【正文】 的前后循環(huán)及雙側(cè)血管檢查更有助于準(zhǔn)確判斷。 尋找導(dǎo)致 TIA 的可能病 因－ 根據(jù)病情需要，選擇下列檢查： （ 1）血管原因的檢查 ： 由于腦血循環(huán)是一 個(gè)開放式的壓力平衡系統(tǒng)，前后循環(huán)及左右頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)之間存在交通支。一過性單眼黑矇不常與腦缺血同時(shí)發(fā)生。 （ 5）伴頭痛癥狀的可能是 TIA，有研究發(fā)現(xiàn)近 20%～ 25%；的 TIA 患者伴頭痛； （ 6）頭顱 CT 無梗死灶形成； （ 7）需要鑒別的疾?。耗X梗死、部分性癲癎 、美尼爾綜合征、暈厥、顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫、低血糖、低血壓等。 【診斷】 TlA 診斷包括三部分 ： 確定 TIA、 系統(tǒng)定位 、 病因。頸內(nèi)動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 臨床表現(xiàn)不同，詳見后文。發(fā)生缺血的原因與同側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊處脫落的微栓子順血流至視網(wǎng)膜小動(dòng)脈有關(guān)。 TlA 反復(fù)發(fā)作而藥物不能控制者易導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)，約 10%TIA患者一年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重卒中，而且 TIA 后的最初幾天和幾星期內(nèi)卒中的可能性最大，有研究發(fā)現(xiàn)急診就診的 TIA 患者中 5%在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)展為卒中，因此， TIA應(yīng)該被看作潛在血管病的一個(gè)警告，應(yīng)作為急診處理。一旦出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，立即采取臥位或蹲下以免發(fā)作，對(duì)于體位性低血壓，避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥及降壓藥。對(duì)于頸動(dòng)脈竇綜合征及吞咽性暈厥應(yīng)盡可能去除原發(fā)病灶，心源性、腦源性和其他疾病引起的暈厥主要是治療原發(fā)疾病。 低血糖 ： 發(fā)生緩慢，恢復(fù)也較緩慢，多有糖尿病、口服降糖藥或應(yīng)用胰島素史，多發(fā)生在饑餓時(shí)。 癔病性暈厥 ： 發(fā)作時(shí)多有精神誘因，多在有其他人在場(chǎng)時(shí)發(fā)作， 發(fā)作時(shí)無意識(shí)喪失，面色潮紅，無血壓、脈搏和瞳孔的變化，發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，可歷時(shí)數(shù)小時(shí)至數(shù)天。 失神發(fā)作 ： 詳見癲癎部分。意識(shí)喪失約數(shù)秒至數(shù)十秒； 多發(fā)生在立位，尤其是站立過久時(shí)； 發(fā)作時(shí)可伴有血壓下降，脈緩細(xì)弱，瞳孔散大，肌張力減低等； 恢復(fù)迅速，經(jīng)數(shù)秒至數(shù)十秒，不留后遺癥。以下主要介紹反射性暈厥。 第二章 暈厥 暈厥（ syncope）是由于突然發(fā)生的一過性廣泛性腦供血不足，引起網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制出現(xiàn)短暫意識(shí)喪失，患者肌張力消失，跌倒，可于短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，意識(shí)喪失時(shí)間若超過 10～ 20 秒，可發(fā)生抽搐。 （ 5）胃復(fù)安－ 10mg 靜脈或肌肉注射。 （ 3）氟滅酸 ： 發(fā)作時(shí)每小時(shí)服 ,總量不超過 。 可選藥物： （ 1）麥角胺制劑 ： 麥角胺咖啡因（每片含麥角胺 1mg,咖啡因 100mg） ,在前驅(qū)期或先兆時(shí)服用 1～ 2 片，半小時(shí)后可再服 1～ 2 片，每日不超過 6 片。 【治療】 一般治療 ： 生活規(guī)律，增強(qiáng)體質(zhì)，避免誘發(fā)因素如含酪胺的食物、直接日曬等。 偏癱型偏頭痛應(yīng)與顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、線粒體腦肌病 5 等鑒別。 Costen 綜合征 ： 顳頜關(guān)節(jié)病變引起，咀嚼時(shí)并發(fā)顳部疼痛。 Su 綜合征 ： 絕對(duì)單側(cè)頭痛，持續(xù)時(shí)間短僅 15～ 120 秒，中至重度疼痛，伴有球結(jié)膜充血、流淚、鼻塞或流鼻涕、眼眶周圍出汗。一般抗偏頭痛藥治療往往無效，發(fā)病早期吸氧、消炎痛或皮質(zhì)類固醇治療可緩解。治療可予抗抑郁藥。 【鑒別診斷】 緊張性頭痛： 由于焦慮或憂郁所致的持久性頭、面、頸、肩部肌肉痙攣和 或血管收縮，所產(chǎn)生的疼痛牽涉或擴(kuò)散至頭部。 （ 2）病史，及 或體檢，和 或神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示為繼發(fā)性頭痛，但被進(jìn)一步檢查所否定。 【診斷】偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)） 一、無先兆的偏頭痛 至少 5 次下述 2～ 4 的發(fā)作 頭痛持續(xù) 4～ 72 小時(shí)（未經(jīng)治療或無效的治療） 頭痛至少具有下列 2 個(gè)特征 (1)一側(cè)性 (2)搏動(dòng)性 (3)中等強(qiáng)度或劇烈（影響日常生活） (4)上樓或其他類似的日?；顒?dòng)使之加重 頭痛中至少有下列的 1 項(xiàng) (1)惡心和或嘔吐 (2)畏光及畏聲 至少有下列之一 （ 1）病史、體檢包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示非繼發(fā)性頭痛 （ 2）病史，及 或體檢，和 或 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 顯示為繼發(fā)性頭痛，但被進(jìn)一步檢查所否定 （ 3）有繼發(fā)性頭痛，但首次偏頭痛發(fā)作與引起繼發(fā)性頭痛的疾病在時(shí)間上無關(guān) 二、有先兆的偏頭痛 至少 2 次下述 2 的發(fā)作。在女性中多見，常在青春期起病，少數(shù)在成人期或兒童期起病。 1 神經(jīng)內(nèi)科診療 指南 技術(shù)操作規(guī)范 目 錄 第一部分 神經(jīng)內(nèi)科診療指南 第一章 偏頭痛 第二章 暈厥 第三章 短暫腦缺血發(fā)作 第四章 腦梗死 第五章 腦出血 第六章 蛛網(wǎng)膜下腔出血 第七章 急性脊髓炎 第八章 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 第九章 帕金森病 第十章 特發(fā)性震顫 第十一章 周期性麻痹 第十二章 重癥肌無力 第十三章 癲癇 第十四章 面神經(jīng)炎 第十五章 顱內(nèi)高壓的病因及治療 第十六章 亞急性聯(lián)合病變 第十七章 單純皰疹病毒腦炎 第十八章 血管性癡呆 第十九 章 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 2 第二十章 呼吸機(jī)麻痹 第二部分 神經(jīng)內(nèi)科 技術(shù)操作規(guī)范 一、 腰椎穿刺術(shù) 二、 腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查 三、 側(cè)腦室持續(xù)引流術(shù) 四、 經(jīng)皮顱骨小鉆孔腦內(nèi)血腫穿刺術(shù) 五、 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 3 神經(jīng)內(nèi)科診療指南 第一章 偏頭痛 偏頭痛（ migraine）是一種反復(fù)發(fā)作的血管性頭痛，呈一側(cè)或雙側(cè)疼痛，常伴惡心或嘔吐，對(duì)光或聲音刺激敏感，少數(shù)典型者發(fā)作前可出現(xiàn)各種視覺、感覺、運(yùn)動(dòng)等先兆。常有家族史。根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)分為多種類型：普通型、典型、基 底動(dòng)脈型、眼肌麻痹型、偏癱型、視網(wǎng)膜、偏頭痛等位癥等。 下列 4 項(xiàng)中至少有 3 項(xiàng) 4 （ 1）有一次或多次完全可逆的先兆，先兆的癥狀表明局灶性大腦皮層和 或腦干功能障礙 （ 2）至少 1 種先兆逐漸出現(xiàn)超過 4 分鐘或多種先兆依次出現(xiàn) （ 3）先兆持續(xù)時(shí)間不超過 60 分鐘（ 1 種以上先兆，時(shí)間可按比例延長(zhǎng)） （ 4）先兆后頭痛與先兆間隔不定，少于 60 分鐘（也可在先兆前或與先兆同時(shí)） 至少有下列之一 （ 1）病史、體檢包括神經(jīng)系 統(tǒng)檢查顯示非繼發(fā)性頭痛。 （ 3）有繼發(fā)性頭痛，但首次偏頭痛發(fā)作與引起繼發(fā)性頭痛的疾病在時(shí)間上無關(guān)。頭痛為脹痛性、壓痛性或束緊感，可有起伏，但經(jīng)常存在。 叢集性頭痛 ： 30～ 50 歲發(fā)病，多見于男性，單側(cè)突發(fā)性頭痛，以規(guī)律的方式每天發(fā)作，持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，間隔數(shù)月至數(shù)年后再出現(xiàn)，為眶部 、顳部及上頜部牽拉或壓迫性疼痛，同時(shí)伴有鼻粘膜充血，球結(jié)膜充血及流淚。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 ： 可有半側(cè)頭痛，如動(dòng)脈瘤鄰近后交通動(dòng)脈，頭痛同時(shí)有同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，臨床鑒別困難時(shí)應(yīng)作腦血管造影。 眼支三叉神經(jīng)痛 ： 為觸電樣短暫疼痛，有扳機(jī)點(diǎn)。 基底動(dòng) 脈型偏頭痛應(yīng)與后顱窩腫瘤、頸枕畸形、椎 基底動(dòng)脈供血不足、血管畸形、代謝疾病、暈厥、屏氣發(fā)作及過度換氣綜合征等鑒別。 眼肌癱瘓型偏頭痛應(yīng)與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、 TolosaHunt 綜合征、糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)病等鑒別。 發(fā)作時(shí)的治療 ： 發(fā)作時(shí)宜靜臥于光線較暗的房間。 （ 2） 5羥色胺受體激動(dòng)劑類藥物 ： 舒馬曲普坦（英明格）：每次皮下注射6mg,可在 1小時(shí)后第二次注射，最大劑量 12mg/d，口服每次 100mg，不超過 300mg/d,佐咪曲普坦（佐米格）：每次 ，不超過 ,治療 12 小時(shí)內(nèi)不能使用其他 5羥色胺受體激動(dòng)劑。 （ 4）解熱鎮(zhèn)痛劑 ： 阿司匹林、撲熱息痛、磷酸可待因、布洛芬、雙氯芬酸等。 預(yù)防發(fā)作 可選藥物： 普萘洛爾 5mg 每日 3 次；苯噻啶 每日 3 次；維拉帕米 40～ 80mg 每日 3 次；丙戊酸鈉 200～ 400mg 每日 3 次；可樂寧 50mg 每日 3 次；苯乙肼 15mg每日 1～ 3 次；酰胺咪嗪 100～ 200mg 每日 3 次；阿司匹林 50～ 100mg 每日 1 次；氟桂利嗪 5～ 10mg 每晚一次?？煞譃榉瓷湫詴?厥（血管減壓性暈厥、 6 體位性低血壓、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥、舌咽神經(jīng)痛的暈厥與吞咽性暈厥、頸動(dòng)脈竇綜合征、仰臥位低血壓綜合征等），心源性暈厥（心律失常、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心絞痛和心肌梗死、先天性心臟病、主動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、左房粘液瘤和阻塞性二尖瓣等），腦源性暈厥（廣泛性腦血管閉塞、短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血、基底動(dòng)脈型偏頭痛、慢性鉛中毒性腦病、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等）和 其他暈厥四類。 【診斷要點(diǎn)】 多見于年輕體弱女性； 發(fā)病前有明顯的精神、軀體和環(huán)境的誘因； 發(fā) 作前可出現(xiàn)短暫的前驅(qū)癥狀，如頭暈、面色蒼白、出汗、惡心、視物模糊、耳鳴、腹痛、全身無力、神志恍惚等； 突然發(fā)作，感覺眼前發(fā)黑，站立不穩(wěn)，出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失而倒地。 【鑒別診斷】 癲癎大發(fā)作 ： 詳見癲癎部分。 椎基底動(dòng)脈供血不足 ： 詳見腦血管病。 猝倒癥 ： 發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚，也無面色、血壓、脈搏和瞳孔的變化，多患有發(fā)作性睡病，因發(fā)作性肌張力喪失而出現(xiàn)猝倒。 【治療】 反射性暈厥多為迷走反射引起心臟的抑制所致，可應(yīng)用阿托品或心臟起搏器 7 進(jìn)行防治，有直立性低血壓的病人，應(yīng)增加液體和鹽攝入擴(kuò)充血容量，但應(yīng)注意充血性心力衰竭的發(fā)生，可用擬交感神經(jīng)藥，也可以使用彈力襪和急救服，對(duì)于頑 固性特發(fā)性體位性低血壓可試用單胺氧化酶抑制劑。 【預(yù)防】 盡可能避免各種誘因，如精神刺激、疲勞、長(zhǎng)時(shí)間站立等。 第三章 短暫性腦缺血發(fā)作 短暫性腦缺血發(fā)作 ( TransientlschemmicAttackTIA )由短暫性腦或視網(wǎng)膜局部供血障礙所致。 因視網(wǎng)膜短暫缺血而出現(xiàn)的一過性單眼黑矇癥狀短暫而不連貫，每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，病人主訴眼前有一層霧、漂浮物、煙霧或視物模糊，偶爾主訴似有簾遮擋單側(cè)視野一部分。而腦實(shí)質(zhì)受損產(chǎn)生的局灶神經(jīng)功能缺損癥狀多在 1 小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，不超過 24 小 時(shí)，且不遺留損害。發(fā)生短暫腦缺血的主要機(jī)制是微栓塞，包括大動(dòng)脈粥樣硬化后動(dòng)脈至動(dòng)脈微栓塞及心臟源性微栓塞，另外可能的發(fā)病機(jī)制與腦血流動(dòng)力學(xué)改變（低灌注）及腦血管痙攣有關(guān)。 確定 TIA （ 1）突然發(fā)作并快速和完全恢復(fù)（如果逐漸發(fā)生，癥狀漸好或漸壞，或癥狀持續(xù)存在都不是 TIA）； 8 （ 2）至少持續(xù) 2～ 20 分鐘（僅僅數(shù)秒鐘的神經(jīng)功能缺失往往不是 TIA, 而超過 1 小時(shí)的 TIA 往往是小卒中）； （ 3）所有受累部位的癥狀常在同一時(shí)間出現(xiàn)（如果癥狀從身體的一部分發(fā)展到另一部分常不是 TIA）； （ 4）癥狀應(yīng)局限在某一局灶神經(jīng)功能的喪失，如大腦半球、腦干或小腦（不自主運(yùn)動(dòng)、痙攣或眼前閃光等不是 TIA；意識(shí)喪失、發(fā)呆、混亂等全腦癥狀也不是 TIA） 。 系統(tǒng)定位 （ 1）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) TIA： 一過性單眼黑矇；肢體麻木、無力或發(fā)沉（常僅單獨(dú)累及手、手和臂同時(shí)受累、或手和臉同時(shí)受累，也可以影響一側(cè)半身）；失語等。 （ 2）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng) ： 雙眼視物模糊；復(fù)視；嘔吐；一側(cè)或雙側(cè)無力、麻木或沉重（交叉性感覺或 和運(yùn)動(dòng)障礙）；共濟(jì)失調(diào)；構(gòu)音障礙；吞咽困難；聽力喪失；猝倒等。一側(cè)或一個(gè)系統(tǒng)的癥狀可以由供應(yīng)該部位本身的血管病變所致，也可以因?qū)?cè)或另一系統(tǒng)血管的嚴(yán)重病變導(dǎo)致該供血?jiǎng)用}血流被盜所致。 a、檢查頸部和鎖骨上窩血管雜音，測(cè)量雙上肢血壓。 c、頸動(dòng)脈彩超檢查 ： 了解頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈 9 和椎動(dòng)脈顱外段是否有狹窄或閉 塞。 e、 頭顱和 或頸部 CT 血管成像 ： 了解顱內(nèi)外血管狹窄、鈣化斑塊及其程度和范圍，但需要注射對(duì)比劑。 （ 2）心臟檢查：心電圖、超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食管超聲：了解心源性疾病，如房顫、心肌梗死、附壁血栓、卵圓孔未閉等。 （ 4）頸椎影像學(xué)檢查（椎基底動(dòng) 脈系統(tǒng) TIA 患者） . a、頸椎正、側(cè)、斜位 x 線檢查，了解骨質(zhì)增生情況，但不能顯示橫突孔； b、頸椎 CT 能提供橫突孔是否有狹窄、變形或閉塞的情況； c、頸椎 MRI能提供頸椎橫突孔、椎動(dòng)脈和頸動(dòng)脈橫截面資料。 （ 6）在 TIA 患者中能找到的可能病因有 a、腦供血?jiǎng)用}粥樣硬化性狹窄或閉塞； b、心臟病變 ： 心瓣膜病、房顫、卵圓孔未閉等； c、其他病變 ： 煙霧病、夾層動(dòng)脈瘤、大動(dòng)脈炎、抗心磷脂抗體綜合征等。 【治療】 控制和去除危險(xiǎn)因素 （ 1）積極治療高血壓、糖尿病、高血脂（詳見卒中高危因素和預(yù)防） （ 2）糾正可能存在的低灌注（補(bǔ)充血容量和防止低血壓）； （ 3）摒棄不良生活習(xí)慣（如過度飲酒、吸煙、工作長(zhǎng)期緊張和缺少運(yùn)動(dòng)）； （ 4）合理治療心臟疾?。ü谛牟　⑿穆墒С：桶昴げ〉龋? （ 5）血管狹窄的治療（詳見腦供血?jiǎng)用}狹窄） 急性期藥物治療 10 （