【正文】 浸潤固有膜 T1 腫瘤侵及固有膜或黏膜下層 T2 腫瘤侵及肌層或漿膜下層 1 T2a 腫瘤侵及肌層 T2b 腫瘤侵及漿膜下層 T3 腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜） 1，未侵及鄰近結(jié)構(gòu) 2， 3 T4 腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu) 2， 3 9 注： 1 腫瘤穿透肌層，進(jìn)入胃結(jié)腸或肝胃韌帶，或進(jìn)入大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜，但未穿透覆蓋這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜，這種情況腫 瘤就為 T2，如果穿透了這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜腫瘤就為 T3。 3 【 診斷 】 診斷主要依賴胃鏡活檢組織學(xué)病理診斷。 1/3患者可捫及結(jié)節(jié)狀腫塊，堅(jiān)實(shí)而移動(dòng)、多位于腹部偏右相當(dāng)于胃竇處，有壓痛。 體征 ： 早期胃癌可無任何體征。 8 二、 胃癌診療 指南 1 【 制定規(guī)范的依據(jù) 】 《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著 2 【 臨床表現(xiàn) 】 主要癥狀：通常沒有特異性?？人浴⒀?、胸悶憋氣或胸痛。 8 【 隨訪 】 治療后 2 年內(nèi)每 3～ 6 個(gè)月隨訪一次， 2～ 5 年內(nèi)每 6 個(gè)月隨訪一次， 5 年后每年隨訪一次。 治 療方案： 一線方案： EP 方案 ： 依托泊 苷 +順鉑 或卡鉑 AP方案 ： 氨柔比星 +順鉑 或卡鉑 IP 方案： 伊立替 康 +順鉑 或卡鉑 二線治療：一線化療后 3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)展，二線化療可選藥物有 拓?fù)涮婵?、伊立替康?異環(huán)磷酰胺、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱等。 完全緩解的局限期小細(xì)胞肺癌，推薦預(yù)防性腦照射。 小細(xì)胞肺癌 治療原則 局限期 分期為 T12N01M0的治療模式為手術(shù)治療加術(shù)后化療，亦可采用術(shù)前輔助化療加手術(shù)治療模式。 二線 方案： 可選多西他賽（鱗癌）與培美曲塞（非鱗 癌）。 治療 方案： 非小細(xì)胞癌術(shù)后輔助化療： 化療 4– 6 個(gè)周期 ， 治療后進(jìn)展的患者可改二線治療。 NCCN 臨床指南對(duì)局部晚期 NSCLC 推薦進(jìn)行同期化放后鞏固化療。 不可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌：目前的治療方案為含鉑方案的化療加放射治療聯(lián)合。 T4N01：可切除者選擇手術(shù)治療加輔助化療 （家屬不同意者例外） ，術(shù)后病理報(bào)告有腫瘤殘留者，應(yīng)給予局部根治劑量放療；或新輔助治療（化療、放療或放化療）加手術(shù)治療。 T3N1M0：治療原則同 T3II 期非小細(xì)胞肺癌。完全性切除 T3Ⅱ 期肺癌，建議行術(shù)后輔助化療。 T3Ⅱ 期肺癌，包括侵犯胸壁、隔肌、壁層心包，侵犯主支氣管近隆突不足2cm 和 Pancoast 瘤。 Ⅱ 期（ T12N1M0、 T3N0M0） N1Ⅱ 期肺癌，首選手術(shù)治療。對(duì)于不愿手術(shù)者，可行單獨(dú)放射治療。 非小細(xì)胞肺癌治療原則。 7 【 治療原則 】 應(yīng)采取綜合治療的原則。 6 局限期系指病變局 限于一側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)，但不能有明顯上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹和胸腔積液。 非小細(xì)胞肺癌的 TNM分期。 M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 N3 轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。 N1 轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和 /或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。 區(qū)域淋巴結(jié) （ N） NX 區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估。 T3 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突 2 cm 以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。 T1 腫瘤最大 徑 ≤3 cm ，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）。 T0 沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。 根據(jù)肺癌的生物學(xué)特點(diǎn)和治療方法的不同：分為小細(xì)胞肺癌，約占肺癌的 15%；非小細(xì)胞肺癌， 約占 85%。 4 【 鑒別 診斷 】 肺結(jié)核、肺炎、肺部良性腫瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤、縱隔腫瘤等病鑒別。 必要時(shí)行全身骨掃描和 PET檢查。 血、尿常規(guī)、內(nèi)科生化和腫瘤標(biāo)記物（ CEA、 NSE、 CYFRA211）檢查。 肺癌的細(xì)胞學(xué)檢查 ：痰細(xì)胞學(xué)檢查、 胸水癌細(xì)胞檢查。 影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查 胸部 X線檢查和 CT 檢查 。 肺癌外侵與轉(zhuǎn)移的癥狀；上腔靜脈綜合癥、聲音嘶啞、 Hor 綜合癥、Pancoast綜合癥。 第六節(jié) 腰椎穿刺術(shù)操作規(guī)范 .................................................... 70 第七節(jié) 胸腔閉式引流術(shù)操作規(guī)范 ................................................ 46 第一部分 臨床診療指南 一、 肺癌診療 指南 1 【 制定規(guī)范的依據(jù) 】 《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著 2 【 診斷依據(jù) 】 高危人群 4 有吸煙史和 /或肺癌高危職業(yè)接觸史（如石棉），年齡在 45 歲以上者。 第一節(jié) 胸腔穿刺術(shù)操作規(guī)范 .................................................... 39 第二節(jié) 人工呼吸術(shù) 操作規(guī)范 .................................................... 60 第三節(jié) ................................... 錯(cuò)誤 !未定義書簽。 第九節(jié) 惡性淋巴瘤診療指南 .................................... 錯(cuò)誤 !未定義書簽。 第一節(jié) 肺癌診療指南 ......................................................... 3 第二節(jié) 胃癌診療指南 .......................................................... 8 第三節(jié) 乳腺癌 診療指南 ....................................................... 12 第四節(jié) 肝癌診療指南 ......................................................... 17 第五節(jié) 胰腺癌診療指南 ....................................................... 30 第六節(jié) 結(jié)直腸癌診療規(guī)范 ..................................................... 23 第七節(jié) 宮頸癌診療指南 ........................................ 錯(cuò)誤 !未定義書簽。請(qǐng)大家在臨床實(shí)踐中認(rèn)真總結(jié)，及時(shí)提出建議和意見，以便再版時(shí)補(bǔ)充修改。 2022 年版《臨床診療指南》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范》內(nèi)容豐富翔實(shí)，具有科學(xué)性、權(quán)威性、先進(jìn)性、指導(dǎo)性的鮮明特點(diǎn)，供我院醫(yī)療專業(yè)人員在臨床醫(yī)療工作中參照使用。 1 臨床診療指南及技術(shù)操作規(guī)范 放療腫瘤內(nèi) 科分冊(cè) 前言 為規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，使醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中，有法可依，有據(jù)可查，我院組織各專業(yè)帶頭人、專家、技術(shù)骨干，于 2022 年編寫了《臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范》。 當(dāng)前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，新理論、新技術(shù)、新設(shè)備不斷涌現(xiàn)，為適應(yīng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，我院今年在《診療指南與技術(shù)操作規(guī)范》（ 2022 年版）的基礎(chǔ)上，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南》（人民衛(wèi)生出版社）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床技術(shù)操作規(guī)范》（人民軍醫(yī)出版社），結(jié)合我院 的實(shí)際，重新編寫完成《臨床診療指南》 2 和《臨床技術(shù)操作規(guī)范》。 由于水平所限和編寫時(shí)間緊迫， 2022 年版《臨床診療指南》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范》難免存在疏漏和問題。 醫(yī)務(wù) 部 2022 年 6 月 目錄 第一部分 臨床診療指南 ........................................ 錯(cuò)誤 !未定義書簽。 第八節(jié) 食管癌診療指南 ........................................ 錯(cuò)誤 !未定義書簽。 3 第十節(jié) 三階梯鎮(zhèn)痛診療指南 ................................................... 35 第二部分 臨床技術(shù)操作規(guī)范 .................................... 錯(cuò)誤 !未定義書簽。 第四節(jié) 骨髓穿刺術(shù)操作規(guī)范 .................................................... 42 第五節(jié) ................................... 錯(cuò)誤 !未定義書簽。 臨床表現(xiàn) 腫瘤所引起的局部和全身癥狀：咳嗽、血痰、胸悶憋氣或胸痛、發(fā)熱氣促。 肺癌的伴隨癥狀：繼發(fā)的增殖性骨關(guān)節(jié)病、類癌綜合癥、男性乳房發(fā)育、其他的肺癌伴隨綜合征。 纖支鏡氣管鏡檢查或 CT 引導(dǎo)下穿刺獲得病理學(xué)診斷 。 肝膽、胰腺、腎上腺超聲。 必要時(shí)行腦 CT 或 MRI檢查。 3 【 診斷 標(biāo)準(zhǔn) 】 病理學(xué)檢查對(duì)肺癌的確診和分型具有決定性意義， 經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查可確診為肺癌。 5 【 分型 】 根據(jù)腫瘤的發(fā) 生部位，肺癌大體分型可為：中心型、周圍型； 根據(jù)組織學(xué)分型：腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、 大細(xì)胞癌 、 腺鱗癌、 其他少見類型的肺癌還有肉瘤樣癌、類癌、癌肉瘤、 唾液腺腫瘤等。 6 【 臨床分期 】 原發(fā)腫瘤 （ T） TX 原發(fā)腫瘤不能評(píng)估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可見的腫瘤。 Tis 原位癌。 5 T2 腫瘤大小或范圍符合以下任何一項(xiàng)：腫瘤最大徑＞ 3 cm；累及主支氣管，但距隆突 ≥2 cm ；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 T4 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一 者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突；同一肺葉內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)病灶或惡性胸水。 N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N2 轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和 /或隆突下淋巴結(jié)。 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 （ M） MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)估。 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 分期 TNM 0期 原位癌 I期 IA T1N0M0 IB T2N0M0 II期 IIA T1N1M0 IIB T2N1M0 T3N0M0 III期 IIIA T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 IIIB T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 T1N3M0 T2N3M0 T3N3M0 T4N3M0 IV期 任何 T、任何 N、 M1 小細(xì)胞肺癌目前多采用局限期和廣泛期分類法。廣泛期系指超過上述范圍。 根據(jù)病人年齡、 KPS 評(píng)分、肝腎功能、血細(xì)胞情況、病理類型、 TNM分期、以往是否接受過放化療情況對(duì)病人綜合評(píng)估，制定相應(yīng)治療方案。 Ⅰ 期（ T12N0M0） 首選手術(shù)治療。完全性切除的 Ⅰ A 期肺癌，術(shù)后不行輔助放療或化療，對(duì)于 Ⅰ B 期肺癌， 有高危因素， 建議行術(shù)后輔助化療。完全性切除 N1Ⅱ 期肺癌，建議行術(shù)后輔助化療。除 Pancoast 瘤為術(shù)前同步放化療加手術(shù)外，均為首選手術(shù)治療。 Ⅲ 期 分為 Ⅲ A 期和 Ⅲ B 期，包括已有同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（ N2）或侵犯縱隔重要結(jié)構(gòu)（ T4）或有對(duì)側(cè)縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（ N3）的肺癌。 可切除的 N2 局部晚期非小細(xì)胞肺癌：目前的治療為新輔助化療加手術(shù)治療或手術(shù)治療加輔助化療。不可切除者的治療為含鉑方案的化療加放射治療。 如果病人小于 60 歲， PS 評(píng)分 02 分，可選放化同步或者化放序貫；目前本科多采用后者。 Ⅳ 期 ： 以化療為主要手段，治療目的為延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量。 一線方案： GP 方案：吉西他濱 +順鉑（卡鉑）； 7 DP 方案：多西他賽 +順鉑或卡鉑； NP 方案：長(zhǎng)春瑞濱 +順鉑； TP 方案：紫杉醇 +順鉑； PP 方案：培美曲塞 +順鉑或卡鉑。 靶向治療：有條件的非小細(xì)胞肺癌可選用吉非替尼或厄洛替尼作為二、三線治療。不適于手術(shù)的 或者家屬不同意手術(shù) 局限期小細(xì)胞肺癌，考慮化療和放療聯(lián)合的治療模式。 廣泛期 以全身化療為主，不推薦預(yù)防性腦照射。 如果半年以上復(fù)發(fā)的仍然可以采用原方案；半年以內(nèi)復(fù)發(fā)的原則上應(yīng)該換藥。 附：診療規(guī)范流程圖 有吸煙史和 /或肺癌高危職業(yè)接觸史（如石棉），年