【正文】 以外的皮膚嚴格隔開，又要求在變更肢體體位時不影響無菌操作。 2．綁止血帶 四肢手術時大都需使用止血帶，以保證手術時不出血，手術視野清晰，可縮短手術時間。 1．安放病人和手術體位 骨科手術常需在術中調整體位，將骨折復位或矯正畸形時，常需做手力牽引與對抗牽引，或術中需臨時將切口延長。手術部位的準備 (一)準備次序 病人手術部位的皮膚已在病室中準備。按上述要求準備后，手術醫(yī)師和洗手護士的背部仍屬有菌部分，在做一些轉動幅度較大的手術時，如人工關節(jié)置換術，在無意中有可能背部碰觸無菌區(qū)。 戴濕手套目前國內已基本棄用，故在此不再贅述。分別用左、右手翻回對側手套的反折部，套在袖口上。隨后用已戴手套的左手伸入右手手套向外翻折內部，提取后用同樣方法將手套戴入右手。 1．戴干手套法 先用少量滑石粉涂擦兩手，用右手提取左手手套向外翻折部分，左手5個手指分別對準手套的指套伸進去，右手同時頂住折套處，將手套向前臂方向頂拉，戴好左手手套。 如果戴干手套，要先穿手術衣。在鋪巾完畢后，還應該換1副手套。穿有彈性松緊袖口的手術衣，便于戴干手套；穿后腕部要感覺松緊合適，且不易松脫或滑出。刷洗和浸泡過乙醇的手，在未戴手套前不可觸碰無菌器械。但有些人的皮膚對苯扎溴銨有變態(tài)反應，故仍需準備酒精浸泡。將兩手與兩臂浸泡于75%乙醇中5min，并隨時用浸泡在乙醇盆內的紗布墊擦洗手和臂。每刷洗3min，即使手指向上用溫水沖洗，可刷洗7～10min。刷洗時應特別注意甲溝、手指和指蹼部位。 (一)刷手 刷手前要修剪指甲，甲溝要沖洗干凈。預防手術后感染的措施歸納為5D：①外科工作人員(包括麻醉師)的訓練(discipline)；②改善病人的抗感染能力(defense mechanism)；③應用消毒劑和抗菌藥(drugs)；④手術室的合理設計(design)；⑤必要的著裝、器械、用品(devices)。 無菌術的目的就是防止上列各種途徑的致病菌沾染于人體。 5．器械、用品、藥物 一般在使用時不應有細菌存在。新鮮空氣在室內流通，能降低微粒的密度。空氣微粒上的各種細菌存活時間不一，有的可長達24h以上。 4．空氣中的微粒 空氣中的飛沫、塵埃等可能攜帶細菌。有腔器官(如氣管和胃腸道)內存在細菌，特別是大腸內有大量細菌，如每克糞便含有類桿菌107和大腸埃希菌105之多。因為這類致病菌一般具有較強的毒性和對多種抗生素的耐藥性。實際上，感染傷口如果處理得不妥當，可成為醫(yī)院內感染(包括交叉感染)的主要來源之一。如果不戴口罩，鼻咽腔內細菌排出也可能直接感染傷口。 呼氣、說話、咳嗽或噴嚏，可使鼻腔內的細菌排出到空氣中和面前的物體、人體上。如用比較仔細的方法檢查，健康成年人的鼻咽腔內金黃色葡萄球菌陽性率在醫(yī)院外活動者占15％～20％，在醫(yī)院內活動者增至40％以上。皮膚的細菌可以通過切開、穿刺以及其他任何破壞皮膚屏障的損傷，進入組織。③有感染傷口者的皮膚存在大量致病菌。①隱蔽部位，如臍、會陰等處的皮膚、指(趾)甲下、濃厚的毛發(fā)，如不注意清潔，易存在大量細菌。健康人皮膚深處的細菌大多屬于非致病菌，如表皮葡萄球菌等，但在一定條件下也可致病。健康人的皮膚表面也可攜帶致病菌，在夏季以革蘭陽性菌較常見，在冬季則以革蘭陰性菌較常見。 1．皮膚 皮膚一般帶有細菌。如果無菌術方面有工作疏忽，則可能出現更嚴重的感染，甚至術者也發(fā)生感染。臨床工作中無菌術的三個組成部分是一個統(tǒng)一的整體，要綜合應用，防治感染。無菌術中的操作規(guī)則和管理制度則是使已經滅菌和消毒的物品、已作好無菌準備的手術人員和手術區(qū)不再被污染的保證。從臨床角度來看，既要掌握滅菌和消毒在概念上的區(qū)別，更需關注其目的和效果。有些化學物品如甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷等可殺滅一切微生物，也可在滅菌法中應用。從理論上，所謂滅菌，是指殺死一切活的微生物。在手術和處理創(chuàng)口的過程中，嚴格遵循無菌原則，可避免或減少創(chuàng)口感染。引起創(chuàng)口或手術區(qū)域感染的主要途徑有空氣感染和解除感染，以后者較多見。由于上述原因，骨科手術對無菌技術的要求更高。普通外科的感染創(chuàng)口愈合后，再次手術要等待3個月，而骨科傳統(tǒng)的常規(guī)是等待1年。但是如需再次手術，等待的時間仍較長。若去除將導致肢體畸形，后將完全腐爛，甚至喪失功能。一旦發(fā)生感染，他們就成為人體組織不能相容的異物。骨科手術常需植入各種與人體組織相容性好的異物，如人工關節(jié)、骨水泥、人造骨、各種內固定物等。(3)排尿障礙：見于橫貫性脊髓損傷，應檢查有無尿儲留或尿失禁，是否已形成自主性膀胱或反射性膀胱。(2)皮膚劃痕試驗：鈍針快劃皮膚，幾秒后出現白色條紋，持續(xù)1~5min，見于交感神經興奮性高者。(3)病理反射：一般在中樞神經受損時才出現，如Hoffman征、Babinski征、髕陣攣、踝陣攣等。(2)淺反射：刺激皮膚的體表感受器而引起的肌肉收縮反應。(1)深反射：刺激肌腱、關節(jié)內的本位感受器而引起的肌肉收縮反應。上運動元神經損傷時肌張力增強，被動運動受阻；下運動神經元損傷時肌張力減弱，肌肉松弛無力。 觀察肌肉外形、周徑、肌力及肌張力。橫貫性脊髓損傷，在損害平面及其以下有感覺障礙，損害水平以上有一感覺過敏帶。臨床技術操作規(guī)范與診療指南骨科學分冊 脊柱外科篇葉正云荊門市第一人民醫(yī)院脊柱外科編著目錄臨床技術操作規(guī)范1. 神經系統(tǒng)體格檢查2. 骨科無菌術概述傷口感染的來源手術醫(yī)師和護士的準備手術部位的準備胸椎椎弓根螺釘技術腰椎椎弓根螺釘技術骶椎椎弓根螺釘技術椎弓根螺釘置入手術操作步驟Hibbs脊柱融合術改良Hibbs融合術脊柱外科診療指南神經系統(tǒng)檢查 一般只測定痛覺及觸覺，必要時還可測定溫覺、位置覺、振動覺、兩點辨別覺及本體感覺。末梢神經損傷時，相應的神經分布區(qū)域就會有感覺障礙。半側脊髓損傷可在受傷節(jié)段以下對側出現痛覺、溫覺障礙以及同側的運動障礙。正常肌肉在靜止時保持一定程度的張力。 應在肌肉放松的體位進行，兩側對比，常用的檢查如下。肱二頭肌反射(C5~C7)；肱三頭肌反射(C6~C8)；膝腱反射(L2~L4)；跟腱反射(L4~S2).。腹壁反射：上腹(T7~T9)，中腹(T9~T11)，下腹(T11~L1)；提睪反射(L1~L2)；肛門反射(S4~S5)。(1)皮膚、毛發(fā)、指(趾)甲營養(yǎng)狀態(tài)：自主神經受損區(qū)的皮膚失去正常的光澤，粗糙，毛發(fā)脫落；指(趾)甲失去光澤，易裂，變形。鈍針深壓慢劃，幾秒后出現紅色條紋，持續(xù)8~30min，一般屬于正?，F象。骨科無菌技術概述無菌技術對任何手術都非常重要，對骨科手術尤其重要。這些異物在無菌條件下與人體組織是可以相安無事的。如不取出，感染難以治愈。經較長時間治療后，炎癥靜止，創(chuàng)口也已閉合。因為局部骨組織內還遺留有細菌，機體要完全消滅它，尚需要較長的時間。因為創(chuàng)口雖已愈合，但再次手術可使還未徹底消滅的細菌擴散，以致感染復燃，手術將再次失敗。微生物普遍存在于人體和周圍環(huán)境中，空氣、塵埃、水、泥土、各種物體表面、皮膚及毛囊、汗腺、皮脂腺、胃腸道、鼻咽部、生殖道等處都有細菌。在手術、穿刺、插管、注射及換藥等診療操作過程中，必須采取一系列嚴格措施，防止細菌由空氣、皮膚和使用的器械進入人體，或發(fā)生交叉感染。無菌術是針對感染來源所采取的預防措施，它包括滅菌法、抗菌法、一定的操作規(guī)則和管理制度。一般指預先用物理方法(如高溫、紫外線和電離輻射等)，徹底消滅與手術區(qū)域或傷口接觸的物品上所附帶的所有微生物(包括芽孢等)?？咕?消毒)則是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物(如芽孢等)，常指應用化學的方法消滅微生物，如手術器械、手術室空氣、手術人員的手臂和病人手術區(qū)皮膚的消毒。滅菌和消毒都必須能殺滅所有病原微生物和其他有害微生物，達到無菌術的要求。醫(yī)務人員在所有醫(yī)療實踐中都必須有嚴格的無菌觀念。傷口感染的來源 手術后感染的致病菌大多是金黃色葡萄球菌或腸道菌屬(如大腸埃希菌、類桿菌等)。感染傷口的致病菌來源如下。其表面的菌種和數量，可隨生活習慣、工作條件或健康狀況，而有較大的變異(稱為暫存的細菌)。皮膚的毛孔和皮脂腺管內也存在細菌，用一般的清潔方法不易清除它們，其菌種和數量相對變動較少(稱為常存的細菌)。 應重視下列有關皮膚的細菌分布情況。②病人住入外科病室時間愈久，皮膚帶菌愈有增多趨勢。④醫(yī)護人員接觸病人和感染的敷料用品以后，皮膚上可存在各種致病菌，但可通過洗滌、消毒使皮膚變清潔。 2．鼻咽腔 鼻咽腔內也存在細菌。嬰幼兒鼻咽腔內金黃色葡萄球菌陽性率達60％以上，5～6歲以后陽性率逐漸降低。因此，人員聚集的空間內細菌密度增高。 3．感染病灶和有腔器官 感染病灶開放者，除了向病人本身的皮膚散布致病菌，還可通過任何接觸傷口的敷料、物品，向周圍人員和環(huán)境散布細菌。一旦感染病灶的致病菌在病室或醫(yī)院擴散，后果極為嚴重。 體內感染病灶在切開或穿刺的過程中，可使正常組織受到污染。手術時如切到這類藏有細菌的器官，且污染較多，就有可能成為手術后感染的原因。它們來自人們的上呼吸道、病人的被服、清掃工具、病室地面等處，常在鋪床、掃地和人員走動時飛揚散布。細菌存活時間又與空氣濕度、陽光(紫外線)照射相關。帶菌的微?？赡苤苯勇淙雮?，或先落到器械物品上而后污染傷口。誤用未消毒的器械或敷料施行手術、將未消毒的導管插入血管或靜脈輸入沾染的液體等，都會造成嚴重的感染，如菌血癥、病毒性肝炎、艾滋病(AIDS)。由于傷口沾染后可能發(fā)展成感染，其與傷口局部處理和全身抗感染能力密切相關，預防傷口感染應從多方面著手。手術醫(yī)師和護士的準備 參加手術的醫(yī)師、護士、手術室內工作人員和參觀人員，都必須先在更衣室內換穿手術室內專用的上衣、褲子和鞋襪，然后戴好手術室專用的帽子和口罩。刷手一般有兩個步驟：①先用肥皂水刷洗和溫水沖洗干凈；②然后于滅菌液中浸泡5min。從手指尖刷洗到肘關節(jié)以上約10cm處。然后用干的無菌巾以手、前臂和肘關節(jié)上部位的順序擦干。也可用1：1000苯扎溴銨刷洗3min，其滅菌作用與75％乙醇相同。 (二)穿手術衣和戴手套 在穿手術衣和戴干手套之前必須用干的無菌巾從手指到肘關節(jié)將手和前臂完全擦干，否則可濕透手術衣而容易造成污染。 手術衣有彈性松緊袖口和無彈性寬袖口菌種，手套有高壓滅菌(干的)或煮沸滅菌(濕的)兩種。如果戴煮沸滅菌的濕手套，要先戴干手套，因步驟煩瑣，且要達到無菌要求并不容易，故多主張穿有彈性松緊袖口的手術衣和戴于手套。在應用金屬器械較煩瑣的手術，例如內固定手術、人工關節(jié)手術等，要求戴2副手套，甚至再戴1副無菌白布手套，用以防止無意中橡皮手套已被戳破而沒有察覺的情況發(fā)生。若戴濕手套，則先戴手套后穿衣。注意勿碰觸手套外面。注意戴手套時勿使已戴手套的左手碰觸右手和腕部皮膚。由參加手術的洗過手后戴手套的護士用生理鹽水將手套表面的滑石粉沖洗干凈。2．穿手術衣法 目前國內用得最多的是背部雙開門式并帶一后襟的手術衣，穿上這種手術衣后，由巡回護士在背后正中系住兩側的布帶。為此，需由洗手護士幫助將后襟繞前系住。在手術室中，手術部位的準備工作還包括以下方面。所以在術前要有所估計，盡量一次安放好，既使病人舒適，又便于進行手術，同時也避免了污染。 3．手術部位的皮膚滅菌 骨科手術的無菌要求嚴格，而且在手術中常需變更體位和施行手法牽引，所以骨科手術的皮膚滅菌范圍較其他外科?？剖中g更廣。 以上各步驟對手術的成敗極為重要，一般應由第一助手或術者親自進行，其次序為：對用全身或區(qū)域麻醉的手術，應先麻醉，然后安放體位，綁上止血帶，皮膚滅菌和鋪巾(單)；如為局部麻醉，則先行皮膚滅菌，然后鋪巾(單)，再行麻醉。根據病變部位和手術操作的需要，不僅應使病人的體位盡可能舒適和便于進行手術操作，而且要求允許在手術過程中被動活動手術側肢體，而不干擾無菌術。如保持呼吸道通暢，避免胸、腹部受壓迫；對恥骨聯合、髂前上棘、骶骨、股骨大轉子、腓骨小頭等骨突出部位均應注意保護，以免發(fā)生壓瘡，尤以對有神經障礙者更應注意(如對腓骨小頭保護不夠，不僅可壓壞皮膚，還可造成腓總神經損傷)；當病人麻醉后、肌肉已松弛，更應注意防止牽拉和壓迫神經(如手術時上肢固定的位置不正確，將肘內側放在手術臺邊緣，可壓迫尺神經，造成尺神經麻痹)。 1．以用氣囊止血帶為好，不宜使用橡皮管或橡皮條。 3．綁扎部位在上臂上段或大腿上段。 5．止血帶的充氣橡皮管和壓力表置于肩部或髖部。 7．阻斷血流的壓力，上肢為250～300mmHg，下肢為350～400mmHg，不宜過高，以免壓傷軟組織。