【正文】 鑒別診斷需要注意以下問(wèn)題：急性頸椎間盤(pán)突出癥、發(fā)育性頸椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥，應(yīng)與頸椎病區(qū)分而列為獨(dú)立的臨床疾病。(5)食管壓迫型：頸椎椎體前鳥(niǎo)嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困難(經(jīng)食管鋇劑檢查證實(shí))等。(3)椎動(dòng)脈型：曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸型眩暈；旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性；X線片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生；多伴有交感癥狀；除外眼源性、耳源性眩暈；除外頸動(dòng)脈口段(進(jìn)入頸、橫突孔以前的椎動(dòng)脈段)受壓所引起的基底動(dòng)脈供血不足；手術(shù)前需行椎動(dòng)脈造影或數(shù)字減影椎動(dòng)脈造影(DSA)。 除上述原則外，各型頸椎病的診斷依據(jù)分別為：(1)神經(jīng)根型：具有典型的根性癥狀(麻木、疼痛)，且范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致；影像學(xué)所見(jiàn)與臨床表現(xiàn)相符合；痛點(diǎn)封閉無(wú)顯效(診斷明確者可不做此試驗(yàn))；除外頸椎外病變(胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛為主的疾患。【分類】 根據(jù)不同組織結(jié)構(gòu)受累而出現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn)，將頸椎病分為神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型、交感型、食道壓迫型及混合型。術(shù)后可佩戴支具保護(hù)。手術(shù)中應(yīng)注意：徹底的椎管減壓；穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定；良好的植骨脊柱融合。手術(shù)治療的時(shí)間選擇：1. 脊柱骨折合并不全性脊髓損傷者，如果患者一般情況可以耐受手術(shù)，應(yīng)盡早在傷后6~8小時(shí)內(nèi)手術(shù)，超過(guò)8小時(shí)也可考慮手術(shù)治療，以便早期解除脊髓受壓。 對(duì)合并脊髓損傷的患者，進(jìn)行初步查體后即應(yīng)該開(kāi)始藥物治療，以減輕脊髓水腫，減少神經(jīng)破壞?！局委煛?治療原則是：早期治療；復(fù)位、減壓、固定，避免二次損傷；積極治療脊髓損傷、預(yù)防及治療并發(fā)癥；注意功能恢復(fù)。3. X線檢查無(wú)法明確診斷時(shí)，可進(jìn)行CT、MRI等檢查?！驹\斷】1. 體格檢查，同時(shí)特別注意神經(jīng)系統(tǒng)的全面檢查，記錄截癱平面及其變化。2. 合并脊髓損傷時(shí)可有損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射及括約肌和自主 神經(jīng)功能受到損害。(3) CT可有助于診斷。4. 骨折脫位(1) 指壓縮、牽張、旋轉(zhuǎn)、剪切等暴力復(fù)合作用導(dǎo)致的三柱骨折。椎體后間隙增寬。3. 安全帶骨折(1) 后柱及中柱受到牽張暴力而前柱作為暴力的支撐軸相對(duì)完整。側(cè)位片：椎體后壁骨折，椎體后緣高度降低，一側(cè)或雙側(cè)終板骨折，骨片進(jìn)入椎管。椎體后緣骨片容易向后方突入椎管壓迫脊髓。(3) CT顯示骨性椎管結(jié)構(gòu)正常。(2) X線：椎體前方楔形變，后緣皮質(zhì)骨完整，椎體后緣高度正常，相鄰椎體無(wú)脫位。穩(wěn)定的骨折可保守治療，不穩(wěn)定及有脊髓損傷的患者需要手術(shù)治療。最常見(jiàn)的是屈曲型損傷，其中以胸腰段交界處的楔形壓縮骨折多見(jiàn)。前者用于脊髓和神經(jīng)根前方受壓，行前方減壓和植骨后。內(nèi)固定的指針是：各種不穩(wěn)定的頸椎外傷。 手術(shù)治療的目的是通過(guò)脊髓和神經(jīng)根減壓、骨折和脫位的復(fù)位以及早期的固定，使頸椎的正常生理序列和穩(wěn)定性得到恢復(fù)。常用方法包括：臥床休息、枕頜帶臥位牽引復(fù)位、顱骨牽引、Halo頭胸固定架牽引等。待病情穩(wěn)定后再處理脊柱骨折?！局委煛? 首先對(duì)患者的生命體征進(jìn)行評(píng)估，積極搶救患者生命。X線正側(cè)位片不僅可以顯示骨折，并能判斷骨折的類型和移位情況，必要時(shí)應(yīng)行脊髓造影、CT或MRI，以明確骨折、椎間盤(pán)突出及脊髓損傷。下頸髓(C8~T1)：累及軀干部位感覺(jué)平面；下肢痙攣性癱瘓；上肢可見(jiàn)爪形手。可伴有心血管癥狀。肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙：上頸髓(C1~C4)：累及呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸麻痹，同時(shí)因膈肌癱瘓?jiān)斐珊粑щy。2)椎體前緣撕脫骨折3)單純椎板骨折4)單純棘突骨折5)無(wú)移位的側(cè)塊骨折6)單純橫突骨折(2)不穩(wěn)定性頸椎損傷1)頸椎屈曲壓縮型骨折2)淚滴樣骨折3)頸椎前脫位4)頸椎爆裂骨折5)頸椎后脫位【臨床表現(xiàn)】 頸椎損傷后，頭頸枕部疼痛，活動(dòng)受限，損傷部位有壓痛。頸椎骨折【概述】 有頭部外傷痕跡者，應(yīng)注意是否有頸椎損傷的可能。手術(shù)完畢后，應(yīng)傷口閉時(shí)引流24~48h。斜行咬除棘突，作成植骨床。用咬骨鉗咬除一薄層骨皮質(zhì)，顯露骨松質(zhì)?？p合棘上韌帶、皮下組織及皮膚。取自體髂骨骨條植于椎板間、棘突間和關(guān)節(jié)突間。找出上、下關(guān)節(jié)突之關(guān)節(jié)間隙，用骨鑿鑿除下關(guān)節(jié)突，刮去關(guān)節(jié)軟骨再?gòu)乃∠碌募还撬少|(zhì)片中，取一塊填于關(guān)節(jié)突間隙。此后用解剖刀將小關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊切除。向兩側(cè)剝離顯露外側(cè)的小關(guān)節(jié)突及椎板和黃韌帶的凹陷部，用刮匙刮除位于凹陷內(nèi)的脂肪墊，徹底清除棘突上的韌帶組織。用紗布?jí)浩戎寡募患獠壳虚_(kāi)棘上韌帶。其長(zhǎng)度依手術(shù)需要而定。具體操作步驟如下。手術(shù)病人應(yīng)氣管插管，全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。經(jīng)過(guò)80多年的演變，Hibbs法植骨法已經(jīng)被作了許多改良，并在植骨融合的同時(shí)聯(lián)用各種不同內(nèi)固定方法用于治療各種脊柱疾患。Hibbs法更符合臨床實(shí)際需要，而Albee法則較少應(yīng)用。使用螺釘起子將合適的螺釘旋入已經(jīng)準(zhǔn)備好的螺釘釘?shù)馈? （4）定位：在完成的鉆孔內(nèi)放入金屬定位針，在X線機(jī)下定位，根據(jù)X線圖像做相應(yīng)的調(diào)整，直至滿意為止。 （3）探查釘?shù)溃衡g頭探針通過(guò)椎弓根釘進(jìn)入椎體，探針在探查釘?shù)乐車(chē)潜跁r(shí)應(yīng)有明顯的骨松質(zhì)感，骨壁應(yīng)保持完整。在鉆入進(jìn)程中，醫(yī)師應(yīng)有明顯的穿過(guò)骨松質(zhì)的手感。2. 預(yù)備螺釘釘?shù)? （1）去除骨皮質(zhì)：使用磨鉆、咬骨鉗或直接用開(kāi)路椎穿透進(jìn)釘點(diǎn)處皮質(zhì)。手術(shù)操作步驟如下。椎弓根螺釘長(zhǎng)度多變，大部分由30mm開(kāi)始，以5mm遞增。（4） 骶椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇~。瞄向骶骨岬，進(jìn)入軟骨下骨。俯臥位時(shí)向頭側(cè)偏斜25176。一般情況下，置入角度為內(nèi)傾25176。內(nèi)偏時(shí)，深度為30~40mm即可。應(yīng)根據(jù)CT片所測(cè)數(shù)據(jù)決定進(jìn)釘深度，此深度是自5點(diǎn)和7點(diǎn)至前側(cè)骶骨骨皮質(zhì)的長(zhǎng)度，當(dāng)進(jìn)釘有0176。文獻(xiàn)中骶骨螺釘進(jìn)釘點(diǎn)及角度不同，所推薦的深度亦不相同，螺釘長(zhǎng)度不宜超過(guò)40mm。同樣釘端在矢狀面上過(guò)于向尾側(cè)傾斜，則出現(xiàn)骶骨釘尾與上位L5螺釘釘尾相距太遠(yuǎn)甚至接觸，同樣導(dǎo)致安放鋼板困難，但如果在矢狀面上螺釘向頭側(cè)傾斜，除螺釘有可能進(jìn)入L5S1椎間盤(pán)外，還不符合生物力學(xué)要求，因?yàn)檫@樣的置釘位置使骶骨釘處于一種剪切應(yīng)力狀態(tài)。這種進(jìn)釘方法，骶骨螺釘既可以與上位螺釘方向保持一致，又可以使釘尾在適當(dāng)位置，橫斷面及X線片可以看出，此種進(jìn)釘不進(jìn)入骶管，還可以避開(kāi)髂后上棘的阻擋，也符合生物力學(xué)要求。~10176?；蛳騼?nèi)側(cè)偏斜10176。釘端指向骶髂關(guān)節(jié)；Stefee提出在橫斷面和矢狀面的角度均為0176。；Louis則提出向外側(cè)呈35176。（3） 骶椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘角度與深度由于進(jìn)釘點(diǎn)的選擇不同，造成進(jìn)釘?shù)慕嵌?、深度也不相同。?guó)內(nèi)有學(xué)者提出S1的進(jìn)釘點(diǎn)在冠狀位為S1上關(guān)節(jié)突下緣水平線與上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的交點(diǎn)，而斜位和矢狀位進(jìn)釘點(diǎn)為關(guān)節(jié)面下緣水平線與關(guān)節(jié)外側(cè)緣外1~3mm的垂線交點(diǎn)。目前，文獻(xiàn)中有諸多后路確定骶骨螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的方法。（二）骶椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的定位對(duì)于S1由于解剖上的變異，螺釘可以從不同的點(diǎn)、不同的方向進(jìn)入，主要取決于器械和骨骼的質(zhì)量。骶骨前方的神經(jīng)血管和臟器解剖的特點(diǎn)決定S1螺釘放置時(shí)最大的危險(xiǎn)可能是損傷腰骶神經(jīng)干、髂內(nèi)靜脈和骶髂關(guān)節(jié)，S1螺釘放置的區(qū)域以前內(nèi)側(cè)最為安全。S1椎弓根高度的平均值：左側(cè)為（177。骶椎椎弓根螺釘技術(shù)(1) 骶椎椎弓根的相關(guān)數(shù)據(jù)骶骨椎弓根和骶骨翼處的骨量相對(duì)較少，因?yàn)轺竟菫槠瑺罟牵竟亲倒葆斂梢詮臉?biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)側(cè)放心擰入骶骨體或骨岬部，或者從前外方進(jìn)入骶骨翼。（4） 腰椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇。夾角。的內(nèi)傾夾角。的內(nèi)傾夾角；在L4~L5，椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈10176。通常情況下，在L1~L3，椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈5176。當(dāng)很土變異、畸形、骨折或缺如時(shí)會(huì)造成定位標(biāo)志喪失。進(jìn)釘深度為40~50mm。~5176。~15176?！癆O”推薦在腰椎聯(lián)合部，螺釘應(yīng)向中線傾斜5176。的夾角，向內(nèi)傾斜經(jīng)椎弓根進(jìn)釘至椎體前皮質(zhì)下。Roycamille建議螺釘與椎體上下終板平行擰入椎弓根，螺釘不向內(nèi)側(cè)成角，與矢狀面平行，即“直線朝前”法（straightahead），螺釘進(jìn)入50%~60%的椎體前后徑的深度。無(wú)論采用何種定位方法，術(shù)中均用“C”形臂X線機(jī)檢查椎弓根螺釘位置是否正確。9. 人字嵴頂點(diǎn)法，以上關(guān)節(jié)突基底、橫突及椎板外側(cè)緣的交匯點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，此交匯點(diǎn)類似于“人”字頂部，故稱之為“人字嵴”。7. 鄭祖根等提出腰椎定位點(diǎn)為橫突中軸線與上下關(guān)節(jié)面縱向連線的交點(diǎn)。5. Weinstein建議定位點(diǎn)應(yīng)避免損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以免影響非固定階段的運(yùn)動(dòng)，他推薦的進(jìn)釘點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突的外下角，并稱其為“上關(guān)節(jié)突的項(xiàng)部”。3. Krag對(duì)Magerl方法進(jìn)行了改進(jìn)，進(jìn)釘點(diǎn)較Magerl方法更靠外，其水平線為橫突上2/3與下1/3的交界線。1. Roycamille提出以下述2條線的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)：垂直線為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的延長(zhǎng)線，水平線為橫突中軸線。因此從后路正確地找到椎弓根標(biāo)志，進(jìn)而確定螺釘?shù)娜朦c(diǎn)及進(jìn)針?lè)较驑O為重要。位于L5椎體水平。~10176。椎弓根的內(nèi)傾角由L1至L5遞增。~15176。自脊柱后方經(jīng)椎弓根到椎體前緣的距離一般為43~45mm，因此，沿椎體矢狀軸鉆入螺釘?shù)拈L(zhǎng)度在腰椎45mm是適宜的。腰椎椎弓根螺釘技術(shù)（1） 腰椎椎弓根螺釘?shù)慕馄蕦W(xué)參數(shù)及相關(guān)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確測(cè)定椎弓根的寬度可決定螺釘?shù)闹睆?，使之不但具有最大的抗疲勞能力，而且可完全包容于椎弓根的骨性界限?nèi)，建議用最大直徑的椎弓根螺釘固定，因?yàn)槁葆數(shù)膹埩退闹睆狡椒匠烧?，扭力和直徑的立方成正比?. 置入螺釘后進(jìn)行旋轉(zhuǎn)撐開(kāi)矯正操作時(shí)，要用力均勻，分段施加矯正力，避免椎弓根骨折及螺釘拔出。2. 選用適當(dāng)大小的螺釘，術(shù)中避免使用動(dòng)力性器械置入螺釘。（5） 胸椎椎弓根螺釘技術(shù)注意事項(xiàng)在臨床應(yīng)用胸椎椎弓根螺釘技術(shù)應(yīng)注意以下內(nèi)容。術(shù)中應(yīng)行側(cè)位X線檢查，以螺釘深度不超過(guò)椎體前后徑的80%為宜。水平面上應(yīng)與上下終板平行。~25176。~40176。的內(nèi)傾夾角。的內(nèi)傾夾角，中下段胸椎的椎弓根釘應(yīng)與矢狀面呈0176。上胸椎椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈10176。因此，切除部分椎板，直視下置入椎弓根螺釘也不失為一種安全的旋轉(zhuǎn)。3. 自下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)外側(cè)3mm畫(huà)一垂線，自橫突基底部上方1/3處畫(huà)一水平線，兩線交點(diǎn)即為進(jìn)釘點(diǎn)。1. Margel和Roycamille提出以橫突中點(diǎn)水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。T10以上應(yīng)慎用椎弓根固定，如果使用，最好在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下進(jìn)行。由于胸椎椎弓根的直徑明顯小于腰椎，且橫突變異較大；所以胸椎椎弓根螺釘置入后，穿透皮質(zhì)或皮質(zhì)破裂的發(fā)生率較高，T10以上更為嚴(yán)重，對(duì)脊髓造成損傷的潛在可能性明顯增高。一般來(lái)說(shuō)，從T1到T12椎弓根內(nèi)傾程度遞減。椎弓根的內(nèi)側(cè)壁最厚。尤其是合并脊柱畸形者，胸椎的椎弓根形狀與大小，椎體的旋轉(zhuǎn)，以及脊髓的位移均有病理變化，胸椎椎弓根螺釘?shù)恼`置有可能造成嚴(yán)重的脊髓損傷。為避免并發(fā)癥，骨科醫(yī)師必須對(duì)椎弓根的應(yīng)用解剖學(xué)充分了解。經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)的關(guān)鍵是掌握好進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針角度，準(zhǔn)確地將螺釘經(jīng)椎弓根擰入椎體。這些內(nèi)固定方法廣泛地應(yīng)用于治療脊柱畸形、腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、退行性腰椎病變等各種脊柱疾患，取得了較為理想的療效。椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)椎弓根將螺釘擰入椎體中，從而起到錨固作用。目前，有“鋼板與螺釘系統(tǒng)”，如Steffee系統(tǒng)、Roycamille系統(tǒng)以及“桿與螺釘系統(tǒng)”，如CD、CDH、TSRH、isola、USS、Moss Miami等系統(tǒng)。經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定術(shù)自1959年Boucher采用長(zhǎng)螺釘經(jīng)椎板、椎弓根達(dá)椎體固定腰骶關(guān)節(jié)取得成功以來(lái)，經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)在世界范圍內(nèi)廣泛地應(yīng)用。進(jìn)行皮膚滅菌時(shí)，需注意自己的手不可與病人的皮膚或其他物品碰觸。面部或供皮區(qū)的皮膚滅菌不用碘酊。如滅菌區(qū)很大，需用2～3塊碘酊、乙醇紗布拭子滅菌。避免碘酊流出需要準(zhǔn)備的皮膚范圍，以免灼傷?，F(xiàn)將皮膚滅菌的方法簡(jiǎn)述如下。對(duì)下肢手術(shù)，可用手托起足跟部，或用繃帶將踝部懸在輸液架上，做足、小腿、大腿部皮膚滅菌，然后由助手用無(wú)菌紗布?jí)|托起小腿，將繃帶剪斷，再將踝部皮膚滅菌。對(duì)上肢手術(shù)，可托住肘部或上臂。 8．阻斷血流時(shí)間應(yīng)在1h以內(nèi)，不可過(guò)久，以免發(fā)生缺血壞死或神經(jīng)麻痹。 6．阻斷血流前，須將患肢抬高，用無(wú)菌橡皮驅(qū)血帶從肢體遠(yuǎn)端向近端繃扎，驅(qū)去肢體內(nèi)血液。 4．止血帶和皮膚之間用軟紗布?jí)|平順地襯墊，止血帶外再用繃帶包扎。 2．在皮膚滅菌前綁扎，但在做手術(shù)切口前充氣。 (三)綁扎止血帶 上臂下1/3以下和下肢膝關(guān)節(jié)以下的手術(shù)，要盡量使用止血帶。此外，也應(yīng)注意一般外科手術(shù)時(shí)的注意事項(xiàng)。 (二)病人的體位 骨科手術(shù)主要是四肢和脊柱的手術(shù)。 4．鋪無(wú)菌巾(單) 既要求與手術(shù)野