【正文】 靜(PCS)等。20(3)阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼等。(1)鎮(zhèn)靜抗焦慮藥：地西泮、咪達唑侖、丙泊酚等。2．所選藥物應(yīng)具備以下特點：起效快；對呼吸、循環(huán)干擾小；消除方式不依賴于肝、腎功能，消除半衰期短；代謝產(chǎn)物無生物學活性；停藥后恢復(fù)快。四、常用藥物1．MAC期間所用藥物應(yīng)根據(jù)不同手術(shù)或操作的要求。二、適應(yīng)證在局麻或區(qū)域阻滯下施行外科手術(shù)或各種診斷治療性操作。一、目 的1．消除病人的焦慮，并遺忘術(shù)中發(fā)生的不適和恐懼。(3)雙腔支氣管導管位置的確認：①應(yīng)用左雙腔管時，將雙套囊充氣后先夾閉左側(cè)導管，然后聽診。Robershaw有左、右雙腔導管兩種。使隆突鉤轉(zhuǎn)向上方；進入聲門后，將導管向右旋轉(zhuǎn)90。5．雙腔支氣管內(nèi)插管(1) Carlens導管的插入方法：Carlens導管帶有隆突鉤，導管尖端進入支氣管后此鉤即騎跨于隆突部，固定較好。(3)操作方法與經(jīng)口腔明視插管相同。(2)插管前準備。應(yīng)將導管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導管尖端向上翹起，或可對準聲門利于插人。導管插入氣管內(nèi)的深度成人為4～5cm。在插管過程中邊前進邊側(cè)耳聽呼出氣流的強弱，同時左手調(diào)整病人頭部位置，以尋找呼出氣流最強的位置。(2)以局麻藥做鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴人適量3%麻黃堿使鼻腔黏膜麻醉和血管收縮。(4)插管成功后將導管直接固定在病人的鼻面部。當導管達會厭上方時，可借助插管鉗經(jīng)口腔夾住導管的前端將導管送人聲門。用喉鏡顯露聲門的方法及要領(lǐng)與經(jīng)口明視插管相同。(1)選一較大鼻孔以局麻藥做鼻腔內(nèi)表面麻醉，并適量滴入3%麻黃堿，使鼻腔黏膜麻醉和血管收縮。(4)以右手拇指、示指及中指以持筆式握住導管的中、上段，由口右角進人口腔，直到導管已接近喉頭才將管端移至喉鏡片處，同時雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導管的前進方向，準確輕巧地將導管尖端插入聲門。如采用彎鏡片插管則將鏡片置于會厭與舌根交界處（會厭谷），用力向前上方提起，使舌骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門。將鏡片垂直提起前進，直到看見會厭?；蛞杂沂帜粗笇χ慢X列，示指對著上齒列，借旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開。 第八節(jié) 氣管借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。取骨骼肌活體組織放人咖啡因或氟烷溶液中可呈現(xiàn)強直性收縮。易感人群多有先天性肌病，如斜視、眼瞼下垂、先天性肌張力增高等。如發(fā)生心室纖顫，應(yīng)立即進行電除顫，并進行心肺復(fù)蘇。因淺麻醉或CO2蓄積所致的室性早搏，適當加深麻醉或排出CO2后多可緩解。頻發(fā)房性早搏有引發(fā)心房纖顢?shù)目赡?，?yīng)給予毛花苷C治療。(3)手術(shù)牽拉內(nèi)臟（如膽囊）或壓迫眼球產(chǎn)生心、眼反射時，可因迷走神經(jīng)反射致心動過緩，嚴重者可致心臟驟停，應(yīng)請外科醫(yī)師立即停止操作，必要時靜注阿托品。7．心律失常(1)竇性心動過速與高血壓同時出現(xiàn)時，常為麻醉過淺的表現(xiàn)，應(yīng)適當加深麻醉。術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激的程度調(diào)節(jié)麻醉深度。藥物所致血壓升高，如泮庫溴銨、氯胺酮?？梢鹨贿^性血壓升高。與手術(shù)、麻醉操作有關(guān)，如手術(shù)探查、壓迫腹主動脈、氣管插管等。6．高血壓(1)麻醉期間舒張壓高于l00mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%，應(yīng)根據(jù)原因進行適當治療。(4)術(shù)中牽拉內(nèi)臟時?？梢鸱瓷湫匝獕合陆?，同時發(fā)生心動過緩。(3)過敏反應(yīng)、腎上腺皮質(zhì)功能低下及復(fù)溫時，均可引起血管張力降低而導致低血壓。應(yīng)在減淺麻醉的同時補充血容量。治療包括強心、利尿、擴血管、吸氧及正壓機械通氣治療。(5)肺水腫。(4)肺誤吸。(3)肺不張。(1)吸人氧濃度過低，通氣量不足，氣管導管插入一側(cè)支氣管或脫出氣管外，呼吸道部分梗阻等。臨床表現(xiàn)為呼吸急促、發(fā)紺、躁動不安，心動過速、心律紊亂、血壓升高等。lt。lt。lt。顱腦手術(shù)的損傷，麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的殘余作用，是引起中樞性呼吸抑制的主要原因，應(yīng)以機械通氣維持呼吸直到呼吸功能完全恢復(fù)，必要時以拮抗藥逆轉(zhuǎn)。lt。誤吸胃液可引起肺損傷、支氣管痙攣和毛細血管通透性增加，導致肺水腫和肺不張。無論誤吸物為固體食物或胃液，都可引起急性呼吸道梗阻。(4)拔管后立即保持呼吸道通暢，密切注意自主呼吸的恢復(fù)，并吸氧。(2)拔管前充分吸氧，避免在缺氧情況下拔管。(5)未見明顯的全麻藥及肌松藥的殘余作用。靜吸復(fù)合麻醉是在靜脈麻醉誘導后，采用靜脈注藥和吸人麻醉藥維持麻醉的穩(wěn)定。(2)根據(jù)給藥的途徑不同，復(fù)合麻醉可分為全靜脈復(fù)合麻醉、靜吸復(fù)合麻醉。單一的靜脈全麻藥僅適用于全身麻醉誘導和短小手術(shù)，而對復(fù)雜或時間較長的手術(shù)，多選擇復(fù)合全身麻醉。2．靜脈麻醉藥維持 經(jīng)靜脈給藥維持適當?shù)穆樽砩疃取?4)揮發(fā)性麻醉藥應(yīng)采用專用蒸發(fā)器以控制其吸人濃度。(3)吸入N2O時，應(yīng)監(jiān)測吸人氧濃度或脈搏氧飽和度(Sp02)，吸入氧濃度不低于30%。(2)目前臨床上常將N2OO2揮發(fā)性麻醉藥合用維持麻醉。二、全身麻醉的維持全身麻醉的維持期的主要任務(wù)是維持適當?shù)穆樽砩疃纫詽M足手術(shù)的要求，消除各種不良反射，調(diào)控病人的生理功能以保證循環(huán)和呼吸等功能的穩(wěn)定。將選擇的靜脈麻醉藥從靜脈緩慢注入，同時嚴密監(jiān)測病人的意識、循環(huán)和呼吸的變化；待病人神志消失后再注入肌松藥；病人的呼吸受抑制或停止時，應(yīng)用麻醉面罩進行人工呼吸；然后進行氣管內(nèi)插管。將麻醉面罩扣于病人口鼻部，開啟麻醉藥蒸發(fā)器并逐漸增加吸入濃度以使病人意識消失并進入麻醉狀態(tài)。(6)開放靜脈輸液通路，開放胃腸減壓管。(4)檢查氣管插管用具，包括面罩、口咽通氣道、喉鏡、氣管導管及管芯、牙墊、吸引器及吸痰管等。(2)詢問病人是否進食、取下義齒等。1。這種抑制是完全可逆的，當藥物被代謝或從體內(nèi)排出后，病人的神志及各種反射逐漸恢復(fù)。注藥后應(yīng)密切觀察呼吸和循環(huán)的變化，直到穩(wěn)定。3．因為對硬膜外注藥是否能漏到蛛網(wǎng)膜下隙尚有爭議。在置管時，尤其是置管困難時，應(yīng)有一位麻醉科醫(yī)師觀察蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的效應(yīng)及其對生理的影響，以免發(fā)生意外。(5)每次注藥前應(yīng)常規(guī)輕輕回吸，以警惕硬膜外導管誤人蛛網(wǎng)膜下隙。(4)如果麻醉平面能滿足手術(shù)要求，但未超過第1次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面，并且血壓脈搏穩(wěn)定，說明硬膜外導管在硬膜外腔，可間斷硬膜外注藥以維持麻醉。(2)先注入“試驗劑量”1. 6%～ %利多卡因3～5ml，5～l0min再測麻醉平面。(4)若蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時間上不能滿足手術(shù)要求時，可應(yīng)用硬膜外阻滯來維持麻醉。根據(jù)手術(shù)部位選擇適當?shù)挠材ね獯┐厅c，先行硬膜外阻滯穿刺并置入導管備用。退出硬膜外穿刺針，固定硬膜外導管后，囑病人仰臥，按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方法調(diào)節(jié)麻醉平面，直至合適為止。拔除蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針芯，見有清亮腦脊液流出，即可將配好的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥注入蛛網(wǎng)膜下隙。穿刺點在腰3或以下的椎間隙。確定穿刺點，并于皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤麻醉。【操作方法】1．病人體住 常取側(cè)臥位。其優(yōu)點是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、鎮(zhèn)痛效果確切；可以滿足長時間手術(shù)麻醉的需要；局部麻醉藥的血藥濃度比單純硬膜外阻滯低；留置硬膜外導管可以用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。但有凝血障礙者，有發(fā)生硬膜外血腫的危險。6．感染 穿刺部位及硬膜外隙感染非常罕見，要及時應(yīng)用抗生素治療。5．導管折斷 斷端留在硬膜外隙者，若無癥狀，不必強求手術(shù)取出，但應(yīng)加強隨訪。如能及時發(fā)現(xiàn)并立即進行人工呼吸，常可避免發(fā)生嚴重后果。4．全脊椎麻醉 大量局麻藥進入蛛網(wǎng)膜下隙，全部脊神經(jīng)甚至腦神經(jīng)都被阻滯，稱為全脊椎麻醉。輕者數(shù)分鐘消失，可繼續(xù)進行硬膜外麻醉。以改全麻為安全?！静l(fā)癥】1．穿破蛛網(wǎng)膜 可于上一椎間隙重新穿刺，向上置管。注藥后應(yīng)密切觀察生命體征。(2)追加劑量：連續(xù)法在注入試驗劑量5min后，并已靜脈輸液，方可注入追加量?！境Ｓ盟幬铩?． 常用局麻藥表22硬膜外阻滯常用藥物藥 物 濃度(%).次 最大劑量(mg) 潛伏期(min)氯普魯卡因 2～3 150 ~900 5～l5丁卡因 0. 25～ ~150 10~20利多卡因 1~2 150~500 5~1513布比卡因 ~0. 75 ~100 10~20籮哌卡因 0. 5~0. 75 100~150 5～1 5注藥方法(1)試驗劑量：應(yīng)常規(guī)注人“試驗劑量”，一般為2%利多卡因2～5ml。角向前推進，即可進入骶管。角刺入，當穿破覆蓋于骶骨孔的骶尾韌帶時有明顯落空感，再將穿刺針改為20176。該點的兩旁為骶角，與左、右髂后上棘形成等邊三角形。(2)病人取俯臥位或側(cè)臥位。5．骶管阻滯穿刺方法(1)經(jīng)骶骨孔穿刺注入局麻藥阻滯骶神經(jīng)的方法稱骶管阻滯。經(jīng)穿刺針將導管插入到硬膜外腔，導管穿過針口3～5cm時，一手頂住導管，另一手將穿刺針退出。穿過棘間韌帶及黃韌帶時，阻力突然消失或出現(xiàn)負壓現(xiàn)象，回吸無腦脊液流出，注氣無阻力，證明硬膜外穿刺成功。~45176。3．旁正中穿刺法 以選定椎間隙旁開1. 5cm為進針點。當針尖穿過黃韌帶時，有阻力突然消失或出現(xiàn)負壓現(xiàn)象，表示針尖已進入硬膜外間隙。2．正中穿刺法（直入法） 在選定穿刺椎間隙行局部浸潤麻醉后，以導針穿透皮膚及棘上韌帶。3．有嚴重凝血功能障礙，或正在進行抗凝治療者。2。3．術(shù)后鎮(zhèn)痛?！具m應(yīng)證】1．常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手術(shù)。 第五節(jié) 硬膜外阻滯將局麻藥注射到硬膜外隙（硬膜外腔），使部分脊神經(jīng)的傳導功能受到阻滯的麻醉方法，稱為硬膜外阻滯，又稱硬脊膜外腔阻滯或硬膜外麻醉。發(fā)生膀胱無力時，可放留置導尿管進行潮式引流，約l周后膀胱收縮功能恢復(fù)再拔除導尿管。較長時間的手術(shù)應(yīng)術(shù)前放置導尿管，以避免發(fā)生膀胱無力。 3，頭痛(1)原因：腦脊液漏出引起的顱 4．尿潴留(1)原因：膀胱麻痹導致過度脹滿，手術(shù)刺激，不習慣臥位排尿。麻醉藥不純或其他原因引起的化學性刺激。穿刺前或蛛網(wǎng)膜下隙注藥后，立即開放靜脈，快速輸液200～300ml，必要時也可經(jīng)靜脈用血管收縮藥。 【并發(fā)癥】 1．低血壓(1)原因：麻醉平面過高（超過胸4），交感神經(jīng)廣泛阻滯，血管擴張，回心血量減少。(4)穿刺成功后，固定針體，回吸有腦脊液回流，再將蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥注入。5cm近尾側(cè)處剌入，然后穿刺針對準中線稍向頭側(cè)推進。 (3)旁正中穿刺法。將腰麻針經(jīng)穿刺點與皮膚垂直刺入，沿穿刺針軸心方向?qū)⑨樛七M。確定穿刺點，并于皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤麻醉。2．穿刺部位 成人應(yīng)在腰2以下的腰椎間隙，兒童在腰3以下的腰椎間隙。5．不能合作的小兒、精神病病人。3．脊柱疾病，如脊椎嚴重畸形、脊柱結(jié)核、強直性脊柱炎等?！窘勺C】1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如脊髓或脊神經(jīng)根病變、腦膜炎等。(3)在鎖骨中點上緣1～，并向蛛網(wǎng)膜下腔阻滯將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙，作用于脊神經(jīng)根而使相應(yīng)部位產(chǎn)生麻醉作用的方法，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，習稱脊椎麻醉(spinal anesthesia)，簡稱脊麻或腰麻?！静僮鞣椒ā?1)病人仰臥，雙臂靠身體平放，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩下墊一小枕。10【并發(fā)癥】蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔阻滯，喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯，局部血腫等。(4)穿刺針向背、尾方向刺人，有穿破鞘膜感和異感出現(xiàn)，證明定位正確。(2)常規(guī)皮膚消毒后，鋪治療巾。 二、臂神經(jīng)叢阻滯（一）肌間溝阻滯法【適應(yīng)證】肩部和上肢手術(shù)，但對前臂及尺側(cè)阻滯效果稍差。4．誤人蛛網(wǎng)膜下隙引起蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。2．喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯有引起呼吸功能障礙的危險。于胸鎖乳突肌后緣中點，與皮膚平面垂直方向進針，當穿刺針達頸3或頸4橫突后，將針稍后退離開骨質(zhì)并回吸無腦脊液或血液后，注入局麻藥5～8ml，即將該側(cè)的頸深叢阻滯。頸深叢阻滯。在胸鎖乳突肌后緣中點做一皮丘，與皮膚平面垂直