【正文】 關(guān)于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)前是否須停用抗血小板藥物，尚存有爭 議，停用抗血小板藥可降低水中出血的風(fēng)險，但也增加了圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)生率。對氣管受壓或被侵及的程度、對通氣的影響、有無強迫體位等均應(yīng)予以充分的了解。2．甲狀腺功能亢進性心臟病患者的心臟情況未得到充分改善者。小兒頸部手術(shù)，包括頸部囊腫、頸瘺、斜頸等先天畸形，均應(yīng)選擇氣管內(nèi)全身麻醉；部分斜頸可在靜脈麻醉下進行。2．高度緊張或難以耐受手術(shù)體位者。椎動脈損傷引起血腫 多由于穿刺過深或位置不當(dāng)損傷椎動脈所致。應(yīng)及時給予吸氧和人工呼吸支持。注藥前回抽也是預(yù)防此并發(fā)癥的關(guān)鍵。如必須行雙側(cè)頸深叢阻滯，則應(yīng)先阻滯一側(cè)頸深叢，觀察15～20min后，如果未出現(xiàn)膈神經(jīng)阻滯情況（以觀察霍納征為主），再行對側(cè)頸深叢阻滯。(6)1%利多卡因+ %羅哌卡因（2%%羅哌卡因等量混合）。(2)改良一點法：即在頸4點穿刺，有骨質(zhì)感即停止進針，即為頸4橫突處。 l．確定穿刺點 患者仰臥、去枕，頭偏向?qū)?cè)，穿刺側(cè)朝上；雙上肢自然平放于身體兩側(cè)；麻醉醫(yī)師站在穿刺側(cè)或頭前。5．常規(guī)進行麻醉前“知情同意書’’簽字，詳細交代頸神經(jīng)叢阻滯麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥。5．穿刺部位感染者。6．鎖骨內(nèi)側(cè)段骨折內(nèi)固定術(shù)。每一脊神經(jīng)出椎間孔后從后方橫過椎動脈及椎靜脈，在各自的橫突間連結(jié)成束至橫突尖端，特別是在第4頸椎橫突處更力集中。3．循環(huán)系統(tǒng)標準。4．值班醫(yī)師應(yīng)全面檢查病人并對麻醉后恢復(fù)情況作出評價，主要集中在神志、呼吸道及肌力的恢復(fù)。3．麻醉科醫(yī)師向值班醫(yī)師和護士交班，包括如下內(nèi)容。3．感染，包括局部或全身感染。四，注意事項1．置管后應(yīng)攝x線胸片，排除氣胸并確定導(dǎo)管位置。(2)將導(dǎo)絲和擴張器一起退出，導(dǎo)管鞘留于靜脈內(nèi)，并將側(cè)孔與輸液器相連接。3．各種原因引起休克，多器官功能衰竭者。2．血氣胸 多發(fā)生于鎖骨下靜脈穿刺。2．穿刺部位感染?！?5176。三、動脈置管部位1．橈動脈 最為常用，穿刺較容易，管理較方便。2．術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂和須大量輸液、輸血者。、(6)電解質(zhì)平衡：高血鈣及低血鉀者室顫發(fā)生率增加。(1)溫度：30℃以上很少發(fā)生；28～26176。(2)靜脈一靜脈降溫法；將靜脈血（一般為上腔靜脈）引出，流經(jīng)降溫裝置，利用壓力泵將降溫后的血液回輸入另一靜脈（一般為大隱靜脈）?？墒寡獕航档?0～20mmHg，有利于血壓的控制。(2)以降低基礎(chǔ)血壓的30%為標準，并根據(jù)術(shù)野滲血情況進行適當(dāng)調(diào)節(jié)。二、施行控制性降壓的基本原則1．保證組織器官的血液灌注量，以滿足機體基本代謝功能的需要。一、適應(yīng)證和禁忌證1．適應(yīng)證(1)降低血管張力，提高手術(shù)安全性，如在主動脈瘤、動脈導(dǎo)管未閉及顱內(nèi)血管瘤的手術(shù)時。4．并發(fā)癥的觀察和處理，如惡心、嘔吐、注射痛等。(2)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥：氯胺酮。2．緩解疼痛和其他傷害性刺激。當(dāng)導(dǎo)管進入聲門時，支氣管管端指向上方，一旦進入聲門應(yīng)立即將導(dǎo)管左旋180176。(5)如導(dǎo)管推進后呼出氣流消失，為插入食管的表現(xiàn)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4～5cm。如用直鏡片插管，應(yīng)直接挑起會厭，聲門即可顯露。應(yīng)用丹曲林( dentrolene)治療效果較好。(5)麻醉下發(fā)生的偶發(fā)室性早搏無需特殊治療。(3)處理原則為采用必要措施，減輕氣管插管時的心血管反應(yīng)。治療包括補充血容量、恢復(fù)血管張力（應(yīng)用血管收縮藥）及病因治療。輕者吸氧治療有效，嚴重者應(yīng)行機械通氣治療。90mmHg即可診斷為低氧血癥。7. 30。(3)松導(dǎo)管套囊后，在膨肺時將導(dǎo)管拔除，切勿邊吸引邊拔管，以免導(dǎo)致缺氧。3．復(fù)合麻醉維持(1)是指兩種或兩種以上的全麻藥復(fù)合應(yīng)用，也稱平衡麻醉，麻醉藥彼此取長補短，以達到最佳臨床麻醉效果。N2O的吸人濃度應(yīng)低于70%，揮發(fā)性麻醉藥的吸人濃度可根據(jù)需要調(diào)節(jié)，需要肌肉松弛時可加用肌松藥。2．全麻誘導(dǎo)方法(1)吸人誘導(dǎo)法：除應(yīng)用于小兒外，現(xiàn)很少使用，有時以面罩吸人誘導(dǎo)。一、全身麻醉的誘導(dǎo)全身麻醉的誘導(dǎo)是指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進入全麻狀態(tài)后進行氣管內(nèi)插管這一階段，稱為全身麻醉誘導(dǎo)期?！咀⒁馐马棥?．一點法穿刺是先注蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥，后置硬膜外管。然后在腰3或以下椎間隙用筆尖式細脊麻針進行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺，穿刺成功后注入已配好的 14蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥，并按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方法調(diào)節(jié)麻醉平面，直至合適為止。(2)一點法。7．硬膜外血腫 穿刺和置管可能損傷硬膜外的血管而引起出血，但一般都不致引起嚴重后果。重者異感持續(xù)不退，應(yīng)放棄硬膜外阻滯麻醉，并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，持續(xù)3d，可能減輕并發(fā)癥的程度。追加量的大小因人而異，一般為試驗劑量的2～3倍。(3)在骶骨孔行局部浸潤后，將穿刺針與皮膚成75176。4．置管 置管前檢查導(dǎo)管是否通暢，是否有裂痕或殘缺。將硬膜外針沿導(dǎo)針孔刺人皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶，然后緩慢推進。2．頸部、上肢及胸壁的手術(shù)也可在硬膜外腔阻滯下完成。 12(2)處理；去除手術(shù)刺激，改變排尿體位。 【常用藥物】表2—1為推薦常用藥物的配方，可根據(jù)自己的經(jīng)驗和病情選用。11(2)正中穿刺法。2．感染，如膿毒血癥、穿刺部位感染等。(5)回吸無腦脊液或血液即注入局麻藥15～25ml(含腎上腺素5ug／ml)。3．局麻藥毒性反應(yīng)。頸淺叢阻滯。（二）局部浸潤麻醉將局麻藥注入手術(shù)區(qū)域的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達到局部麻醉作用。5．麻醉前或麻醉期間可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥以降低大腦皮質(zhì)的興奮性。 一、局部麻醉的一般原則1．局部麻醉一般由手術(shù)者實施。(5)椎管基礎(chǔ)麻醉 麻醉前使病人進入類似睡眠狀態(tài)，以利于其后的麻醉操作，這種麻醉前的處理稱為基礎(chǔ)麻醉。并設(shè)置氣道壓和通氣量的報警界限，以便發(fā)現(xiàn)呼吸環(huán)路的意外脫離。3．保持自主呼吸的病人，觀察病人的呼吸運動類型（胸式或腹式呼吸），呼吸幅度及頻率，口唇黏膜、皮膚及術(shù)野血液的顏色，以初步判斷是否存在呼吸道梗阻、缺氧或二氧化碳蓄積。如頸部或胸壁手術(shù)，可選局部浸潤麻醉、局部浸潤麻醉加強化、神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯、硬膜外阻滯或氣管內(nèi)全麻。麻醉的選擇主要由麻醉科醫(yī)師來進行，如果外科醫(yī)師或病人有特殊要求，可與麻醉科醫(yī)師協(xié)商，但麻醉科醫(yī)師有決定權(quán)。術(shù)中所用藥品（包括口頭醫(yī)囑）必須經(jīng)過兩人核對后方可使用。美國麻醉科醫(yī)師協(xié)會(ASA)將病情分為5級（表11），有重要參考價值。 4表11 ASA病情分級和圍手術(shù)期病死率注；*．急癥病例注“急”或“E”，表示風(fēng)險較擇期手術(shù)增加(1)IⅡ級病人對麻醉和手術(shù)的耐受性良好，風(fēng)險性較小。（六）麻醉前應(yīng)做的準備1．核對手術(shù)病人的姓名、住院號、床號、術(shù)前診斷和手術(shù)名稱等。在保證手術(shù)病人安全的前提下，應(yīng)選擇對病人生理擾亂輕，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松完善，操作簡便，并發(fā)癥 6少，能滿足手術(shù)操作要求的麻醉方法和藥物。胸內(nèi)手術(shù)一般都在氣管內(nèi)全麻下進行；全肺切除術(shù)、支氣管成形術(shù)、支氣管胸膜瘺、濕肺、膿胸及一側(cè)肺有出血者，在胸腔鏡下手術(shù)、支氣管肺灌洗等，應(yīng)選用雙腔氣管內(nèi)插管全麻；為了便于胸內(nèi)手術(shù)的操作，食管手術(shù)及肺葉切除術(shù)也可選用雙腔氣管內(nèi)插管全麻。全麻病人在氣管內(nèi)插管后，應(yīng)聽雙側(cè)肺呼吸音以確定導(dǎo)管的位置是否正確。5．有條件者可選擇進行動脈血氣分析，監(jiān)測吸人氧濃度( FIO2)、ETCO麻醉氣體濃度和肌肉松弛程度等參數(shù)。基礎(chǔ)麻醉與麻醉前用藥的區(qū)別是，前者必須產(chǎn)生神志消失的效果，而后者則以不使病人神志消失為原則。因此，術(shù)者應(yīng)熟悉所用局麻藥的藥理性質(zhì)和不良反應(yīng)，并具有處理意外事件的能力。 二、局部麻醉方法和臨床應(yīng)用（一）表面麻醉局麻藥直接與黏膜接觸后，穿透黏膜作用于神經(jīng)末梢而產(chǎn)生局部麻醉作用?！具m應(yīng)證】體表手術(shù)和介入性檢查的麻醉等。在胸鎖乳突肌后緣中點做一皮丘，與皮膚平面垂直進針達筋膜處，回吸無血液即注入局麻藥5～l0ml。4．誤人蛛網(wǎng)膜下隙引起蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。10【并發(fā)癥】蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔阻滯，喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯，局部血腫等。3．脊柱疾病，如脊椎嚴重畸形、脊柱結(jié)核、強直性脊柱炎等。將腰麻針經(jīng)穿刺點與皮膚垂直刺入，沿穿刺針軸心方向?qū)⑨樛七M。 【并發(fā)癥】 1．低血壓(1)原因：麻醉平面過高（超過胸4），交感神經(jīng)廣泛阻滯，血管擴張，回心血量減少。較長時間的手術(shù)應(yīng)術(shù)前放置導(dǎo)尿管，以避免發(fā)生膀胱無力。3．術(shù)后鎮(zhèn)痛。當(dāng)針尖穿過黃韌帶時，有阻力突然消失或出現(xiàn)負壓現(xiàn)象，表示針尖已進入硬膜外間隙。經(jīng)穿刺針將導(dǎo)管插入到硬膜外腔，導(dǎo)管穿過針口3～5cm時，一手頂住導(dǎo)管，另一手將穿刺針退出。角刺入，當(dāng)穿破覆蓋于骶骨孔的骶尾韌帶時有明顯落空感，再將穿刺針改為20176。注藥后應(yīng)密切觀察生命體征。4．全脊椎麻醉 大量局麻藥進入蛛網(wǎng)膜下隙，全部脊神經(jīng)甚至腦神經(jīng)都被阻滯，稱為全脊椎麻醉。但有凝血障礙者，有發(fā)生硬膜外血腫的危險。穿刺點在腰3或以下的椎間隙。(4)若蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時間上不能滿足手術(shù)要求時，可應(yīng)用硬膜外阻滯來維持麻醉。在置管時，尤其是置管困難時，應(yīng)有一位麻醉科醫(yī)師觀察蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的效應(yīng)及其對生理的影響，以免發(fā)生意外。1。將麻醉面罩扣于病人口鼻部，開啟麻醉藥蒸發(fā)器并逐漸增加吸入濃度以使病人意識消失并進入麻醉狀態(tài)。(3)吸入N2O時，應(yīng)監(jiān)測吸人氧濃度或脈搏氧飽和度(Sp02)，吸入氧濃度不低于30%。(2)根據(jù)給藥的途徑不同，復(fù)合麻醉可分為全靜脈復(fù)合麻醉、靜吸復(fù)合麻醉。(4)拔管后立即保持呼吸道通暢，密切注意自主呼吸的恢復(fù)，并吸氧。顱腦手術(shù)的損傷，麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的殘余作用，是引起中樞性呼吸抑制的主要原因，應(yīng)以機械通氣維持呼吸直到呼吸功能完全恢復(fù)，必要時以拮抗藥逆轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)為呼吸急促、發(fā)紺、躁動不安，心動過速、心律紊亂、血壓升高等。(5)肺水腫。(4)術(shù)中牽拉內(nèi)臟時?？梢鸱瓷湫匝獕合陆担瑫r發(fā)生心動過緩。術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激的程度調(diào)節(jié)麻醉深度。因淺麻醉或CO2蓄積所致的室性早搏，適當(dāng)加深麻醉或排出CO2后多可緩解。 第八節(jié) 氣管借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。(4)以右手拇指、示指及中指以持筆式握住導(dǎo)管的中、上段，由口右角進人口腔，直到導(dǎo)管已接近喉頭才將管端移至喉鏡片處，同時雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管的前進方向，準確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門。(4)插管成功后將導(dǎo)管直接固定在病人的鼻面部。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起，或可對準聲門利于插人。使隆突鉤轉(zhuǎn)向上方；進入聲門后，將導(dǎo)管向右旋轉(zhuǎn)90。二、適應(yīng)證在局麻或區(qū)域阻滯下施行外科手術(shù)或各種診斷治療性操作。20(3)阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼等。六、病人離開的標準1．神志完全清醒，能按指令活動。(2)減少手術(shù)滲血，方便手術(shù)操作。(1)降壓時主要降低外周血管阻力。213．控制性降壓的時間。(3)俯臥或側(cè)臥位時可顯著減少回心血量，使心排血量(CO)銳減，因而是控制性降壓的風(fēng)險體位，應(yīng)妥善處理。該法降溫迅速且易于控制溫度。C時發(fā)生率增加；25℃時極易發(fā)生；20176。(7)兒茶酚胺類制劑：可增加心臟的應(yīng)激性，誘發(fā)室顫。3．合并有近期心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、慢性阻塞性 23肺病(COPD)、肺動脈高壓、代謝紊亂等而需手術(shù)治療者。但在穿刺前應(yīng)做Allen試驗，手掌顏色一般在5s以穿刺和置管都較容易，尤其對小兒更有優(yōu)越性。2．在橈骨莖突中心靜脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范一、適應(yīng)證1．各種原因引起休克及心力衰竭。243．凝血功能障礙。應(yīng)避免反復(fù)多次穿刺，穿刺后應(yīng)仔細檢查，必要時照胸片。4．左心衰竭、右心衰竭、肺栓塞、需高PEEP治療者。(3)將漂浮導(dǎo)管套上無菌外套后，遠端與壓力換能器相連，沖洗并檢查其敏感性，然后經(jīng)導(dǎo)管鞘插入到靜脈內(nèi)。當(dāng)導(dǎo)管尖端位于左心房水平時，