【正文】 ：《臨床技術(shù)操作規(guī)范麻醉學(xué)分冊》 編著：中華醫(yī)學(xué)會 請勿用于商業(yè)目的僅做臨床參考資料，用完請自行清除。 1 目錄第一章 臨床麻醉日常工作規(guī)范????????????????????1第二章 各種麻醉方法和技術(shù)操作常規(guī)?????????????????5第一節(jié) 基礎(chǔ)麻醉????????????????????????5第二節(jié) 局部麻醉???????????????“????????6第三節(jié) 神經(jīng)阻滯????????????????????????7第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯?????????????????????8第五節(jié) 硬膜外阻滯???????????????????????10第六節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔—硬膜外聯(lián)合阻滯???????????????11第七節(jié) 全身麻醉????????????????????????12第八節(jié) 氣管 小兒麻醉臨床技術(shù)操作規(guī)范??????????????????54 2第一節(jié) 面罩吸入麻醉 ??????????????????????54第二節(jié) 氣管插管術(shù) ???????????????????????54第三節(jié) 喉罩的應(yīng)用 ???????????????????????56第四節(jié) 小兒硬膜外阻滯 ?????????????????????56第五節(jié) 骶管阻滯 ????????????????????????58第六節(jié) 周圍靜脈血管的穿刺 ???????????????????59第七節(jié) 中心靜脈置管 ?????????????????“????60第八節(jié) 動脈置管 ????????????????????????61 第十一章 老年人手術(shù)的麻醉?????????????????????62 第十二章第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)第十三章第十四章第十五章第十六章第十七章第十八章 心臟病人行非心臟手術(shù)的麻醉????????????????65 麻醉前評估 ???????????????????????65 麻醉前準(zhǔn)備與用藥 ????????????????????67 麻醉原則與選擇 ?????????????????????68 各類心臟病病人非心臟手術(shù)麻醉的特點 ???????????69 合并呼吸系統(tǒng)疾患病人手術(shù)的麻醉??????????????72 合并糖尿病病人手術(shù)的麻醉?????????????????76 肝功能損害病人手術(shù)的麻醉?????????????????81 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉???????????????????85 休克病人手術(shù)的麻醉????????????????????87 凝血機(jī)制異常病人的麻醉??????“???????????88 3第1章 臨床麻醉日常工作規(guī)范一、 擇期手術(shù)麻醉前的準(zhǔn)備和麻醉前用藥 （一）麻醉前訪視1．手術(shù)前l(fā)d麻醉科醫(yī)師必須到病房訪視手術(shù)病人 訪視的麻醉的風(fēng)險性與手術(shù)復(fù)雜程度并非完全一致，手術(shù)復(fù)雜可使麻醉的風(fēng)險性增加，而有時手術(shù)并不復(fù)雜，但病人的病情和并存病卻為麻醉帶來許多困難。為了提高麻醉的安全性，應(yīng)根據(jù)訪視和檢查結(jié)果，對病人的病情和其對麻醉及手術(shù)的耐受能力做出全面評估。美國麻醉科醫(yī)師協(xié)會(ASA)將病情分為5級（表11），有重要參考價值。 4表11 ASA病情分級和圍手術(shù)期病死率注；*．急癥病例注“急”或“E”，表示風(fēng)險較擇期手術(shù)增加(1)IⅡ級病人對麻醉和手術(shù)的耐受性良好，風(fēng)險性較小。(2)Ⅲ級病人的器官功能雖在代償范圍52．成人術(shù)前應(yīng)禁食6h，禁飲4h。3．小于6個月的小兒術(shù)前應(yīng)禁食（奶）4h，禁水2h；6個月到3歲的小兒術(shù)前應(yīng)禁食（奶）6h，禁水3h,大于3歲的小兒術(shù)前應(yīng)禁食（奶）8h，禁水3h。（五）麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備1．麻醉前必須準(zhǔn)備和檢查麻醉和監(jiān)測設(shè)備、麻醉用具及藥品。2．無論實施何種麻醉，都必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)和急救藥品。3．麻醉期間必須監(jiān)測病人的生命體征。麻醉實施前對已準(zhǔn)備好的設(shè)備、用具和藥品等，應(yīng)再一次檢查和核對。術(shù)中所用藥品（包括口頭醫(yī)囑）必須經(jīng)過兩人核對后方可使用。（六）麻醉前應(yīng)做的準(zhǔn)備1．核對手術(shù)病人的姓名、住院號、床號、術(shù)前診斷和手術(shù)名稱等。檢查麻醉前用藥是否使用，是否按要求禁食，核對血型及備血情況。2．麻醉時檢查義齒是否已取下，活動牙齒應(yīng)通知病人及時處理。3．檢查麻醉機(jī)、監(jiān)測儀、麻醉用具、氧氣、笑氣和吸引器等；核對所準(zhǔn)備的藥名、劑量，并在注射器上標(biāo)識清楚。4．測血壓、心率、呼吸頻率，監(jiān)測心電圖和脈搏血氧飽和度(SpO2)，并作為基礎(chǔ)值記錄在麻醉單上。（七）麻醉前用藥1．麻醉前用藥應(yīng)由麻醉科醫(yī)師根據(jù)需要開醫(yī)囑，由病房護(hù)士執(zhí)行；急診或特殊病人可由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行。2．根據(jù)麻醉方法和病情選擇藥物種類、用量、給藥途徑和時間；一般在麻醉前30～60min肌 表12常用麻醉前用藥藥 名 成人用量(mg) 小兒用量(mg/kg) 用 法安定類藥地西泮 5～I(xiàn)0 肌注咪達(dá)唑侖 3～6 ～ 肌注催眠鎮(zhèn)靜藥苯巴比妥鈉 100～200 2～4 肌注麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡 5~10 皮下或脫注哌替啶 25～50 1 肌注抗膽堿藥阿托品 ～ 皮下注射東莨菪堿 肌注 二、麻醉選擇的基本原則 麻醉選擇主要指麻醉方法、麻醉藥物、監(jiān)測項目和方法等的選擇。麻醉的選擇主要由麻醉科醫(yī)師來進(jìn)行，如果外科醫(yī)師或病人有特殊要求，可與麻醉科醫(yī)師協(xié)商，但麻醉科醫(yī)師有決定權(quán)。在保證手術(shù)病人安全的前提下，應(yīng)選擇對病人生理擾亂輕，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松完善，操作簡便，并發(fā)癥 6少，能滿足手術(shù)操作要求的麻醉方法和藥物。但任何麻醉方法都有一定比例的失敗率，為了保證手術(shù)治療的順利進(jìn)行，允許在手術(shù)期間更改麻醉方法。1．根據(jù)病情來選擇麻醉。病人的年齡、主要器官的功能狀態(tài)、原發(fā)病對生理的影響程度是決定該病人對麻醉耐受能力的主要因素。2．根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度和要求來選擇麻醉。麻醉的風(fēng)險性與手術(shù)復(fù)雜程度并非完全一致，手術(shù)復(fù)雜可使麻醉的風(fēng)險性增加，而有時手術(shù)并不復(fù)雜，但病人的病情和并存病卻為麻醉帶來許多困難。3．根據(jù)手術(shù)部位選擇麻醉。如頸部或胸壁手術(shù)，可選局部浸潤麻醉、局部浸潤麻醉加強(qiáng)化、神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯、硬膜外阻滯或氣管內(nèi)全麻。胸內(nèi)手術(shù)一般都在氣管內(nèi)全麻下進(jìn)行；全肺切除術(shù)、支氣管成形術(shù)、支氣管胸膜瘺、濕肺、膿胸及一側(cè)肺有出血者，在胸腔鏡下手術(shù)、支氣管肺灌洗等，應(yīng)選用雙腔氣管內(nèi)插管全麻；為了便于胸內(nèi)手術(shù)的操作，食管手術(shù)及肺葉切除術(shù)也可選用雙腔氣管內(nèi)插管全麻。腹部及盆腔手術(shù)可選用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）、硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔一硬膜外腔聯(lián)合阻滯、全麻或硬膜外阻滯加全麻。4．根據(jù)技術(shù)條件選擇麻醉方法。在自己能夠勝任的情況下，選擇安全性最大、操作最熟練、最有把握的麻醉方法。5．各種麻醉方法都有一定的失敗率，因此，應(yīng)允許在麻醉期間根據(jù)具體情況更改麻醉方法。三、麻醉期間的觀察、監(jiān)測和記錄（一）觀察1．只要是需要專職麻醉科醫(yī)師施行的麻醉，都必須由專職人員實施并在現(xiàn)場觀察，不得擅離職守。2．主要任務(wù)是觀察病人的生命體征，結(jié)合必要的監(jiān)測措施，及時發(fā)現(xiàn)和積極處理麻醉期間出現(xiàn)的異常變化，以保證手術(shù)病人的生命安全。3．保持自主呼吸的病人，觀察病人的呼吸運動類型（胸式或腹式呼吸），呼吸幅度及頻率，口唇黏膜、皮膚及術(shù)野血液的顏色，以初步判斷是否存在呼吸道梗阻、缺氧或二氧化碳蓄積。全麻病人在氣管內(nèi)插管后，應(yīng)聽雙側(cè)肺呼吸音以確定導(dǎo)管的位置是否正確。（二）監(jiān)測是指采用特殊儀器或設(shè)備來測定病人的某些生理參數(shù)。應(yīng)根據(jù)病情需要、手術(shù)方式及其風(fēng)險性的大小和具體條件，選擇適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測方法。1．常規(guī)監(jiān)測項目為；血壓（無創(chuàng)性）、心電圖（心率和心律）、呼吸頻率和Sp02。2．病情較重或手術(shù)較大者，除監(jiān)測上述參數(shù)外，可選擇監(jiān)測直接動脈測壓、中心靜脈壓(CVP)、尿量和體溫。3．對于危重病人或風(fēng)險性太的手術(shù)，除監(jiān)測上述參數(shù)外，可選擇監(jiān)測肺動脈壓(PAP)、肺動脈楔壓(PAWP)和心排血量(co)，井計算血流動力學(xué)參數(shù)。4．全麻病人應(yīng)監(jiān)測潮氣量和呼吸頻率、每分鐘通氣量( MV)或呼氣末CO2濃度( ETCO2)，以保證病人的通氣功能正常。并設(shè)置氣道壓和通氣量的報警界限，以便發(fā)現(xiàn)呼吸環(huán)路的意外脫離。5．有條件者可選擇進(jìn)行動脈血氣分析，監(jiān)測吸人氧濃度( FIO2)、ETCO麻醉氣體濃度和肌肉松弛程度等參數(shù)。（三）麻醉記錄1．凡是需要專職麻醉科醫(yī)師實施麻醉者，都必須填寫麻醉記錄單。2．麻醉記錄單應(yīng)逐項填寫，記錄必須完整。3．麻醉記錄的內(nèi)容主要包括：(1)病人的一般資料、手術(shù)名稱、麻醉方法等。(2)麻醉期間（包括入手術(shù)室時、麻醉誘導(dǎo)期及維持期、手術(shù)及麻醉結(jié)束時）每間隔5～l0ml記錄1次血壓、脈搏、SpO2和呼吸頻率，必要時記錄體溫。7(3)記錄麻醉期間用藥（包括麻醉前、麻醉誘導(dǎo)期用藥及維持期用藥，各種拮抗藥和特殊用藥等）的藥名、劑量、用藥途徑和時間。(4)麻醉期間輸液、輸血及輸注的其他特殊體液的名稱、用量及起止時間。(5)椎管基礎(chǔ)麻醉 麻醉前使病人進(jìn)入類似睡眠狀態(tài)，以利于其后的麻醉操作，這種麻醉前的處理稱為基礎(chǔ)麻醉?；A(chǔ)麻醉與麻醉前用藥的區(qū)別是，前者必須產(chǎn)生神志消失的效果，而后者則以不使病人神志消失為原則?！具m應(yīng)證】1．需要手術(shù)而又難以合作的兒童。2．精神非常緊張、不能自控的病人。3。因各種原因而失去自控能力者?！净静僮髟瓌t】1基礎(chǔ)麻醉必須由麻醉科醫(yī)師實施，并有麻醉記錄。82．基礎(chǔ)麻醉可在病人進(jìn)入手術(shù)室前或在手術(shù)室2%～%溶液，10～20mg/kg，深部肌3～5mg/kg，肌常用于成人，0. 07～，肌局部麻醉 利用藥物阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)的功能，使麻醉作用局限于軀體某一部分稱為局部麻醉。 一、局部麻醉的一般原則1．局部麻醉一般由手術(shù)者實施。因此，術(shù)者應(yīng)熟悉所用局麻藥的藥理性質(zhì)和不良反應(yīng)，并具有處理意外事件的能力。2．麻醉前病人應(yīng)禁食8h、禁飲4h以上。對于不能合作而又必須行局部麻醉者，可在基礎(chǔ)麻醉下施行。3．麻醉前應(yīng)詢問病人對局麻藥有無不良反應(yīng)，并根據(jù)需要選擇適當(dāng)?shù)木致樗幖捌錆舛群陀昧俊Ｓ盟幥皯?yīng)經(jīng)至少有兩人對藥物名稱和濃度進(jìn)行核對。4。麻醉應(yīng)完善，完全阻滯疼痛傳導(dǎo)徑路以達(dá)到無痛和避免疼痛刺激引起的全身反應(yīng)。5．麻醉前或麻醉期間可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥以降低大腦皮質(zhì)的興奮性。 二、局部麻醉方法和臨床應(yīng)用（一）表面麻醉局麻藥直接與黏膜接觸后，穿透黏膜作用于神經(jīng)末梢而產(chǎn)生局部麻醉作用?！具m應(yīng)證】眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的黏膜麻醉。不同部位應(yīng)選擇不同藥物濃度，如角膜選用較低濃度的藥物?！窘o藥方法】用噴霧器噴于黏膜表面；以棉球涂抹在黏膜表面；以棉球或紗條填充。為達(dá)到完善的麻醉作用，須多次給藥，一般2～3次，每次相隔5min左右?！境Ｓ盟幬铩?%～4%利多卡因，1%一2%丁卡因。【不良反應(yīng)】局麻藥毒性反應(yīng)、局部組織刺激、過敏反應(yīng)等。（二）局部浸潤麻醉將局麻藥注入手術(shù)區(qū)域的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到局部麻醉作用?！具m應(yīng)證】體表手術(shù)和介入性檢查的麻醉等。【禁忌證】局部感染，惡性腫瘤。9【操作方法】“一針技術(shù)”，即先行皮神經(jīng)阻滯 將局麻藥注射于神經(jīng)干、神經(jīng)