【正文】 叢、神經節(jié)的周圍，阻滯其傳導沖動，使受該神經支配的區(qū)域產生麻醉作用。一、頸神經叢阻滯【適應證】頸部手術的麻醉，頸部腫瘤或神經性疼痛治療?！窘勺C】呼吸道梗阻，不能合作者?！静僮鞣椒ā?．病人仰臥，頭向對側偏轉并向后仰，常規(guī)皮膚消毒。2。頸淺叢阻滯。在胸鎖乳突肌后緣中點做一皮丘，與皮膚平面垂直進針達筋膜處，回吸無血液即注入局麻藥5～l0ml。3。頸深叢阻滯?，F多采用改良頸深叢阻滯法。于胸鎖乳突肌后緣中點，與皮膚平面垂直方向進針，當穿刺針達頸3或頸4橫突后，將針稍后退離開骨質并回吸無腦脊液或血液后，注入局麻藥5～8ml，即將該側的頸深叢阻滯?！静l(fā)癥】1．頸交感神經阻滯導致霍納綜合征。2．喉返神經或膈神經阻滯有引起呼吸功能障礙的危險。3．局麻藥毒性反應。4．誤人蛛網膜下隙引起蛛網膜下腔阻滯。5．局部出血和血腫形成。 二、臂神經叢阻滯（一）肌間溝阻滯法【適應證】肩部和上肢手術，但對前臂及尺側阻滯效果稍差。【操作方法】(1)病人仰臥，前臂下垂，頭轉向對側。(2)常規(guī)皮膚消毒后，鋪治療巾。(3)在環(huán)狀軟骨（頸6）水平，胸鎖乳突肌外側觸及前斜角肌，再往外可觸到一凹陷，即為肌間溝。(4)穿刺針向背、尾方向刺人，有穿破鞘膜感和異感出現，證明定位正確。(5)回吸無腦脊液或血液即注入局麻藥15～25ml(含腎上腺素5ug／ml)。10【并發(fā)癥】蛛網膜下腔或硬膜外腔阻滯，喉返神經或膈神經阻滯，局部血腫等。（二）鎖骨上阻滯法【適應證】上臂、前臂及手掌部手術?！静僮鞣椒ā?1)病人仰臥，雙臂靠身體平放，頭轉向對側，肩下墊一小枕。(2)常規(guī)消毒皮膚后，鋪治療巾。(3)在鎖骨中點上緣1～，并向蛛網膜下腔阻滯將局麻藥注入到蛛網膜下隙，作用于脊神經根而使相應部位產生麻醉作用的方法，稱為蛛網膜下腔阻滯，習稱脊椎麻醉(spinal anesthesia)，簡稱脊麻或腰麻?！具m應證】下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛門及會陰部位的手術?！窘勺C】1．中樞神經系統(tǒng)疾病，如脊髓或脊神經根病變、腦膜炎等。2．感染，如膿毒血癥、穿刺部位感染等。3．脊柱疾病，如脊椎嚴重畸形、脊柱結核、強直性脊柱炎等。4．各種原因引起的休克。5．不能合作的小兒、精神病病人。6．合并有嚴重高血壓、心臟病、外傷失血、腹側臥位為最常用體位；坐位一般用于鞍麻；俯臥位較少用，偶爾用于俯臥位腰椎手術。2．穿刺部位 成人應在腰2以下的腰椎間隙，兒童在腰3以下的腰椎間隙。3．穿刺方法(1)皮膚消毒后鋪消毒洞巾。確定穿刺點，并于皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤麻醉。11(2)正中穿刺法。將腰麻針經穿刺點與皮膚垂直刺入，沿穿刺針軸心方向將針推進。依次穿過皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜和蛛網膜，進入到蛛網膜下隙，取出針芯有腦脊液流出。 (3)旁正中穿刺法。穿刺針自距中線15cm近尾側處剌入，然后穿刺針對準中線稍向頭側推進。穿刺針只穿過部分棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜及蛛網膜進入蛛網膜下隙。(4)穿刺成功后，固定針體，回吸有腦脊液回流，再將蛛網膜下腔阻滯藥注入。 【常用藥物】表2—1為推薦常用藥物的配方，可根據自己的經驗和病情選用。 【并發(fā)癥】 1．低血壓(1)原因：麻醉平面過高（超過胸4），交感神經廣泛阻滯，血管擴張，回心血量減少。(2)處理：局部浸潤時局麻藥中加入麻黃堿15～30mg。穿刺前或蛛網膜下隙注藥后，立即開放靜脈，快速輸液200～300ml，必要時也可經靜脈用血管收縮藥。 2．惡心、嘔吐(1)原因：麻醉平面升高，血壓下降，肋間肌部分麻痹而出現呼吸抑制，一過性腦缺氧。麻醉藥不純或其他原因引起的化學性刺激。(2)處理：加快輸液或靜脈注入麻黃堿15mg使血壓回升，面罩吸氧。 3，頭痛(1)原因：腦脊液漏出引起的顱 4．尿潴留(1)原因：膀胱麻痹導致過度脹滿，手術刺激，不習慣臥位排尿。 12(2)處理；去除手術刺激，改變排尿體位。較長時間的手術應術前放置導尿管，以避免發(fā)生膀胱無力。針灸治療。發(fā)生膀胱無力時，可放留置導尿管進行潮式引流，約l周后膀胱收縮功能恢復再拔除導尿管。5．腰、背痛 可能與局部損傷有關，主要是對癥處理。 第五節(jié) 硬膜外阻滯將局麻藥注射到硬膜外隙（硬膜外腔），使部分脊神經的傳導功能受到阻滯的麻醉方法，稱為硬膜外阻滯，又稱硬脊膜外腔阻滯或硬膜外麻醉。有單次法和連續(xù)法兩種，一般都用連續(xù)法。【適應證】1．常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手術。2．頸部、上肢及胸壁的手術也可在硬膜外腔阻滯下完成。3．術后鎮(zhèn)痛?！窘勺C】1．不能合作者。2。穿刺部位有感染者。3．有嚴重凝血功能障礙，或正在進行抗凝治療者。4．有中樞神經系統(tǒng)疾病和顱常取側臥位。2．正中穿刺法（直入法） 在選定穿刺椎間隙行局部浸潤麻醉后，以導針穿透皮膚及棘上韌帶。將硬膜外針沿導針孔刺人皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶，然后緩慢推進。當針尖穿過黃韌帶時，有阻力突然消失或出現負壓現象，表示針尖已進入硬膜外間隙。以注射器回吸無腦脊液流出，注氣無阻力，證明穿刺成功。3．旁正中穿刺法 以選定椎間隙旁開1. 5cm為進針點。局麻后以導針穿透皮膚，穿刺針沿導針孔向中線30176。~45176。角推進。穿過棘間韌帶及黃韌帶時，阻力突然消失或出現負壓現象，回吸無腦脊液流出，注氣無阻力，證明硬膜外穿刺成功。4．置管 置管前檢查導管是否通暢，是否有裂痕或殘缺。經穿刺針將導管插入到硬膜外腔，導管穿過針口3～5cm時，一手頂住導管，另一手將穿刺針退出。導管在硬膜外腔的長度以3～4 cm為宜。5．骶管阻滯穿刺方法(1)經骶骨孔穿刺注入局麻藥阻滯骶神經的方法稱骶管阻滯。適用于肛門、直腸、會陰部的手術。(2)病人取俯臥位或側臥位。先以手指觸及尾骨頂端，在尾骨頂端上方3~4cm處有一凹陷點，即為骶骨孔。該點的兩旁為骶角，與左、右髂后上棘形成等邊三角形。(3)在骶骨孔行局部浸潤后，將穿刺針與皮膚成75176。角刺入，當穿破覆蓋于骶骨孔的骶尾韌帶時有明顯落空感，再將穿刺針改為20176?！?0176。角向前推進，即可進入骶管。(4)注射器回吸無血液或腦脊液、注氣無阻力后，將局麻藥注入?！境Ｓ盟幬铩?． 常用局麻藥表22硬膜外阻滯常用藥物藥 物 濃度(%).次 最大劑量(mg) 潛伏期(min)氯普魯卡因 2～3 150 ~900 5～l5丁卡因 0. 25～ ~150 10~20利多卡因 1~2 150~500 5~1513布比卡因 ~0. 75 ~100 10~20籮哌卡因 0. 5~0. 75 100~150 5～1 5注藥方法(1)試驗劑量：應常規(guī)注人“試驗劑量”，一般為2%利多卡因2～5ml。注藥5 min后，未出現腰麻癥狀，且在相應部位出現感覺減退，表明導管位置正確。(2)追加劑量：連續(xù)法在注入試驗劑量5min后，并已靜脈輸液，方可注入追加量。追加量的大小因人而異，一般為試驗劑量的2～3倍。注藥后應密切觀察生命體征。(3)維持量：維持量為初量（試驗量與追加量之和）的1/2 2/3?！静l(fā)癥】1．穿破蛛網膜 可于上一椎間隙重新穿刺，向上置管。但硬膜外用藥應減量，且有發(fā)生腰麻的可能，應密切觀察。以改全麻為安全。2．局麻藥毒性反應 在注藥過程中，如出現眩暈、耳鳴、舌麻等癥狀，多系血管穿刺針觸及脊髓時，病人肢體有電擊樣異感。輕者數分鐘消失，可繼續(xù)進行硬膜外麻醉。重者異感持續(xù)不退，應放棄硬膜外阻滯麻醉，并應用糖皮質激素，持續(xù)3d，可能減輕并發(fā)癥的程度。4．全脊椎麻醉 大量局麻藥進入蛛網膜下隙，全部脊神經甚至腦神經都被阻滯，稱為全脊椎麻醉。主要表現為呼吸抑制或呼吸麻痹、心動過緩、血壓下降，嚴重者可發(fā)生循環(huán)驟停。如能及時發(fā)現并立即進行人工呼吸，常可避免發(fā)生嚴重后果。應強調應用“試驗劑量”。5．導管折斷 斷端留在硬膜外隙者，若無癥狀，不必強求手術取出，但應加強隨訪。強調檢查導管質量，對于拔管困難者，可將導管端按無菌要求保存好帶回病房，1～3d再拔管。6．感染 穿刺部位及硬膜外隙感染非常罕見，要及時應用抗生素治療。7．硬膜外血腫 穿刺和置管可能損傷硬膜外的血管而引起出血，但一般都不致引起嚴重后果。但有凝血障礙者，有發(fā)生硬膜外血腫的危險。術后應注意下肢運動的恢復情況，如懷疑出現硬膜外血腫者，應盡早確診，于24h蛛網膜下腔一硬膜外腔聯合阻滯蛛網膜下腔一硬膜外腔聯合阻滯是兩種阻滯方法的聯合應用。其優(yōu)點是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、鎮(zhèn)痛效果確切；可以滿足長時間手術麻醉的需要；局部麻醉藥的血藥濃度比單純硬膜外阻滯低；留置硬膜外導管可以用于術后鎮(zhèn)痛?！具m應證和禁忌證】與蛛網膜下腔阻滯相同?！静僮鞣椒ā?．病人體住 常取側臥位。2．穿刺和注藥方法(1)皮膚消毒后鋪消毒洞巾。確定穿刺點，并于皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤麻醉。(2)一點法。穿刺點在腰3或以下的椎間隙。先進行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根長腰麻針(24G，120mm)經硬膜外穿刺針內向前緩緩推進直至有硬脊膜突破感。拔除蛛網膜下腔阻滯針芯，見有清亮腦脊液流出，即可將配好的蛛網膜下腔阻滯藥注入蛛網膜下隙。退出蛛網膜下腔阻滯針后，再按硬膜外阻滯方法將硬膜外導管置人硬膜外隙。退出硬膜外穿刺針，固定硬膜外導管后，囑病人仰臥，按蛛網膜下腔阻滯方法調節(jié)麻醉平面，直至合適為止。(3)兩點法。根據手術部位選擇適當的硬膜外穿刺點，先行硬膜外阻滯穿刺并置入導管備用。然后在腰3或以下椎間隙用筆尖式細脊麻針進行蛛網膜下腔阻滯穿刺，穿刺成功后注入已配好的 14蛛網膜下腔阻滯藥，并按蛛網膜下腔阻滯方法調節(jié)麻醉平面，直至合適為止。(4)若蛛網膜下腔阻滯時間上不能滿足手術要求時，可應用硬膜外阻滯來維持麻醉。3．硬膜外注藥方法(1)注藥前測試麻醉平面并記錄。(2)先注入“試驗劑量”1. 6%～ %利多卡因3～5ml，5～l0min再測麻醉平面。(3)如果麻醉平面異常超過第1次蛛網膜下腔阻滯平面，且循環(huán)明顯波動，導管有可能進入蛛網膜下腔，下次給藥應按蛛網膜下腔阻滯藥量給藥。(4)如果麻醉平面能滿足手術要求，但未超過第1次蛛網膜下腔阻滯平面，并且血壓脈搏穩(wěn)定，說明硬膜外導管在硬膜外腔，可間斷硬膜外注藥以維持麻醉。但維持量一般不超過常規(guī)量的2/3。(5)每次注藥前應常規(guī)輕輕回吸，以警惕硬膜外導管誤人蛛網膜下隙?！咀⒁馐马棥?．一點法穿刺是先注蛛網膜下腔阻滯藥，后置硬膜外管。在置管時，尤其是置管困難時，應有一位麻醉科醫(yī)師觀察蛛網膜下腔阻滯的效應及其對生理的影響，以免發(fā)生意外。2．當啟用硬膜外麻醉時，必須注射“試驗劑量”以排除硬膜外導管意外進入蛛網膜下隙的情況。3．因為對硬膜外注藥是否能漏到蛛網膜下隙尚有爭議。因此，每次注藥的量應小于常規(guī)用量。注藥后應密切觀察呼吸和循環(huán)的變化，直到穩(wěn)定。 第七節(jié) 全身麻醉全身麻醉藥經呼吸道吸入、經靜脈或肌內注射進入體內，產生中樞神經系統(tǒng)的抑制，臨床表現為神志消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛，稱為全身麻醉。這種抑制是完全可逆的，當藥物被代謝或從體內排出后，病人的神志及各種反射逐漸恢復。一、全身麻醉的誘導全身麻醉的誘導是指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進入全麻狀態(tài)后進行氣管內插管這一階段，稱為全身麻醉誘導期。1。全麻誘導前的準備(1)核對病人的姓名、年齡、病房、疾病和手術名稱。(2)詢問病人是否進食、取下義齒等。(3)接好麻醉機的電源、氣源，并檢查麻醉