【正文】 叢、神經(jīng)節(jié)的周?chē)?，阻滯其傳?dǎo)沖動(dòng)，使受該神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。一、頸神經(jīng)叢阻滯【適應(yīng)證】頸部手術(shù)的麻醉，頸部腫瘤或神經(jīng)性疼痛治療?！窘勺C】呼吸道梗阻，不能合作者?！静僮鞣椒ā?．病人仰臥，頭向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)并向后仰，常規(guī)皮膚消毒。2。頸淺叢阻滯。在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)做一皮丘，與皮膚平面垂直進(jìn)針達(dá)筋膜處，回吸無(wú)血液即注入局麻藥5～l0ml。3。頸深叢阻滯?，F(xiàn)多采用改良頸深叢阻滯法。于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，與皮膚平面垂直方向進(jìn)針，當(dāng)穿刺針達(dá)頸3或頸4橫突后，將針稍后退離開(kāi)骨質(zhì)并回吸無(wú)腦脊液或血液后，注入局麻藥5～8ml，即將該側(cè)的頸深叢阻滯。【并發(fā)癥】1．頸交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致霍納綜合征。2．喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯有引起呼吸功能障礙的危險(xiǎn)。3．局麻藥毒性反應(yīng)。4．誤人蛛網(wǎng)膜下隙引起蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。5．局部出血和血腫形成。 二、臂神經(jīng)叢阻滯（一）肌間溝阻滯法【適應(yīng)證】肩部和上肢手術(shù)，但對(duì)前臂及尺側(cè)阻滯效果稍差?！静僮鞣椒ā?1)病人仰臥，前臂下垂，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。(2)常規(guī)皮膚消毒后，鋪治療巾。(3)在環(huán)狀軟骨（頸6）水平，胸鎖乳突肌外側(cè)觸及前斜角肌，再往外可觸到一凹陷，即為肌間溝。(4)穿刺針向背、尾方向刺人，有穿破鞘膜感和異感出現(xiàn)，證明定位正確。(5)回吸無(wú)腦脊液或血液即注入局麻藥15～25ml(含腎上腺素5ug／ml)。10【并發(fā)癥】蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔阻滯，喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯，局部血腫等。（二）鎖骨上阻滯法【適應(yīng)證】上臂、前臂及手掌部手術(shù)?！静僮鞣椒ā?1)病人仰臥，雙臂靠身體平放，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩下墊一小枕。(2)常規(guī)消毒皮膚后，鋪治療巾。(3)在鎖骨中點(diǎn)上緣1～，并向蛛網(wǎng)膜下腔阻滯將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙，作用于脊神經(jīng)根而使相應(yīng)部位產(chǎn)生麻醉作用的方法，稱(chēng)為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，習(xí)稱(chēng)脊椎麻醉(spinal anesthesia)，簡(jiǎn)稱(chēng)脊麻或腰麻?！具m應(yīng)證】下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛門(mén)及會(huì)陰部位的手術(shù)?！窘勺C】1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如脊髓或脊神經(jīng)根病變、腦膜炎等。2．感染，如膿毒血癥、穿刺部位感染等。3．脊柱疾病，如脊椎嚴(yán)重畸形、脊柱結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎等。4．各種原因引起的休克。5．不能合作的小兒、精神病病人。6．合并有嚴(yán)重高血壓、心臟病、外傷失血、腹側(cè)臥位為最常用體位；坐位一般用于鞍麻；俯臥位較少用，偶爾用于俯臥位腰椎手術(shù)。2．穿刺部位 成人應(yīng)在腰2以下的腰椎間隙，兒童在腰3以下的腰椎間隙。3．穿刺方法(1)皮膚消毒后鋪消毒洞巾。確定穿刺點(diǎn)，并于皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤(rùn)麻醉。11(2)正中穿刺法。將腰麻針經(jīng)穿刺點(diǎn)與皮膚垂直刺入，沿穿刺針軸心方向?qū)⑨樛七M(jìn)。依次穿過(guò)皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下隙，取出針芯有腦脊液流出。 (3)旁正中穿刺法。穿刺針自距中線15cm近尾側(cè)處剌入，然后穿刺針對(duì)準(zhǔn)中線稍向頭側(cè)推進(jìn)。穿刺針只穿過(guò)部分棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。(4)穿刺成功后，固定針體，回吸有腦脊液回流，再將蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥注入。 【常用藥物】表2—1為推薦常用藥物的配方，可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和病情選用。 【并發(fā)癥】 1．低血壓(1)原因：麻醉平面過(guò)高（超過(guò)胸4），交感神經(jīng)廣泛阻滯，血管擴(kuò)張，回心血量減少。(2)處理：局部浸潤(rùn)時(shí)局麻藥中加入麻黃堿15～30mg。穿刺前或蛛網(wǎng)膜下隙注藥后，立即開(kāi)放靜脈，快速輸液200～300ml，必要時(shí)也可經(jīng)靜脈用血管收縮藥。 2．惡心、嘔吐(1)原因：麻醉平面升高，血壓下降，肋間肌部分麻痹而出現(xiàn)呼吸抑制，一過(guò)性腦缺氧。麻醉藥不純或其他原因引起的化學(xué)性刺激。(2)處理：加快輸液或靜脈注入麻黃堿15mg使血壓回升，面罩吸氧。 3，頭痛(1)原因：腦脊液漏出引起的顱 4．尿潴留(1)原因：膀胱麻痹導(dǎo)致過(guò)度脹滿(mǎn)，手術(shù)刺激，不習(xí)慣臥位排尿。 12(2)處理；去除手術(shù)刺激，改變排尿體位。較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)應(yīng)術(shù)前放置導(dǎo)尿管，以避免發(fā)生膀胱無(wú)力。針灸治療。發(fā)生膀胱無(wú)力時(shí)，可放留置導(dǎo)尿管進(jìn)行潮式引流，約l周后膀胱收縮功能恢復(fù)再拔除導(dǎo)尿管。5．腰、背痛 可能與局部損傷有關(guān)，主要是對(duì)癥處理。 第五節(jié) 硬膜外阻滯將局麻藥注射到硬膜外隙（硬膜外腔），使部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能受到阻滯的麻醉方法，稱(chēng)為硬膜外阻滯，又稱(chēng)硬脊膜外腔阻滯或硬膜外麻醉。有單次法和連續(xù)法兩種，一般都用連續(xù)法?！具m應(yīng)證】1．常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手術(shù)。2．頸部、上肢及胸壁的手術(shù)也可在硬膜外腔阻滯下完成。3．術(shù)后鎮(zhèn)痛。【禁忌證】1．不能合作者。2。穿刺部位有感染者。3．有嚴(yán)重凝血功能障礙，或正在進(jìn)行抗凝治療者。4．有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和顱常取側(cè)臥位。2．正中穿刺法（直入法） 在選定穿刺椎間隙行局部浸潤(rùn)麻醉后，以導(dǎo)針穿透皮膚及棘上韌帶。將硬膜外針沿導(dǎo)針孔刺人皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶，然后緩慢推進(jìn)。當(dāng)針尖穿過(guò)黃韌帶時(shí)，有阻力突然消失或出現(xiàn)負(fù)壓現(xiàn)象，表示針尖已進(jìn)入硬膜外間隙。以注射器回吸無(wú)腦脊液流出，注氣無(wú)阻力，證明穿刺成功。3．旁正中穿刺法 以選定椎間隙旁開(kāi)1. 5cm為進(jìn)針點(diǎn)。局麻后以導(dǎo)針穿透皮膚，穿刺針沿導(dǎo)針孔向中線30176。~45176。角推進(jìn)。穿過(guò)棘間韌帶及黃韌帶時(shí)，阻力突然消失或出現(xiàn)負(fù)壓現(xiàn)象，回吸無(wú)腦脊液流出，注氣無(wú)阻力，證明硬膜外穿刺成功。4．置管 置管前檢查導(dǎo)管是否通暢，是否有裂痕或殘缺。經(jīng)穿刺針將導(dǎo)管插入到硬膜外腔，導(dǎo)管穿過(guò)針口3～5cm時(shí)，一手頂住導(dǎo)管，另一手將穿刺針退出。導(dǎo)管在硬膜外腔的長(zhǎng)度以3～4 cm為宜。5．骶管阻滯穿刺方法(1)經(jīng)骶骨孔穿刺注入局麻藥阻滯骶神經(jīng)的方法稱(chēng)骶管阻滯。適用于肛門(mén)、直腸、會(huì)陰部的手術(shù)。(2)病人取俯臥位或側(cè)臥位。先以手指觸及尾骨頂端，在尾骨頂端上方3~4cm處有一凹陷點(diǎn)，即為骶骨孔。該點(diǎn)的兩旁為骶角，與左、右髂后上棘形成等邊三角形。(3)在骶骨孔行局部浸潤(rùn)后，將穿刺針與皮膚成75176。角刺入，當(dāng)穿破覆蓋于骶骨孔的骶尾韌帶時(shí)有明顯落空感，再將穿刺針改為20176。～30176。角向前推進(jìn)，即可進(jìn)入骶管。(4)注射器回吸無(wú)血液或腦脊液、注氣無(wú)阻力后，將局麻藥注入。【常用藥物】1． 常用局麻藥表22硬膜外阻滯常用藥物藥 物 濃度(%).次 最大劑量(mg) 潛伏期(min)氯普魯卡因 2～3 150 ~900 5～l5丁卡因 0. 25～ ~150 10~20利多卡因 1~2 150~500 5~1513布比卡因 ~0. 75 ~100 10~20籮哌卡因 0. 5~0. 75 100~150 5～1 5注藥方法(1)試驗(yàn)劑量：應(yīng)常規(guī)注人“試驗(yàn)劑量”，一般為2%利多卡因2～5ml。注藥5 min后，未出現(xiàn)腰麻癥狀，且在相應(yīng)部位出現(xiàn)感覺(jué)減退，表明導(dǎo)管位置正確。(2)追加劑量：連續(xù)法在注入試驗(yàn)劑量5min后，并已靜脈輸液，方可注入追加量。追加量的大小因人而異，一般為試驗(yàn)劑量的2～3倍。注藥后應(yīng)密切觀察生命體征。(3)維持量：維持量為初量（試驗(yàn)量與追加量之和）的1/2 2/3?！静l(fā)癥】1．穿破蛛網(wǎng)膜 可于上一椎間隙重新穿刺，向上置管。但硬膜外用藥應(yīng)減量，且有發(fā)生腰麻的可能，應(yīng)密切觀察。以改全麻為安全。2．局麻藥毒性反應(yīng) 在注藥過(guò)程中，如出現(xiàn)眩暈、耳鳴、舌麻等癥狀，多系血管穿刺針觸及脊髓時(shí)，病人肢體有電擊樣異感。輕者數(shù)分鐘消失，可繼續(xù)進(jìn)行硬膜外麻醉。重者異感持續(xù)不退，應(yīng)放棄硬膜外阻滯麻醉，并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，持續(xù)3d，可能減輕并發(fā)癥的程度。4．全脊椎麻醉 大量局麻藥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，全部脊神經(jīng)甚至腦神經(jīng)都被阻滯，稱(chēng)為全脊椎麻醉。主要表現(xiàn)為呼吸抑制或呼吸麻痹、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降，嚴(yán)重者可發(fā)生循環(huán)驟停。如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并立即進(jìn)行人工呼吸，?？杀苊獍l(fā)生嚴(yán)重后果。應(yīng)強(qiáng)調(diào)應(yīng)用“試驗(yàn)劑量”。5．導(dǎo)管折斷 斷端留在硬膜外隙者，若無(wú)癥狀，不必強(qiáng)求手術(shù)取出，但應(yīng)加強(qiáng)隨訪。強(qiáng)調(diào)檢查導(dǎo)管質(zhì)量，對(duì)于拔管困難者，可將導(dǎo)管端按無(wú)菌要求保存好帶回病房，1～3d再拔管。6．感染 穿刺部位及硬膜外隙感染非常罕見(jiàn)，要及時(shí)應(yīng)用抗生素治療。7．硬膜外血腫 穿刺和置管可能損傷硬膜外的血管而引起出血，但一般都不致引起嚴(yán)重后果。但有凝血障礙者，有發(fā)生硬膜外血腫的危險(xiǎn)。術(shù)后應(yīng)注意下肢運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)情況，如懷疑出現(xiàn)硬膜外血腫者，應(yīng)盡早確診，于24h蛛網(wǎng)膜下腔一硬膜外腔聯(lián)合阻滯蛛網(wǎng)膜下腔一硬膜外腔聯(lián)合阻滯是兩種阻滯方法的聯(lián)合應(yīng)用。其優(yōu)點(diǎn)是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、鎮(zhèn)痛效果確切；可以滿(mǎn)足長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)麻醉的需要；局部麻醉藥的血藥濃度比單純硬膜外阻滯低；留置硬膜外導(dǎo)管可以用于術(shù)后鎮(zhèn)痛?！具m應(yīng)證和禁忌證】與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相同?！静僮鞣椒ā?．病人體住 常取側(cè)臥位。2．穿刺和注藥方法(1)皮膚消毒后鋪消毒洞巾。確定穿刺點(diǎn)，并于皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤(rùn)麻醉。(2)一點(diǎn)法。穿刺點(diǎn)在腰3或以下的椎間隙。先進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根長(zhǎng)腰麻針(24G，120mm)經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)向前緩緩?fù)七M(jìn)直至有硬脊膜突破感。拔除蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針芯，見(jiàn)有清亮腦脊液流出，即可將配好的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥注入蛛網(wǎng)膜下隙。退出蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針后，再按硬膜外阻滯方法將硬膜外導(dǎo)管置人硬膜外隙。退出硬膜外穿刺針，固定硬膜外導(dǎo)管后，囑病人仰臥，按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方法調(diào)節(jié)麻醉平面，直至合適為止。(3)兩點(diǎn)法。根據(jù)手術(shù)部位選擇適當(dāng)?shù)挠材ね獯┐厅c(diǎn)，先行硬膜外阻滯穿刺并置入導(dǎo)管備用。然后在腰3或以下椎間隙用筆尖式細(xì)脊麻針進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺，穿刺成功后注入已配好的 14蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥，并按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方法調(diào)節(jié)麻醉平面，直至合適為止。(4)若蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)間上不能滿(mǎn)足手術(shù)要求時(shí)，可應(yīng)用硬膜外阻滯來(lái)維持麻醉。3．硬膜外注藥方法(1)注藥前測(cè)試麻醉平面并記錄。(2)先注入“試驗(yàn)劑量”1. 6%～ %利多卡因3～5ml，5～l0min再測(cè)麻醉平面。(3)如果麻醉平面異常超過(guò)第1次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面，且循環(huán)明顯波動(dòng)，導(dǎo)管有可能進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，下次給藥應(yīng)按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥量給藥。(4)如果麻醉平面能滿(mǎn)足手術(shù)要求，但未超過(guò)第1次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面，并且血壓脈搏穩(wěn)定，說(shuō)明硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔，可間斷硬膜外注藥以維持麻醉。但維持量一般不超過(guò)常規(guī)量的2/3。(5)每次注藥前應(yīng)常規(guī)輕輕回吸，以警惕硬膜外導(dǎo)管誤人蛛網(wǎng)膜下隙?！咀⒁馐马?xiàng)】1．一點(diǎn)法穿刺是先注蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥，后置硬膜外管。在置管時(shí)，尤其是置管困難時(shí)，應(yīng)有一位麻醉科醫(yī)師觀察蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的效應(yīng)及其對(duì)生理的影響，以免發(fā)生意外。2．當(dāng)啟用硬膜外麻醉時(shí)，必須注射“試驗(yàn)劑量”以排除硬膜外導(dǎo)管意外進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙的情況。3．因?yàn)閷?duì)硬膜外注藥是否能漏到蛛網(wǎng)膜下隙尚有爭(zhēng)議。因此，每次注藥的量應(yīng)小于常規(guī)用量。注藥后應(yīng)密切觀察呼吸和循環(huán)的變化，直到穩(wěn)定。 第七節(jié) 全身麻醉全身麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、經(jīng)靜脈或肌內(nèi)注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺(jué)喪失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛，稱(chēng)為全身麻醉。這種抑制是完全可逆的，當(dāng)藥物被代謝或從體內(nèi)排出后，病人的神志及各種反射逐漸恢復(fù)。一、全身麻醉的誘導(dǎo)全身麻醉的誘導(dǎo)是指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管這一階段，稱(chēng)為全身麻醉誘導(dǎo)期。1。全麻誘導(dǎo)前的準(zhǔn)備(1)核對(duì)病人的姓名、年齡、病房、疾病和手術(shù)名稱(chēng)。(2)詢(xún)問(wèn)病人是否進(jìn)食、取下義齒等。(3)接好麻醉機(jī)的電源、氣源，并檢查麻醉