【正文】 填塞可用油紗條，長(zhǎng)期填塞可用碘仿紗條。填塞用可吸收材料有明膠海綿、止血紗布、止血綾等；不可吸收填塞物有膨脹海綿、藻酸鈣纖維素材料、水囊、氣囊等。一、前鼻孔填塞【適應(yīng)證】各種鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血?！窘勺C】明確的鼻咽部出血?！静僮鞣椒俺绦颉?. 前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。2. 如患者狀況許可，有條件應(yīng)用1％～2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。3. 如觀察到出血部位，可用不同的止血材料直接壓迫出血點(diǎn)及周圍組織，填塞材料可用線栓住并固定于面頰部以防脫落和取出困難。4. 如出血?jiǎng)?chuàng)面較大或暫時(shí)無(wú)法看清出血部位時(shí)，可用油紗條填塞。填塞油紗條時(shí)應(yīng)按順序自下向上或自上向下將鼻腔塞緊，以達(dá)到良好的止血作用和防止脫落。【注意事項(xiàng)】1. 通常于填塞后48～72h取出，碘仿紗條可填塞2周后取出。2. 鼻腔填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。3. 如無(wú)法徹底止血可加后鼻孔填塞或血管結(jié)扎。二、后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油紗球或氣囊經(jīng)鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部達(dá)到鼻腔止血的過程?！具m應(yīng)證】前鼻孔填塞無(wú)效、鼻腔后部、鼻咽部出血?！窘勺C】明確的鼻腔前部出血?！静僮鞣椒俺绦颉?. 前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。2. 如患者狀況許可，有條件應(yīng)用1％～2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。3. 用1％丁卡因噴口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。4. 用導(dǎo)尿管經(jīng)出血側(cè)鼻腔插入，經(jīng)口咽部拉出口腔。5. 將預(yù)置的錐形油紗條上方的固定線栓于經(jīng)口腔拖出的導(dǎo)尿管一端。6. 將導(dǎo)尿管自鼻前孔拖出，將錐形油紗條自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用紗卷固定結(jié)扎，防止填塞物下滑?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 錐形油紗條底端應(yīng)用粗線固定，以便取出時(shí)牽拉用。2. 通常填塞物于填塞后48～72h取出，如用碘仿紗條可填塞1周。3. 填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。4. 后鼻孔填塞易引起軟腭、腭垂水腫，需注意防止窒息。第二節(jié) 血管結(jié)扎(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)對(duì)于經(jīng)反復(fù)前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無(wú)法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者可考慮血管結(jié)扎。因鼻腔血供系頸總動(dòng)脈，中鼻甲上部為篩前動(dòng)脈和篩后動(dòng)脈分布，中鼻甲平面以下為頸外系統(tǒng)供血。所以常用結(jié)扎方法有頸外動(dòng)脈結(jié)扎和篩前動(dòng)脈結(jié)扎?！具m應(yīng)證】經(jīng)反復(fù)前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無(wú)法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者?！窘勺C】凝血機(jī)制障礙所致的鼻腔出血?！静僮鞣椒俺绦颉?. 頸外動(dòng)脈結(jié)扎（1）患者平臥、常規(guī)消毒。1％利多卡因浸潤(rùn)麻醉同側(cè)胸鎖乳突肌前緣。（2）沿胸鎖乳突肌前緣做6cm長(zhǎng)的皮膚切口，中點(diǎn)約平甲狀軟骨上緣。（3）切開皮下、頸闊肌，向后牽拉胸鎖乳突肌，顯露頸血管鞘。（4）分離、顯露頸外動(dòng)脈，在甲狀腺上動(dòng)脈以上用中號(hào)線結(jié)扎頸外動(dòng)脈。2. 篩前動(dòng)脈結(jié)扎（1）患者平臥、常規(guī)消毒。1％利多卡因浸潤(rùn)麻醉同側(cè)鼻根外側(cè)和眶內(nèi)側(cè)皮膚。（2）于內(nèi)眥做弧形切口，在內(nèi)眥韌帶上方將眶筋膜與骨壁分離。（3）顯露篩前動(dòng)脈和神經(jīng)，絲線結(jié)扎。（4）縫合切口，加壓包扎?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 注意區(qū)分頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，前者無(wú)分支。2. 結(jié)扎點(diǎn)應(yīng)靠近甲狀腺上動(dòng)脈起始部，以減少結(jié)扎血管盲端血栓形成。3. 分離篩前動(dòng)脈時(shí)應(yīng)防止眶筋膜撕裂。第五章 鼻炎、鼻竇炎手術(shù)第一節(jié) 上頜竇穿刺沖洗術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】1. 亞急性和慢性化膿性鼻竇炎的診斷和治療。2. 通過上頜竇穿刺途徑行竇內(nèi)活檢。【禁忌證】1. 急性化膿性上頜竇炎炎癥未控制。2. 鼻腔鼻竇可疑惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉?. 血管收縮藥收縮鼻腔及下鼻甲。2. 1％～2％丁卡因加1‰腎上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段頂部穿刺部位，10～15min后取出。3. 一手固定病人頭部，另一手持上頜竇穿刺針，拇指和示指固定針管的后2/3處，掌心頂住針柄，針尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，針尖落于距下鼻甲前端約15cm處，使其緊靠下鼻甲根部，方向斜對(duì)同側(cè)眼外眥，稍用力鉆動(dòng)，有落空感即表示穿刺針已經(jīng)進(jìn)入上頜竇內(nèi)。4. 拔出針芯，回抽無(wú)血，抽出膿液送檢，溫?zé)嵘睇}水沖洗，然后，也可根據(jù)膿液致病微生物培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)注入相應(yīng)抗生素?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 兒童頭部需由家長(zhǎng)或其他醫(yī)務(wù)人員固定。2. 穿刺部位及方向要正確，防止刺入眶內(nèi)或面頰軟組織。3. 未能確定刺入上頜竇前，不要進(jìn)行沖洗。4. 沖洗前務(wù)必回吸針管無(wú)血方可進(jìn)行。5. 沖洗時(shí)如有阻力，需輕輕變動(dòng)針頭位置重新沖洗，仍有阻力，重新收縮中鼻道后再行沖洗，若阻力仍大，不可勉強(qiáng)沖洗。6. 穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黃堿或腎上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。7. 沖洗前后若無(wú)必要，盡量不要注入空氣，防止氣栓形成。8. 穿刺過程中，若病人發(fā)生昏厥，必須停止穿刺拔出穿刺針，平臥休息，對(duì)癥處理。.第二節(jié) 鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】1. 疑為鼻炎、鼻竇炎或鼻中隔偏曲不能明確阻塞部位或分泌物來源。2. 原因不明、部位不詳?shù)谋浅鲅?. 不明原因的嗅覺障礙。4. 鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者鏡下探明原發(fā)部位、浸潤(rùn)范圍并進(jìn)行活檢。5. 鼻腔異物鏡下探取。6. 尋找腦脊液鼻漏部位。7. 配合鼻腔鼻竇手術(shù)及觀察術(shù)前、術(shù)后改變。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的復(fù)查。8. 任何其他檢查如X線、CT等發(fā)現(xiàn)有鼻腔異常者?！窘勺C】無(wú)絕對(duì)禁忌證。【操作方法及程序】1. 患者取平臥位、坐位或半坐位均可，檢查前用1％～2％丁卡因加1‰腎上腺素棉片充分收縮麻醉鼻腔黏膜。2. 自下鼻道進(jìn)鏡依次觀察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻淚管開口、上頜竇副口、鼻中隔，到達(dá)鼻咽部，觀察鼻咽頂、咽隱窩、圓枕、咽鼓管咽口，邊退鏡邊向上觀察蝶篩隱窩、上鼻道、嗅裂，觀察中鼻甲、中鼻道、鉤突、半月裂、上頜竇自然孔、額隱窩。【注意事項(xiàng)】1. 充分收縮麻醉，輕柔操作，保護(hù)黏膜。2. 按順序逐一部位全面觀察。第三節(jié) 鼻竇負(fù)壓置換術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】亞急性、慢性鼻竇炎?！窘勺C】1. 急性鼻炎、鼻竇炎。2. 鼻出血。3. 鼻部手術(shù)后創(chuàng)口未愈。4. 嚴(yán)重高血壓?！静僮鞣椒俺绦颉?. 擤出鼻涕，％～1％麻黃堿收縮雙側(cè)鼻腔黏膜，使竇口開放。2. 病人仰臥，肩下墊枕，伸頸垂頭，使頦部與外耳道口之連線與床面垂直。3. ％麻黃堿生理鹽水2～3ml。4. 以與吸引器相連的橄欖頭塞入治療側(cè)前鼻孔，同時(shí)指壓另一側(cè)鼻翼使該側(cè)鼻孔封閉。5. 囑病人連續(xù)發(fā)出“開、開、開”的聲音，同時(shí)開動(dòng)吸引器，1～2s后迅速移去橄欖頭，松開另一側(cè)手指，如此反復(fù)6～8次。6. 治療完畢，患者需頭部處于直立位至少15min，不宜擤鼻或彎腰?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。2. 術(shù)前充分收縮鼻腔黏膜。3. 吸引器負(fù)壓不要超過24kPa（180mmHg）。4. 術(shù)后保持頭部直立位。5. 2～4d治療1次，4～5次為1療程。第六章 鼻內(nèi)鏡下鼻竇及鼻中隔矯正術(shù)第一節(jié) 鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】1. 慢性鼻竇炎及慢性鼻竇炎合并鼻息肉。2. 鼻中隔偏曲。3. 肥厚性鼻炎或泡狀中鼻甲等導(dǎo)致鼻阻塞者。4. 腦脊液鼻漏修補(bǔ)。5. 鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。6. 惡性突眼、眶內(nèi)膿腫或急性眶內(nèi)出血。7. 外傷性視神經(jīng)管骨折。8. 鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。9. 慢性淚囊炎、外傷性淚囊炎及淚囊異物或淚囊黏液囊腫。10. 蝶鞍區(qū)占位性病變。11. 局限鼻腔鼻竇的惡性腫瘤或可疑鼻腔鼻竇惡性腫瘤的探查等。【禁忌證】1. 伴急性傳染病、血液病或嚴(yán)重心血管病等全身疾病，且未良好控制。2. 侵犯廣泛的惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉?. 熟悉解剖，在內(nèi)鏡下必須熟悉鼻腔內(nèi)立體視野下的解剖結(jié)構(gòu)才能進(jìn)行手術(shù)，否則易發(fā)生錯(cuò)誤或不必要的損傷，術(shù)者最好能先做尸解訓(xùn)練后，再進(jìn)行臨床實(shí)踐。2. 內(nèi)鏡和手術(shù)器械同時(shí)通過鼻閾后，鉗頭并不在視野中，尋視中易損傷出血而影響手術(shù)。要求內(nèi)鏡先進(jìn)入鼻腔，然后手術(shù)器械沿鏡桿進(jìn)入視野。3. 內(nèi)鏡下手術(shù)配合，要多次反復(fù)練習(xí)后才能熟練掌握，30176。內(nèi)鏡應(yīng)為首選用鏡，其視野寬，死角小，手術(shù)適應(yīng)性強(qiáng)，一般無(wú)須頻頻更換其他角度內(nèi)鏡。4. 微創(chuàng)概念與功能保存是內(nèi)鏡手術(shù)的靈魂。在清除病變，建立引流通道時(shí)，必須保存正常的組織結(jié)構(gòu)，保護(hù)鼻黏膜功能。術(shù)中的操作方法及程序，應(yīng)根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證和目的來認(rèn)真選擇。一、鉤突切除術(shù)鉤突切除術(shù)（又稱篩漏斗切開術(shù)）是鼻內(nèi)鏡下行中鼻道手術(shù)的基本步驟?！具m應(yīng)證】1. 鉤突畸形、生理性肥大或息肉樣改變，影響竇口鼻道復(fù)合體引流者。2. 半月裂及篩漏斗中有息肉或瘢痕粘連或其他局限性病灶。3. 為開放篩漏斗，進(jìn)一步為鼻額裂、篩竇或上頜竇手術(shù)提供進(jìn)路?！窘勺C】1. 急性鼻炎和鼻竇炎者。2. 中鼻道有占位病變，鉤突窺視不清者?！静僮鞣绞郊俺绦颉?. 仰臥位頭抬高30176。2. 全身麻醉或局部麻醉。3. 鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉，收縮血管2次。4. 用0176?；?0176。鏡確認(rèn)鉤突后，用鉤突切開刀，在鉤突前下方緊貼鼻腔外側(cè)壁骨刺入，貫穿整個(gè)鉤突進(jìn)入半月裂或篩漏斗中，前上到鼻額裂，后用咬骨鉗咬斷前端，取出鉤突?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 術(shù)中必須完全切除鉤突，如有殘留視為手術(shù)不徹底。2. 中鼻道寬暢者慎用此手術(shù)，避免中鼻道過寬引起干燥結(jié)痂，不利于引流。3. 術(shù)中出血，可用雙極電凝止血。4. 如中鼻道有小息肉，瘢痕等病變一并處理。二、篩 竇 手 術(shù)【適應(yīng)證】1. 慢性篩竇炎、息肉、囊腫、良惡性腫瘤。2. 前篩竇病變影響額竇、上頜竇通氣引流者。3. 外傷性紙樣板骨折?！窘勺C】原發(fā)于篩竇惡性腫瘤已廣泛侵及顱底，眶及其他鼻竇者。【操作方法及程序】手術(shù)包括根治性和功能性兩種。1. 全身麻醉或局部麻醉。2. 鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰副腎上腺素）表面麻醉和收縮血管。3. 先在0176。鏡下做鉤突切除，咬除篩泡，開放前篩竇。根據(jù)病變范圍決定是否做中、后篩竇開放術(shù)。在咬除篩竇氣房時(shí)，注意勿損傷篩竇頂壁（前顱底）、外壁（紙樣板）及前中篩竇之間沿顱底走行篩前動(dòng)脈和篩板。4. 上頜竇口可酌情擴(kuò)大，盡量保留中鼻甲。5. 如篩竇有慢性化膿性炎癥，并伴有息肉樣組織，影響上頜竇、額竇和蝶竇引流者，應(yīng)對(duì)篩竇做根治性切除，但對(duì)篩頂及黏膜病變輕微者，應(yīng)予保留，以恢復(fù)篩竇的通氣與引流?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 眶板附近凸出的滑車凹棘，不要誤認(rèn)為篩泡損傷。2. 篩頂色黃，觸及甚痛，為術(shù)野上界。3. 勿傷及上頜竇前方骨質(zhì)堅(jiān)硬的鼻淚管，處理鼻丘氣房時(shí)，不要穿入淚囊。4. 篩漏斗過淺者，勿穿入眼眶。5. 術(shù)中如有出血，應(yīng)尋找出血原因，并采取有效的止血措施。三、上頜竇手術(shù)【適應(yīng)證】1. 慢性復(fù)發(fā)性上頜竇炎保守治療無(wú)效者。2. 上頜竇真菌病。3. 上頜竇息肉、囊腫。4. 上頜竇良、惡性腫瘤，未侵蝕破壞骨壁者。【禁忌證】病變已超越上頜竇骨壁范圍的良、惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g(shù)包括下鼻道開窗術(shù)、中鼻道開窗術(shù)和中鼻道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。1. 手術(shù)可在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。2. 鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉2～3次，再以1%利多卡因?qū)ο卤堑?、鉤竇、中甲前端黏膜做浸潤(rùn)麻醉。3. 根據(jù)需要在下鼻道、中鼻道做開窗術(shù)，即切除包括黏膜的骨質(zhì)，使上頜竇通過開窗與鼻腔相通，中鼻道開窗或竇口擴(kuò)大術(shù)者須先切除鉤突，然后行中鼻道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。4. 通過開窗或上頜竇口擴(kuò)大去除竇內(nèi)炎性組織或良、惡性病變。5. 上述操作過程必須在0176?；?0176。內(nèi)鏡下完成?！咀⒁馐马?xiàng)】手術(shù)中注意勿傷及位于竇上方的眶壁，前方勿傷及淚道、淚囊，后方勿傷及蝶腭管，下方勿傷及下鼻甲。四、蝶竇開放術(shù)【適應(yīng)證】1. 蝶竇囊腫。2. 蝶竇真菌病。3. 慢性蝶竇炎。4. 蝶竇內(nèi)異物?！窘勺C】超越蝶竇范圍的各種疾病，尤其是腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉?. 局部麻醉或全身麻醉。2. 鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉。3. 中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉。4. 以0176?；?0176。內(nèi)鏡先將中鼻甲向外側(cè)移位，以方便尋找蝶竇開口，正常開口位于后鼻孔上方1～15cm，蝶竇前外側(cè)。明確竇口后，用小圓鑿、咬骨鉗等將自然開口向周圍擴(kuò)大，至能完成竇內(nèi)病變清除為止。5. 蝶竇內(nèi)黏膜只去除病變部分，注意保留正常黏膜，不要隨意去除。6. 術(shù)中鼻腔可用止血海綿或紗布填塞，術(shù)后2d取出?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 進(jìn)行蝶竇手術(shù)定位十分重要，通常開窗前先做診斷性穿刺以確認(rèn)是否為蝶竇。2. 手術(shù)宜向內(nèi)下方擴(kuò)大骨壁較為安全，盡量減少損傷蝶竇外側(cè)壁。五、全組鼻竇開放術(shù)【適應(yīng)證】1重癥全組慢性鼻竇炎，經(jīng)系列非手術(shù)治療或局部手術(shù)治療無(wú)效者。2慢性全組鼻竇炎并多發(fā)性鼻息肉，經(jīng)保守治療無(wú)效者?！窘勺C】1. 病變局限在部分鼻竇或保守治療有效者，忌行大范圍手術(shù)。2. 少年兒童不宜行廣泛鼻竇手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?. 從前向后法(1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。主要根據(jù)患者全身和局部狀況，兼顧術(shù)者的技能水平，選擇對(duì)患者最佳的麻醉方式。(2)術(shù)前準(zhǔn)備①患者準(zhǔn)備：患者仰臥，4％氯己定頭面部常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾。②鼻腔檢查：使用血管收縮藥后，