【正文】 第十章 咽部及頸深部膿腫第一節(jié) 扁桃體周圍膿腫切開排膿術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】扁桃體周膿腫經(jīng)穿刺抽到膿液后，可做切開排膿術(shù)。止血已妥，繼續(xù)進(jìn)行對側(cè)手術(shù)。2. 切口用彎刀切開腭舌弓游離緣及腭咽弓部分黏膜。3. 嚴(yán)重全身性疾病，如活動性肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟病、關(guān)節(jié)炎、腎炎、高血壓、精神病等。5. 各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除。第九章 咽淋巴環(huán)疾病第一節(jié) 扁桃體切除術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】1. 慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或并發(fā)扁桃體周圍膿腫?！咀⒁馐马棥?. 分離莖突時一定要緊貼莖突，分離器械應(yīng)是鈍頭的不可向深處捅撥。（2）鈍性分離頸深筋膜，向后牽開頸動脈鞘，分離莖突周圍附麗的筋膜與肌肉，暴露出莖突。用絲線縫合者，于5～7d后拆除縫線。（4）莖突切除后，肌肉組織可以自行閉合。（2）用手指觸摸扁桃體窩，確定莖突末端位置（全身麻醉，頭后仰時多在扁桃體窩上部）后，即于該處縱行切開咽上縮肌，分開所覆筋膜和肌肉等軟組織，直達(dá)莖突末端。5. 婦女月經(jīng)期間?！窘勺C】1. 急性扁桃體炎發(fā)作后不滿2周?！咀⒁馐马棥吭谛迯?fù)皮膚組織的同時，必須考慮皮瓣的襯里組織問題，可在缺損邊緣切制1塊翻轉(zhuǎn)皮瓣，充作鼻腔的黏膜面。然后按設(shè)計線全層切開，在筋膜層剝離，并在蒂基部制備一直通缺損區(qū)的皮下隧道，經(jīng)隧道引入皮瓣，縫合固定于缺損區(qū)。2. 對于鼻外形改善要求過高，不切實際者。3個月內(nèi)手術(shù)區(qū)要避免陽光直接照射，以減少色素沉著，取得顏色、外形均優(yōu)良的美容效果。2. 對于鼻外形改善要求過高，不切實際者。術(shù)后受術(shù)者應(yīng)臥床休息。3. 將切取的復(fù)合組織創(chuàng)面正中稍予剖開后，立即轉(zhuǎn)移致鼻尖創(chuàng)面，間斷縫合。2. 對于鼻外形改善要求過高，不切實際者?！咀⒁馐马棥恳蚱す芗?xì)長，在皮管成形、斷蒂、血運(yùn)訓(xùn)練、移植至鼻尖下方、斷蒂修復(fù)小柱等每一過程中，都要做到準(zhǔn)確、精細(xì)、創(chuàng)口一期愈合。受術(shù)者用手和前臂抱頭頂，以固定上臂，接近鼻部，使皮管遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)位后較松弛，避免張力過大。【操作方法及程序】1. 將受術(shù)者上臂前內(nèi)側(cè)中下段制成寬20～22cm、長7～8cm的皮管（含皮下脂肪2～3mm），中段留橋部。（三）上臂小皮管修復(fù)鼻小柱缺損【適應(yīng)證】單純鼻小柱缺損或合并鼻尖下段缺損者。2. 對于鼻外形改善要求過高，不切實際者。先固定一針于鼻尖，再縫合中隔黏膜縱行剖開的兩側(cè)創(chuàng)緣，最后縫入中部小柱基點。(一）耳輪復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻小柱【適應(yīng)證】 此法適用于鼻中隔軟骨完整的鼻小柱缺損者。在部分缺損，鼻中隔正常的情況下，可用耳輪復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻小柱。如部分區(qū)域有干痂，2～3周間往往自行脫痂愈合，不宜操之過急。（5）%氯霉素液，每天4次，以防術(shù)后感染或糜爛。（3）切取的復(fù)合組織以不超過10cm較易存活。在充分游離仍不能解決過大張力時，全厚植皮法對某些燒傷、創(chuàng)傷或腫瘤切除后的病例是一種適當(dāng)?shù)倪x擇。（2）手術(shù)設(shè)計和手術(shù)操作均應(yīng)精細(xì)與應(yīng)變，力求一次修復(fù)成功。（3）延遲10d后，將皮瓣轉(zhuǎn)移到缺損部位，使其遠(yuǎn)端折疊成形。（7）縫合完畢后，在鼻孔內(nèi)（前庭部位）用防腐油質(zhì)紗布緊緊填塞。這塊組織一般呈楔形，但有時也可依實際需要，切成其他形狀。（5）直接縫合供區(qū)。1. 鼻唇溝皮瓣法（1）沿鼻翼軟骨邊緣上方3～5mm處做一弧形切口，深2～3mm。 3. 年齡在18歲以上，本人要求手術(shù)者。三、鼻翼畸形和缺損的修復(fù)鼻翼缺損可分為邊緣缺損（?。⒉糠秩睋p（中）、全部缺損（洞穿性缺損），部分鼻翼缺損中又有楔形全層缺損和鼻翼部分缺損之分。3. 雙側(cè)鼻孔可用橡皮管支撐，鼻背部用夾板固定。2. 對于整形手術(shù)改善要求過高，不切實際者?！具m應(yīng)證】1. 表淺性瘢痕、深部瘢痕。4. 術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。2. 鼻內(nèi)手術(shù)完畢，鼻腔內(nèi)用凡士林紗條填塞，鼻外部用夾板固定。4. 手術(shù)前剪除鼻毛手術(shù)區(qū)消毒時，除外鼻外，還應(yīng)消毒鼻前庭。(二) 術(shù)前準(zhǔn)備1. 術(shù)前石膏面型及拍攝照片在進(jìn)行改變外鼻形態(tài)的手術(shù)，最好在手術(shù)前制作石膏面型，以便研究、決定切除或埋植組織的多少及預(yù)計恢復(fù)的形狀。第二節(jié) 鼻部整復(fù)手術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)一、鼻部整復(fù)手術(shù)概述(一) 鼻部整復(fù)手術(shù)的麻醉多數(shù)鼻部手術(shù)可在局部麻醉下進(jìn)行。3. 皮瓣交錯移位縫合。設(shè)計兩個三角形皮瓣，皮瓣夾角在45176?！具m應(yīng)證】適用于表淺部位的皮膚組織缺損、畸形及腫瘤，瘢痕切除術(shù)后修復(fù)。（5）毛細(xì)血管充盈試驗：在皮瓣血管危象發(fā)生早期或程度較輕時，可表現(xiàn)為輕度的充血或淤血現(xiàn)象，以手指輕壓，放開后可見變白的區(qū)域再度泛紅（暗紅），泛紅的過程越快說明微循環(huán)的狀況越好，如果該過程太長、超過5s，多提示微循環(huán)功能很差，搶救其成功的可能性較小。（2）溫度：皮瓣移植后多有溫度下降的現(xiàn)象，尤其在寒冷的冬季，但一般不應(yīng)低于皮溫3～6℃，此時可對皮瓣加以保溫處理，可于表面覆蓋棉墊，并以白熾燈距30cm以外行照射加溫，以保持正常的血液循環(huán)。大量的臨床經(jīng)驗充分證明藥物治療是無效的，過多的等待觀察，最終將導(dǎo)致全部失敗。壓力過大可直接壓迫靜脈回流。4. 皮瓣移植的術(shù)后觀察和處理 游離皮瓣術(shù)后要保持室溫在25℃左右，以防血管痙攣。3. 皮瓣移植時皮膚擴(kuò)張器的應(yīng)用 在頜面、頸及頭皮部行局部皮瓣轉(zhuǎn)移時，有時供區(qū)不能直接縫合，為加大利用皮瓣的組織面積，近年來多主張在皮瓣移植前應(yīng)用皮膚擴(kuò)張器置入皮下，利用組織彈性以擴(kuò)大皮膚的面積，特別適用于額部及頭皮作為供瓣時。（4）供區(qū)的血管口徑和受植區(qū)的血管口徑應(yīng)盡可能相近，以保證手術(shù)成功。2. 游離皮瓣（1）必須嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，相對來說，此種手術(shù)比帶蒂皮瓣技術(shù)要求高、難度大。（3）切取皮瓣時，應(yīng)按需要厚度注意始終保持在同一水平面上切取，不可高低不平；操作要輕巧，避免任何不必要的損傷組織的操作；在頜面部切取皮瓣時，切勿損傷面神經(jīng)。（3）有蒂皮瓣要保護(hù)蒂部血運(yùn)順暢。（5）隧道皮瓣：除有知名血管外，蒂部的橫徑與皮瓣的橫徑相一致。角。游離皮瓣選用有知名動靜脈能夠進(jìn)行血管吻合的部位。4. 整復(fù)頰部、鼻部等洞穿性缺損。2. 術(shù)后注意觀察敷料是否有潮濕、發(fā)臭、癢痛滲血等情況。新鮮創(chuàng)面植皮，要求止血徹底，結(jié)扎線頭不宜過多，肉芽組織創(chuàng)面，必須表面紅潤、堅實，無水腫及膿性分泌物。（2）切取皮片，采用刀片取皮，取皮刀或者取皮機(jī)取皮。4. 眉部等含有毛囊部位缺損，采用全厚皮片。一、皮 膚 移 植皮膚移植可分為游離皮片移植和皮瓣移植。整形外科的治療范疇主要為：①先天性畸形，凡淺表部位的先天性畸形，影響功能或形態(tài)者；②后天性缺損和畸形，由外傷（包括手術(shù)）、感染等引起的組織缺損或功能障礙需要整復(fù)治療者；③美容；④其他一些需要應(yīng)用整形外科技術(shù)治療的疾病。2. 擴(kuò)張管選取要合適，充分固定。(3)術(shù)后每2周在鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔的干痂及肉芽等。擴(kuò)大的范圍上至蝶竇底平面，下至腭骨水平板，內(nèi)至鼻中隔，向外至腭骨垂直板。（2）用混有1‰腎上腺素的1％利多卡因浸潤閉鎖板局部黏膜。頜面部及前鼻孔4%氯己定或75％乙醇清潔消毒。沒有合適的骨性支架時，可取闊筋膜做支架，引導(dǎo)鼻中隔黏膜再生修復(fù)。如果兩側(cè)黏膜均破損，對合后無法封閉穿孔，可按以下方法處理。注意以下兩點：鼻中隔前上部（與鼻嵴和篩骨垂直板延續(xù)的鼻頂）是否徹底矯正；中鼻甲前端能否充分暴露這常是鼻中隔矯正效果相關(guān)的主要原因。②骨部處理：篩骨垂直板也可按照軟骨的處理方法處理后回置。剝離范圍視偏曲程度和范圍而定，以利于充分暴露手術(shù)視野和繼續(xù)剝離為原則。針對單純鼻中隔棘或嵴突，或局部偏曲，可在鼻內(nèi)鏡直視下完成局限性鼻中隔矯正手術(shù)，即僅須在局部偏曲前做切口，或在嵴突表面做自前向后切口，去除偏曲的中隔支架，對側(cè)黏骨膜保留完整，達(dá)到矯正鼻中隔局部異常（偏曲）的目的。選擇原則依據(jù)患者情況及病變的程度和范圍而定。4. 兒童不宜行中隔支架切除。6. 某些經(jīng)鼻入路手術(shù)的鼻中隔前置處理。2. 鼻腔、鼻竇鼻內(nèi)鏡手術(shù)中鼻中隔偏曲妨礙操作需要同時處理者。3. 手術(shù)操作較成人精細(xì)，避免過多黏膜損傷，防止術(shù)后發(fā)生粘連。（或30176。年齡較大兒童一般用普通器械就可以完成手術(shù)。2. 血管收縮藥進(jìn)手術(shù)室前，鼻內(nèi)局部應(yīng)用血管收縮藥，如麻黃堿和羥甲唑啉等?！窘勺C】1. 未經(jīng)過系統(tǒng)藥物治療的兒童慢性鼻竇炎。3. 鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。最上鼻道與中隔之間為蝶篩隱窩，窩的下方貼近中隔側(cè)可見到蝶竇口。（4）中鼻甲中后端，嗅裂側(cè)有上鼻甲。（3）麻醉完成后，檢查者左手輕按鼻翼處固定，右手示指與拇指執(zhí)筆式持鏡，輕輕導(dǎo)入鼻腔。檢查者坐或站在患者頭位右側(cè)，助手站左側(cè)。2. 先天性心臟病或后天性心臟病需在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。7. 鼻腔、鼻竇手術(shù)后，術(shù)腔及竇口的觀察。3. 鼻息肉或腫物術(shù)前常規(guī)檢查。下鼻甲手術(shù)方法包括：黏膜下切除術(shù)；黏膜下切除并下鼻甲骨外移術(shù)；下鼻甲部分切除術(shù)等。（2）使用電動吸引切割鉆，損傷非常小。2. 黏膜的處理 黏膜的取舍問題貫穿了手術(shù)的始終。(2)中鼻甲的檢查和手術(shù)適應(yīng)證的依據(jù)：鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT掃描對手術(shù)方式起主要參考作用。⑥開放上頜竇：基本方法同前述從前向后法。⑤開放額竇：以帶角度的鼻內(nèi)鏡觀察額竇引流通道，即額隱窩周圍的前篩氣房，依次開放，同從前向后的方法，根據(jù)CT提示的額竇引流方式，在內(nèi)鏡下定位和開放額竇自然開口。若蝶竇自然孔閉鎖而病情又需要開放蝶竇，則在蝶竇前壁的內(nèi)下方造孔，必要時可使用骨鑿或骨鉆。②暴露蝶竇自然孔：蝶竇自然孔的位置約平對中鼻甲后部和上鼻甲水平，距前鼻棘約7cm，與鼻底成角約30176。(1)麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。2. 從后向前法 特點是手術(shù)方向從后向前。或90176。經(jīng)蝶竇前壁開放蝶竇：對病變廣泛或局部增生明顯時，可循開放了的后篩至蝶竇前壁，遵循近中線原則，做蝶竇前壁開窗，或在正對中鼻甲后緣與鼻中隔間的蝶竇前壁造孔進(jìn)入，此時，應(yīng)認(rèn)真參考鼻竇CT掃描。④開放／切除后組篩竇：以不同角度篩竇鉗穿透中鼻甲基板的內(nèi)下方，沿中鼻甲根部外側(cè)向后，開放后組篩竇直至蝶竇前壁，然后按照順序由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部及蝶竇前壁的殘余氣房。此時可用剝離子或帶角度的吸引器，或彎曲探子，沿鉤突切緣外側(cè)篩漏斗形成的溝槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上與鼻腔外側(cè)壁結(jié)合處上方，輕壓中鼻道鼻腔外側(cè)壁的黏膜，多可找到狹窄呈漏斗狀的上頜竇自然孔。③開放上頜竇上頜竇自然孔的定位：用30176。用鐮狀刀自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，沿鉤突與鼻腔外側(cè)壁的附著緣，自前上向后下弧形劃開黏骨膜，直至鉤突的后下附著緣處。②鼻腔檢查：使用血管收縮藥后，徹底檢查雙側(cè)鼻腔，并根據(jù)鼻竇CT掃描提示，著重檢查術(shù)側(cè)中鼻道的解剖和病變情況以及與手術(shù)相關(guān)的重要解剖定位參考標(biāo)志。2. 少年兒童不宜行廣泛鼻竇手術(shù)。2. 手術(shù)宜向內(nèi)下方擴(kuò)大骨壁較為安全，盡量減少損傷蝶竇外側(cè)壁。明確竇口后，用小圓鑿、咬骨鉗等將自然開口向周圍擴(kuò)大，至能完成竇內(nèi)病變清除為止。3. 中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸潤麻醉。4. 蝶竇內(nèi)異物。【注意事項】手術(shù)中注意勿傷及位于竇上方的眶壁，前方勿傷及淚道、淚囊，后方勿傷及蝶腭管，下方勿傷及下鼻甲。4. 通過開窗或上頜竇口擴(kuò)大去除竇內(nèi)炎性組織或良、惡性病變?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g(shù)包括下鼻道開窗術(shù)、中鼻道開窗術(shù)和中鼻道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。2. 上頜竇真菌病。3. 勿傷及上頜竇前方骨質(zhì)堅硬的鼻淚管，處理鼻丘氣房時，不要穿入淚囊。4. 上頜竇口可酌情擴(kuò)大，盡量保留中鼻甲。3. 先在0176?！窘勺C】原發(fā)于篩竇惡性腫瘤已廣泛侵及顱底，眶及其他鼻竇者。4. 如中鼻道有小息肉，瘢痕等病變一并處理。鏡確認(rèn)鉤突后，用鉤突切開刀，在鉤突前下方緊貼鼻腔外側(cè)壁骨刺入，貫穿整個鉤突進(jìn)入半月裂或篩漏斗中，前上到鼻額裂，后用咬骨鉗咬斷前端，取出鉤突。2. 全身麻醉或局部麻醉。3. 為開放篩漏斗，進(jìn)一步為鼻額裂、篩竇或上頜竇手術(shù)提供進(jìn)路。術(shù)中的操作方法及程序，應(yīng)根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證和目的來認(rèn)真選擇。3. 內(nèi)鏡下手術(shù)配合，要多次反復(fù)練習(xí)后才能熟練掌握，30176。2. 侵犯廣泛的惡性腫瘤。9. 慢性淚囊炎、外傷性淚囊炎及淚囊異物或淚囊黏液囊腫。5. 鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。第六章 鼻內(nèi)鏡下鼻竇及鼻中隔矯正術(shù)第一節(jié) 鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】1. 慢性鼻竇炎及慢性鼻竇炎合并鼻息肉。2. 術(shù)前充分收縮鼻腔黏膜。4. 以與吸引器相連的橄欖頭塞入治療側(cè)前鼻孔，同時指壓另一側(cè)鼻翼使該側(cè)鼻孔封閉。4. 嚴(yán)重高血壓。第三節(jié) 鼻竇負(fù)壓置換術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】亞急性、慢性鼻竇炎?！静僮鞣椒俺绦颉?. 患者取平臥位、坐位或半坐位均可，檢查前用1％～2％丁卡因加1‰腎上腺素棉片充分收縮麻醉鼻腔黏膜。7. 配合鼻腔鼻竇手術(shù)及觀察術(shù)前、術(shù)后改變。3. 不明原因的嗅覺障礙。7. 沖洗前后若無必要，盡量不要注入空氣，防止氣栓形成。3. 未能確定刺入上頜竇前，不要進(jìn)行沖洗。3. 一手固定病人頭部，另一手持上頜竇穿刺針，拇指和示指固定針管的后2/3處，掌心頂住針柄，針尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，針尖落于距下鼻甲前端約15cm處，使其緊靠下鼻甲根部，方向斜對同側(cè)眼外眥，稍用力鉆動，有落空感即表示穿刺針已經(jīng)進(jìn)入上頜竇內(nèi)?！窘勺C】1. 急性化膿性上頜竇炎炎癥未控制。2. 結(jié)扎點應(yīng)靠近甲狀腺上動脈起始部，以減少結(jié)扎血管盲端血栓形成。（2）于內(nèi)眥做弧形切口，在內(nèi)眥韌帶上方將眶筋膜與骨壁分離。（3）切開皮下、頸闊肌，向后牽拉胸鎖乳突肌，顯露頸血管鞘?！窘勺C】凝血機(jī)制障礙所致的鼻腔出血。第二節(jié) 血管結(jié)扎(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX