【正文】 創(chuàng)口沖洗止血后置橡皮引流管，逐層縫合皮下組織和皮膚。腋窩清掃:腋下弧形切口是常用的手術(shù)切口。手術(shù)方式的爭論在于權(quán)衡局部切除后復發(fā)率和美觀效果之間的平衡。殘腔不予縫閉，也不做引流。 對腫瘤的局部處理方式有2種：①腫瘤局部擴大切除：腫瘤周圍帶有較多的乳腺組織，通常為1～2cm；②象限切除：放射狀切除腫瘤所在象限，包括部分皮膚和胸肌筋膜。【操作方法及程序】 麻醉和體位同乳癌根治性切除術(shù)。對于有保乳愿望的患者，術(shù)前應(yīng)結(jié)合乳腺X線檢查與B超檢查評價腫瘤的性質(zhì)與其范圍，根據(jù)患者穿刺組織的病理特點進行評估，同時應(yīng)考慮到以下幾點：①患者可以長期生存；②局部可能復發(fā)的幾率；③心理調(diào)整（對腫瘤復發(fā)的恐懼），美容效果，性改變等。以往研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性乳腺癌是腫瘤切除術(shù)后復發(fā)率超過20%，因此認為多發(fā)性乳腺癌是保乳術(shù)的相對禁忌癥。②區(qū)段切除術(shù)(segmentoectomy)用于乳暈下中心部位的乳腺癌和Paget’s病。第七節(jié) 乳腺癌保留乳房手術(shù)【適應(yīng)證】1腫瘤最大徑在3cm以內(nèi)，無明顯腫大淋巴結(jié)，無遠處轉(zhuǎn)移；2腫瘤不伴乳頭溢液；腫瘤距乳暈2cm以上；無多中心病灶；3有保乳愿望且能接受術(shù)后放療。自上而下地將乳腺、胸大肌、胸小肌及腋窩內(nèi)容一并切除。將胸大、小肌一起向下牽開，顯露腋窩及鎖骨下區(qū)域?！窘勺C】同本章“乳癌改良根治性切除術(shù)”。引流管拔除后，早期鍛煉行上肢抬舉運動。引流管接持續(xù)負壓吸引，保持引流通暢?！咀⒁馐马棥啃g(shù)前常規(guī)體檢，以及心、肺、肝、腎功能檢查。（2）切除乳腺：將乳腺與胸大肌筋膜一并自內(nèi)側(cè)向外側(cè)分離，達胸大肌邊緣，結(jié)扎所有穿支血管。橫切口內(nèi)側(cè)緣為胸骨緣，外側(cè)在腋中線及腋皺襞下2cm處，不應(yīng)進入腋窩。體位仰臥位，病人上肢外展90176。乳癌病人，可根據(jù)病理和全身情況決定是否行化療和（或）放療及內(nèi)分泌治療等?！咀⒁馐马棥啃g(shù)后用繃帶加壓包扎。切口線離腫塊邊緣不應(yīng)＜2cm?！静僮鞣椒俺绦颉柯樽磉B續(xù)硬膜外阻滯麻醉或靜脈復合全身麻醉。乳腺囊性增生病細胞高度不典型增生且病變廣泛者。晚期乳癌伴有局部潰爛者，可行本手術(shù)以減輕病人的痛苦。分層縫合乳腺、皮下組織和皮膚。若腫塊不明顯，可用探針或向溢血的乳管內(nèi)注射染料為手術(shù)定位，然后沿乳暈邊做弧形或放射狀切口。【操作方法及程序】麻醉：局部浸潤麻醉或靜脈復合全身麻醉。術(shù)后為防止創(chuàng)口滲血，可用緊身乳罩或用繃帶加壓包扎。如屬哺乳期病人，為避免術(shù)后形成乳瘺，應(yīng)停止哺乳。手術(shù)步驟切開皮膚、皮下組織，顯露乳腺組織后，以腫塊為中心，與周圍少量乳腺組織一并切除?！窘勺C】慢性炎癥急性發(fā)作期。乳腺停止分泌乳汁后，乳瘺即可很快愈合。術(shù)后換藥時，放置引流條應(yīng)自膿腔底部開始，但勿過緊，以便肉芽組織由內(nèi)向外生長，使皮膚切口最后愈合。膿液送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。膿腔大者，可用多條紗布條填塞，開始應(yīng)塞緊膿腔及切口，以壓迫止血，擴大創(chuàng)道。方法 切開皮膚、皮下組織，用血管鉗做鈍性分離，以減少乳腺組織及乳管損傷。如膿腔較大或有分隔時，需做對口切開。體位仰臥位?！窘勺C】急性乳腺炎病程較早，尚未形成膿腫。如尿量過少或無尿，應(yīng)充分靜脈輸液糾正。術(shù)后1～3d內(nèi)，由于甲狀旁腺功能不足，血鈣過低，可發(fā)生手足抽搐。如果在正常位置或頸部區(qū)域找不到病灶，必須探查前縱隔或胸腺。如在腺旁組織內(nèi)有少量出血，腺體即可被掩蓋?！咀⒁馐马棥考谞钆韵俟δ芸哼M癥狀可由腺瘤、增生或癌三種不同性質(zhì)的病變引起，手術(shù)方法各異?？p合頸前肌群及皮膚切口 甲狀旁腺腺瘤切除后，將創(chuàng)面可靠縫合止血。（1）鈍性分離腫大的腺瘤，切斷、結(jié)扎出入的血管，完整地摘除腺瘤；（2）切除增生的甲狀旁腺：如果探查發(fā)現(xiàn)2枚以上旁腺明顯腫大，可判定為增生，在探查4枚后，選其中一個切取部分組織送冷凍切片。如探查右側(cè)未發(fā)現(xiàn)可疑病變或增生時，應(yīng)繼續(xù)探查左側(cè)。一般在環(huán)狀軟骨下緣水平，靠近食管的后外緣可找到上方甲狀旁腺，在甲狀腺下極的后面，甲狀腺下動脈及喉返神經(jīng)的淺面可找到下方甲狀旁腺。甲狀腺顯露同“甲狀腺葉次全切除術(shù)”。術(shù)后注意口腔衛(wèi)生，經(jīng)常含漱，保持呼吸道通暢。術(shù)中必須保持呼吸道通暢，任何阻塞呼吸道的因素，都能使頸部靜脈淤血而增加手術(shù)出血。【注意事項】手術(shù)中應(yīng)將囊腫或瘺管全部切除，如有少許上皮組織殘留，很易引起復發(fā)。仔細止血，沖洗傷口后，用絲線間斷縫合舌骨，如縫合有困難，亦可不縫合，將舌骨上、下方肌肉用間斷或間斷褥式縫合法縫合。切除甲狀腺舌管的舌內(nèi)部分 于舌盲孔處完整切除囊腫及其纖維帶，如為瘺管形成，在舌骨切斷后，?？砂l(fā)現(xiàn)瘺管向上連至舌根盲孔,此時助手可用食指伸入病人口腔中，將舌盲孔部位向切口方向壓出，以便繼續(xù)分離瘺管,盡量追蹤至根部,將其結(jié)扎并整個切除。顯露囊腫 切開皮膚及頸闊肌和頸深筋膜，在頸深筋膜深面向上、下分離皮瓣，向下超過囊腫下緣，向上至舌骨上緣約1cm，顯露舌骨、胸骨舌骨肌和下頜舌骨肌，向兩側(cè)拉開胸骨舌骨肌后可顯露甲狀腺舌管囊腫。合并有心、肺、腎等器官嚴重疾患而難以耐受手術(shù)者。病理檢查確診后，應(yīng)根據(jù)病情及時做進一步治療（如根治性手術(shù)等）。淋巴結(jié)結(jié)核常有多個淋巴結(jié)累及或融合成團，周圍多有粘連，若與重要組織粘連，分離困難時，可將粘連部包膜保留，盡量切除腺體。如切斷肌肉，應(yīng)對端縫合肌肉斷端。于鎖骨上區(qū)內(nèi)將頸橫動、靜脈分支結(jié)扎，鈍性分離位于斜方肌及臂叢神經(jīng)前面的淋巴結(jié)，結(jié)扎、切斷出入淋巴結(jié)的小血管后，將淋巴結(jié)切除?！静僮鞣椒俺绦颉恳郧靶狈郊∨粤馨徒Y(jié)切除術(shù)為例：體位 仰臥位，上半身稍高，背部墊枕，頸部過伸，頭上仰并轉(zhuǎn)向健側(cè)?？p合傷口，一般僅縫合頸闊肌和皮膚即可。將頸內(nèi)靜脈向內(nèi)側(cè)牽開，將其外側(cè)頸動脈鞘壁分離，向外翻轉(zhuǎn)，上方將頸上區(qū)的淋巴結(jié)和脂肪組織向下向外剖離，必要時將頜下淋巴結(jié)一并剝離，并沿斜方肌前緣切開深筋膜，將椎前筋膜前整塊的淋巴結(jié)和脂肪組織從上向下清除，注意保護副神經(jīng)、膈神經(jīng)和頸橫動脈、靜脈，下方清除直達鎖骨上窩區(qū)?！静僮鞣椒俺绦颉矿w位同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。切口內(nèi)如無積液或引流液極少的，可在術(shù)后24～48h內(nèi)拔除引流管，引流管部位如再發(fā)生積液，多為淋巴漏，可穿刺抽液或再次置放引流物引流，一般均可治愈。在二腹肌后腹的上緣結(jié)扎切斷面動脈，連同包括胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌后腹、莖突舌骨肌、頜下腺、腮腺下極在內(nèi)的大塊淋巴結(jié)和脂肪組織一并切除。先從口腔底，舌骨后肌的淺面向下剝離淋巴脂肪組織、頜下腺及被切斷的二腹肌后腹和莖突舌骨肌。頸橫動脈（起自鎖骨下動脈）及肩胛上動脈的各分支可分別結(jié)扎切斷。皮瓣分離皮瓣分離范圍一般向上超過下頜骨下緣約2cm，向下至鎖骨，向內(nèi)超過頸中線至對側(cè)二腹肌的前腹，向后達斜方肌前緣?！窘勺C】晚期甲狀腺癌和頸部同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛侵犯頸部組織，與血管、氣管、食管等組織粘連融合成團固定而無法切除者；全身情況極差或患有其他器官嚴重疾患，難以耐受較大手術(shù)者；未分化癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；頸部淋巴結(jié)炎和淋巴結(jié)核者。置放引流，縫合切口同甲狀腺葉全切除術(shù)。顯露和切除甲狀腺方法同全甲狀腺切除，在沿甲狀腺后方真包膜內(nèi)（囊內(nèi)）切除甲狀腺葉時，保留喉角部位喉返神經(jīng)入喉處的少許甲狀腺組織?！咀⒁馐马棥客凹谞钕偃~全切除術(shù)”。甲狀腺床徹底止血，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與頸前肌群粘連或有侵犯，應(yīng)同時切除頸前肌群。第四節(jié) 全甲狀腺切除術(shù)【適應(yīng)證】分化型甲狀腺癌(包括乳頭狀癌、濾泡狀癌和乳頭狀濾泡狀混合性癌)；甲狀腺雙腺葉多灶性癌；髓樣癌；濾泡狀癌發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，全切除有利于術(shù)后應(yīng)用131I放射治療；早期可切除的、腫物較小的未分化癌；甲狀腺惡性淋巴瘤，局限于腺體內(nèi)者?！咀⒁馐马棥客凹谞钕偃~次全切除術(shù)”?！窘勺C】合并心、肺、腎、腦等器官嚴重衰竭而不能耐受手術(shù)者。