【正文】 4．保持環(huán)境安靜，注意保暖和遮擋。2．指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)測胎動。2．了解妊娠史及本次妊娠情況。2．告知孕、產(chǎn)婦不要用手觸碰已消毒部位。2．用肥皂水棉球擦拭外陰部，順序是小陰唇、大陰唇、陰阜、大腿內(nèi)上1/會陰體及肛門， 溫水沖凈2遍。5．定期擴張造口，防止狹窄。（四）注意事項1．使用造口輔助用品前閱讀產(chǎn)品說明書或咨詢造口治療師。(7)夾閉造口袋下端開口。(3)溫水清潔造口及周圍皮膚。2．每日觀察排出物的顏色、量、性狀及氣味。四十六、造口護理技術(shù)（一）評估和觀察要點1．評估患者病情、意識、自理能力、合作程度、心理狀態(tài)、家庭支持程度、經(jīng)濟狀況。2．水封瓶打破或接頭滑脫時，要立即夾閉或反折近胸端胸引管。7．引流瓶內(nèi)無菌生理鹽水每天更換，引流瓶每刷更換，床旁備血管鉗，更換時必須夾閉引流管，防止空氣進入胸膜腔引起氣胸。3．定時擠壓引流管，引流液多或有血塊則按需正確擠壓，捏緊引流符的遠端，向胸腔的方向擠壓，再緩慢松開捏緊的引流管，防止引流瓶中液體倒吸；如接有負壓裝置，吸引壓力適宜，過大的負壓引起胸腔內(nèi)出血及患者疼痛。2．觀察引流液顏色、性質(zhì)、量．3．觀察長管內(nèi)水柱波動，正常為4～6cm，咳嗽時有無氣泡溢出。4．指導(dǎo)患者進清淡飲食。6．定時更換引流袋。2．引流袋位置必須低于切口平面。四十四、“T”管引流護理（一）評估和觀察要點1．評估患者的病情、生命體征及腹部體征，如有無發(fā)熱、腹痛、黃疸等。（三）指導(dǎo)要點、安全性、征得同意方可使用。2. 評估需要使用保護具的種類和時間（二）操作要點1．肢體約束法：暴露患者腕部或是踝部；用棉墊包腕部或踝部；將保護帶打成雙套結(jié)套在棉墊外，稍拉緊，使之不松脫；將保護帶系于兩側(cè)床緣；為患者蓋好被整理床單位及用物。護士站與患者頭側(cè)，以觀察病情，下坡時應(yīng)使患者頭部在高處一端。（四） 注意事項1. 搬運患者時動作輕穩(wěn)，協(xié)調(diào)一致，確保患者安全、舒適。輕推患者；站于車側(cè)護士，向斜上方45176。5. 四人法：適用于病情危重或是頸腰椎骨折患者。3. 兩人發(fā)：適用于不能自行活動或體重較重者。（二） 操作要點1. 挪動法：適用于能在床上配合動作者。（四） 注意事項1. 注意遵循節(jié)力原則。（二） 操作要點1. 一人幫助患者移向床頭法：使患者病情放平創(chuàng)投，將枕頭橫立于床頭，避免撞傷患者；使患者仰臥屈膝，雙手握住床頭板，雙手蹬床面；護士用手穩(wěn)住患者雙腳，同時在臀部提供助力，使其上移；放回枕頭，整理床單位。3. 翻身時注意為患者保暖并防止墜床。（四） 注意事項1. 翻轉(zhuǎn)患者時，應(yīng)注意保持脊椎平直，以維持脊柱的正確生理彎度，避免由于軀干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓損傷和關(guān)節(jié)脫位。3. 患者有頸椎損傷時，一操作者固定患者頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢移動；第二操作者將雙手分別置于肩部、腰部；第三操作者將雙手分別置于腰部、臀部，使頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線上，翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位。四十一、軸線翻身法（一） 評估和觀察要點1. 評估患者病情、意識狀態(tài)及合作能力。，注意與患者溝通。（三）指導(dǎo)要點，指導(dǎo)患者使用浴室的呼叫器。，給予遮蔽。，協(xié)助穿脫衣服。4. 觀察患者在浴室中及沐浴后的反應(yīng)。3. 應(yīng)用洗頭車時，按使用說明書或指導(dǎo)手冊操作。（三） 指導(dǎo)要點1. 告知患者床上洗頭目的和配合要點。3. 患者頸下墊毛巾，放置馬蹄形防水布墊或洗頭設(shè)施，開始清洗。2. 評估操作環(huán)境。3. 觀察患者皮膚狀況，嚴格交接班制度，如患者發(fā)生局部皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時，應(yīng)立即停止使用，防止凍傷發(fā)生。3. 指導(dǎo)患者在高熱期間采取正確的通風(fēng)散熱方法，避免捂蓋。4. 冷濕敷降溫：將敷布按正確方法敷于所需部位，按要求更換敷布，并觀察局部皮膚顏色和體溫變化。2. 評估患者局部組織及皮膚情況。2. 指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，增加創(chuàng)面愈合能力。4. 壓瘡Ⅱ~Ⅳ期患者采取針對性的治療和護理措施，定時換藥，清除壞死組織，選擇合適的輔料，皮膚脆薄者禁用半透膜輔料或者水膠體輔料。4. 了解患者接受的治療和護理措施及效果。，不宜使用橡膠類圈狀物。，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。，可使用半透膜輔料或者水膠體輔料保護，皮膚脆薄者慎用。（二）操作要點。5. 實施濕式掃床，預(yù)防交叉感染。（三） 指導(dǎo)要點1. 操作時注意保暖，保護隱私。3. 操作中傾聽患者需求，觀察患者的病情變化。4. 使用橡膠單或防水布時，避免其直接接觸患者皮膚。2. 指導(dǎo)患者及家屬正確適用床單位輔助設(shè)施。8. 移回床旁桌、椅。4. 松開近側(cè)各層床單，將其上卷于中線處塞與患者身下，清掃整理近側(cè)床褥，依次鋪近側(cè)各層床單。2. 評估床單位安全、方便、整潔程度。，避免墜床。（三）指導(dǎo)要點。，將枕頭平放于床頭正中。，鋪上床單或床罩。（二）操作要點，完成出院護理記錄。6. 洗胃完畢，胃管宜保留一定時間，以利再次洗胃，尤其是有機磷中毒者，胃管應(yīng)保留24h以上，便于反復(fù)洗胃。，如有呼吸道分泌物增多或缺氧，應(yīng)先吸痰，再插胃管洗胃。，按照使用說明操作；每次灌洗胃液300～500ml,抽吸，反復(fù)沖洗直至洗凈為止。，配置洗胃液，溫度為35～38℃。三十二 洗胃技術(shù)（一）評估和觀察要點。3． 告知患者避免將唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中。3．氣管鏡采集法：患者用清水漱口，取出無菌試子蘸取少量無菌生理鹽水；用壓舌板輕壓舌部，迅速擦拭患者口腔兩側(cè)腭弓及咽、扁桃體的分泌物，避免咽試子觸及其他部位；迅速把咽試子插入無菌試管內(nèi)塞緊。2．評估患者口腔粘膜有無異常。4．掌握適宜的吸痰時間。2．吸痰過程中，鼓勵并指導(dǎo)患者深呼吸，進行有效咳嗽和咳痰。4．人工氣道內(nèi)吸痰：正確開放氣道，迅速將吸痰管插入至適宜深度，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉，每次吸痰時間不超過15s。3．評估呼吸機參數(shù)設(shè)置、負壓吸引裝置、操作環(huán)境及用物準(zhǔn)備情況。一根吸痰管只能使用一次。（三）指導(dǎo)要點、方法及注意事項，清醒患者指導(dǎo)其自主咳嗽，不要緊張。，吸痰時輕輕左右旋轉(zhuǎn)吸痰管上提吸痰。（二）操作要點：　，攜物品至患者旁，核對患者，幫助患者取合適體位。，及時充電備用；定期充電并檢查性能。，STERNUM手柄電極，置于左肩胛下區(qū)與心臟同高處；APEX手柄電極，置于心前區(qū)。，不能使用酒精、含有苯基的酊劑或止汗劑。兩電極板之間相距10cm以上。（二）操作要點。（四）注意事項。（二）操作要點。二十七 血氧飽和度監(jiān)測技術(shù)（一）評估和觀察要點。，應(yīng)避開傷口、瘢痕、中心靜脈插管、起搏器及電除顫時電極板的放置部位。（三）指導(dǎo)要點。，及時處理異常情況。，吹氣時稍停按壓；如患者插有人工氣道，吹氣時可不暫停按壓。（三）注意事項。使面罩與患者面部緊密銜接，擠壓氣囊1s，使胸廓抬舉，連續(xù)2次。（地面或墊板）。8. PICC置管后24h內(nèi)更換敷料，并根據(jù)使用敷料種類及貼膜使用情況決定更換頻次；滲血、出汗等導(dǎo)致的敷料潮濕、卷曲、松脫或破損時立即更換。4. 新生兒置管后體外導(dǎo)管固定牢固，必要時給予穿刺側(cè)上肢適當(dāng)約束。（四）注意事項1. 護士需要取得PICC操作的資質(zhì)后，方可進行獨立穿刺。2. 指導(dǎo)患者留置PICC期間穿刺部位防水、防牽拉等注意事項。（2） 輸液結(jié)束給予生理鹽水2ml脈沖式?jīng)_管后給予10U/ml肝素鹽水1~2ml正壓封管。（4） 更換敷料時，由導(dǎo)管遠心端向近心端除去無菌透明敷料，戴無菌手套，以穿刺點為中心消毒，先用乙醇清潔脫脂，待干后，再用碘伏消毒3遍，或選擇取得國務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生許可批件的消毒劑進行消毒，消毒面積應(yīng)大于輔料面積。（10）X線確定導(dǎo)管尖端位置，做好記錄。~30176。（4） 按照無菌操作原則，使用無菌隔離衣、無粉無菌手套、帽子、口罩、無菌大單。5. 置管期間，定期評估穿刺點局部情況、導(dǎo)管位置、導(dǎo)管內(nèi)回血情況，測量雙側(cè)上臂臂圍。二十四、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）護理技術(shù)（一）評估和觀察要點1. 評估患者病情、年齡、意識狀態(tài)、治療需求、心理反應(yīng)及合作程度。，應(yīng)用避光注射器抽取藥液，并使用避光泵管。、方法及注意事項。、量。、意識、自理能力及合作程度。，如需更改輸液速度，則先按停止鍵，重新設(shè)置后再按啟動鍵；如需打開輸液泵門，應(yīng)先夾閉輸液泵管。、方法及注意事項。，固定輸液管路，關(guān)閉輸液泵門。(二）操作要點。二十三 輸液泵微量泵的使用技術(shù)輸液泵（一）評估和觀察要點。2. 告知患者注意保護使用留置針的肢體，不輸液時，也盡量避免肢體下垂姿勢，以免由于重力作用造成回血堵塞導(dǎo)管。7. 協(xié)助患者取舒適體位，將呼叫器放置于病人可及位置。3. 選擇患者適宜的穿刺部位進行穿刺，穿刺成功后，松開止血帶，抽出針芯，連接肝素帽或者正壓接頭，用無菌透明膜作封閉式固定。3. 評估穿刺部位皮膚及血管情況。，更換輸液器，用生理鹽水維持靜脈通暢，通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備，保留余血，并記錄。、方法，告知患者及家屬輸血中的注意事項。，插入輸血器。、輸血史及不良反應(yīng)史。、無針接頭或肝素帽的更換及固定均應(yīng)以不影響觀察為基礎(chǔ)。、最短的留置針。角斜行進針，見回血后再進入少許，妥善固定。（二）操作要點。、年齡、意識、心肺功能、自理能力、合作程度。（二） 注意事項1. 測血糖時應(yīng)輪換采血部位。6． 異常結(jié)果應(yīng)重復(fù)監(jiān)測一次，通知醫(yī)生采取不同的干預(yù)措施，必要時復(fù)檢靜脈生化血糖。2. 按照血糖儀操作說明使用。4．采集標(biāo)本后30min內(nèi)送檢。2．告知患者按壓穿刺部位及按壓時間。2. 拔針后立即將針尖斜面刺入無菌橡皮塞或?qū)I(yè)凝膠針帽，壓迫穿刺點5~10min。若使用常規(guī)注射器，轉(zhuǎn)動注射器針?biāo)ㄊ拐麄€注射器均勻附著肝素鈉，針尖向上推出多余液體和注射器內(nèi)殘留的氣泡。十八、動脈血標(biāo)本的采集技術(shù)（一）評估和觀察要點1．評估患者的體溫、吸氧狀況或者呼吸機參數(shù)的設(shè)置。（2） 采血后，指導(dǎo)患者采取正確按壓方法。（3） 選擇患者適宜的穿刺部位，按照無菌技術(shù)原則進行穿刺。十七 靜脈采血技術(shù)（1） 評估觀察要點，例如是否空腹等。，須先用生理鹽水引導(dǎo)穿刺。、方法、藥物的作用和副作用及配合要點。角刺入靜脈?！?cm適宜處扎止血帶。，有計劃地更換注射部位，并選擇細長針頭。，如側(cè)臥位時上腿伸直、下腿稍彎曲，俯臥位時足尖相對、足跟分開。，一手持注射器垂直快速刺入肌內(nèi)。十五 肌內(nèi)注射技術(shù)（一）評估和觀察要點。（四）注意事項。，輕壓進針處片刻。，按要求觀察結(jié)果。，避免反復(fù)用力涂擦局部皮膚，忌用含碘消毒劑。（三）指導(dǎo)要點。，注射器針頭斜面向上與皮膚呈5176。十三 皮內(nèi)注射技術(shù)（一）評估和觀察要點。（四）注意事項。，應(yīng)將藥物研碎，用水溶解后由胃管注入。（二）操作要點。，以免藥液混淆十二 口服給藥法、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度、用藥史、過敏史、不良反應(yīng)史。、方法、注意事項和配合方法。、調(diào)節(jié)霧量；氧氣霧化吸入時，連接霧化器與氧氣裝置，通過調(diào)節(jié)氧流量來調(diào)節(jié)霧量。3檢查霧化器各部件性能。，無打折、分泌物堵塞或扭曲。，注意用氧安全。，肛管宜細，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止氣體進入腸道。（四）注意事項。（5）安置患者，整理用物。（1）核對醫(yī)囑和患者，囑患者先排便，準(zhǔn)備環(huán)境及灌腸藥液，灌腸液量不宜超過200ml。（5）灌畢，反折灌腸劑管口同時拔出，擦凈肛門。（1）核對醫(yī)囑及患者，準(zhǔn)備環(huán)境和物品。（7）灌畢，夾閉并反折排液管，再將肛管拔出，擦凈肛門。（