【文章內(nèi)容簡介】 機(jī)及呼吸器功能是否正常。(4)檢查氣管插管用具，包括面罩、口咽通氣道、喉鏡、氣管導(dǎo)管及管芯、牙墊、吸引器及吸痰管等。(5)連接血壓計、心電圖和Sp02，并測定血壓和心率的基礎(chǔ)值。(6)開放靜脈輸液通路，開放胃腸減壓管。2．全麻誘導(dǎo)方法(1)吸人誘導(dǎo)法：除應(yīng)用于小兒外，現(xiàn)很少使用，有時以面罩吸人誘導(dǎo)。將麻醉面罩扣于病人口鼻部，開啟麻醉藥蒸發(fā)器并逐漸增加吸入濃度以使病人意識消失并進(jìn)入麻醉狀態(tài)。(2)靜脈誘導(dǎo)法：先以面罩吸人純氧2～3min。將選擇的靜脈麻醉藥從靜脈緩慢注入，同時嚴(yán)密監(jiān)測病人的意識、循環(huán)和呼吸的變化；待病人神志消失后再注入肌松藥；病人的呼吸受抑制或停止時，應(yīng)用麻醉面罩進(jìn)行人工呼吸；然后進(jìn)行氣管內(nèi)插管。插管成功后立即與麻醉機(jī)相連接，進(jìn)行機(jī)械通氣。二、全身麻醉的維持全身麻醉的維持期的主要任務(wù)是維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃纫詽M足手術(shù)的要求，消除各種不良反射，調(diào)控病人的生理功能以保證循環(huán)和呼吸等功能的穩(wěn)定。1．吸入麻醉藥維持15(1)經(jīng)呼吸道吸入一定濃度的吸人麻醉藥，以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?2)目前臨床上常將N2OO2揮發(fā)性麻醉藥合用維持麻醉。N2O的吸人濃度應(yīng)低于70%，揮發(fā)性麻醉藥的吸人濃度可根據(jù)需要調(diào)節(jié)，需要肌肉松弛時可加用肌松藥。(3)吸入N2O時，應(yīng)監(jiān)測吸人氧濃度或脈搏氧飽和度(Sp02)，吸入氧濃度不低于30%。麻醉結(jié)束停止吸人N20后，應(yīng)吸入純氧5～l0min。(4)揮發(fā)性麻醉藥應(yīng)采用專用蒸發(fā)器以控制其吸人濃度。有條件者可監(jiān)測吸人麻醉藥濃度。2．靜脈麻醉藥維持 經(jīng)靜脈給藥維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。靜脈給藥方法有單次、分次和連續(xù)注入法3種，應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要和不同靜脈全麻藥的藥理特性來選擇給藥方法。單一的靜脈全麻藥僅適用于全身麻醉誘導(dǎo)和短小手術(shù)，而對復(fù)雜或時間較長的手術(shù)，多選擇復(fù)合全身麻醉。3．復(fù)合麻醉維持(1)是指兩種或兩種以上的全麻藥復(fù)合應(yīng)用，也稱平衡麻醉，麻醉藥彼此取長補(bǔ)短，以達(dá)到最佳臨床麻醉效果。(2)根據(jù)給藥的途徑不同，復(fù)合麻醉可分為全靜脈復(fù)合麻醉、靜吸復(fù)合麻醉。全靜脈復(fù)合麻醉是指在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用短效靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥復(fù)合應(yīng)用，以間斷或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉。靜吸復(fù)合麻醉是在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用靜脈注藥和吸人麻醉藥維持麻醉的穩(wěn)定。三、全麻中肌松藥的應(yīng)用1．適應(yīng)證(1)全麻氣管 ．(4)循環(huán)功能穩(wěn)定。(5)未見明顯的全麻藥及肌松藥的殘余作用。3．拔管方法：(1)將口腔及氣管內(nèi)的分泌物充分吸凈。(2)拔管前充分吸氧，避免在缺氧情況下拔管。(3)松導(dǎo)管套囊后，在膨肺時將導(dǎo)管拔除，切勿邊吸引邊拔管，以免導(dǎo)致缺氧。(4)拔管后立即保持呼吸道通暢，密切注意自主呼吸的恢復(fù)，并吸氧。16五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理1．反流與誤吸 全麻時容易發(fā)生反流和誤吸，尤其以產(chǎn)科和小兒外科病人的發(fā)生率較高。無論誤吸物為固體食物或胃液，都可引起急性呼吸道梗阻。完全性呼吸道梗阻可立即導(dǎo)致窒息、缺氧，如不能及時解除梗阻，可危及病人的生命。誤吸胃液可引起肺損傷、支氣管痙攣和毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致肺水腫和肺不張。預(yù)防措施包括：減少胃常見原因為舌后墜、口腔主要表現(xiàn)為C02潴留，PaCO2高于50mmHg(lmmHg=)，同時pHamp。lt。7. 30。顱腦手術(shù)的損傷，麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的殘余作用，是引起中樞性呼吸抑制的主要原因，應(yīng)以機(jī)械通氣維持呼吸直到呼吸功能完全恢復(fù)，必要時以拮抗藥逆轉(zhuǎn)。4．低氧血癥 吸空氣時，SpO2amp。lt。90%，PaO2amp。lt。60mmHg或吸純氧時PaO2amp。lt。90mmHg即可診斷為低氧血癥。臨床表現(xiàn)為呼吸急促、發(fā)紺、躁動不安，心動過速、心律紊亂、血壓升高等。常見原因和處理原則如下。(1)吸人氧濃度過低，通氣量不足，氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管或脫出氣管外，呼吸道部分梗阻等。(2)彌散性缺氧多見于N2 O吸人麻醉，停止吸入N2O后吸純氧5～l0min。(3)肺不張。出現(xiàn)肺不張應(yīng)以纖維支氣管鏡吸痰，嚴(yán)重者以呼氣末正壓通氣(PEEP)治療。(4)肺誤吸。輕者吸氧治療有效，嚴(yán)重者應(yīng)行機(jī)械通氣治療。(5)肺水腫。發(fā)生于急性左心衰竭或肺毛細(xì)血管通透性增加。治療包括強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、吸氧及正壓機(jī)械通氣治療。5．低血壓(1)麻醉期間收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或絕對值低于80mmHg者應(yīng)及時處理。應(yīng)在減淺麻醉的同時補(bǔ)充血容量。(2)術(shù)中失血過多可引起低血容量性休克，應(yīng)監(jiān)測尿量、血紅蛋白及血細(xì)胞比容( HCT)，必要時監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)或肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP’)以指導(dǎo)輸液、輸血。(3)過敏反應(yīng)、腎上腺皮質(zhì)功能低下及復(fù)溫時，均可引起血管張力降低而導(dǎo)致低血壓。治療包括補(bǔ)充血容量、恢復(fù)血管張力（應(yīng)用血管收縮藥）及病因治療。(4)術(shù)中牽拉內(nèi)臟時常可引起反射性血壓下降，同時發(fā)生心動過緩。應(yīng)及時解除刺激，必要時靜注阿托品。6．高血壓(1)麻醉期間舒張壓高于l00mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%，應(yīng)根據(jù)原因進(jìn)行適當(dāng)治療。(2)常見原因有，與并存疾病有關(guān)，如原發(fā)性高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、顱內(nèi)壓增高等。與手術(shù)、麻醉操作有關(guān)，如手術(shù)探查、壓迫腹主動脈、氣管插管等。通氣不足引起C02蓄積。藥物所致血壓升高，如泮庫溴銨、氯胺酮?？梢鹨贿^性血壓升高。(3)處理原則為采用必要措施，減輕氣管插管時的心血管反應(yīng)。術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激的程度調(diào)節(jié)麻醉深度。對于頑固性高血壓者，可行控制性降壓以維持循環(huán)穩(wěn)定。7．心律失常(1)竇性心動過速與高血壓同時出現(xiàn)時，常為麻醉過淺的表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)加深麻醉。(2)低血容量、貧血及缺氧時，心率均可增快，應(yīng)當(dāng)針對病因進(jìn)行治療。(3)手術(shù)牽拉內(nèi)臟（如膽囊）或壓迫眼球產(chǎn)生心、眼反射時，可因迷走神經(jīng)反射致心動過緩，嚴(yán)重者可致心臟驟停，應(yīng)請外科醫(yī)師立即停止操作，必要時靜注阿托品。17(4)房性早搏多與并存的心、肺疾病有關(guān)，偶發(fā)房性早搏對血流動力學(xué)的影響不明顯，無需特殊處理。頻發(fā)房性早搏有引發(fā)心房纖顢?shù)目赡?，?yīng)給予毛花苷C治療。(5)麻醉下發(fā)生的偶發(fā)室性早搏無需特殊治療。因淺麻醉或CO2蓄積所致的室性早搏，適當(dāng)加深麻醉或排出CO2后多可緩解。如室性早搏為多源性、頻發(fā)或伴有RonT現(xiàn)象，表明有心肌灌注不足，應(yīng)積極治療。如發(fā)生心室纖顫，應(yīng)立即進(jìn)行電除顫，并進(jìn)行心肺復(fù)蘇。8．惡性高熱 為一隱匿性的藥物引起的肌肉代謝異常病變，當(dāng)易感者接受氯琥珀膽堿或氟烷等吸人麻醉藥后易誘發(fā)此病，病死率很高。易感人群多有先天性肌病，如斜視、眼瞼下垂、先天性肌張力增高等。臨床表現(xiàn)為持續(xù)肌肉收縮、代謝顯著增加，PaCO2迅速升高、體溫急劇上升(1℃/5min)，伴有混合性酸中毒及血清鉀、鈉、鈣、肌球蛋白及肌酸磷酸激酶(CPK)升高。取骨骼肌活體組織放人咖啡因或氟烷溶液中可呈現(xiàn)強(qiáng)直性收縮。應(yīng)用丹曲林( dentrolene)治療效果較好。 第八節(jié) 氣管借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。(1)將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開?；蛞杂沂帜粗笇χ慢X列，示指對著上齒列，借旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開。18(2)左手持喉鏡由右口角放入口腔，將舌推向左側(cè)后緩慢推進(jìn)，可見到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進(jìn)，直到看見會厭。(3)挑起會厭以顯露聲門。如采用彎鏡片插管則將鏡片置于會厭與舌根交界處（會厭谷），用力向前上方提起，使舌骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門。如用直鏡片插管，應(yīng)直接挑起會厭，聲門即可顯露。(4)以右手拇指、示指及中指以持筆式握住導(dǎo)管的中、上段，由口右角進(jìn)人口腔，直到導(dǎo)管已接近喉頭才將管端移至喉鏡片處，同時雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管的前進(jìn)方向，準(zhǔn)確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門。借助管芯插管時，當(dāng)導(dǎo)管尖端入聲門后，應(yīng)拔出管芯后，再將導(dǎo)管插入氣管借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入氣管內(nèi)。(1)選一較大鼻孔以局麻藥做鼻腔內(nèi)表面麻醉，并適量滴入3%麻黃堿，使鼻腔黏膜麻醉和血管收縮。(2)先將比口腔插管細(xì)的氣管導(dǎo)管取腹背方向插入，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)人口咽部后開始用喉鏡顯露聲門。用喉鏡顯露聲門的方法及要領(lǐng)與經(jīng)口明視插管相同。(3)顯露聲門后，左手穩(wěn)固地握住喉鏡柄部，右手將導(dǎo)管繼續(xù)向聲門方向推進(jìn)。當(dāng)導(dǎo)管達(dá)會厭上方時，可借助插管鉗經(jīng)口腔夾住導(dǎo)管的前端將導(dǎo)管送人聲門。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4～5cm。(4)插管成功后將導(dǎo)管直接固定在病人的鼻面部。3．經(jīng)鼻腔盲探插管(1)插管時必須保持自主呼吸，根據(jù)呼出氣流的強(qiáng)弱來判斷導(dǎo)管前進(jìn)的方向。(2)以局麻藥做鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴人適量3%麻黃堿使鼻腔黏膜麻醉和血管收縮。(3)選用合適管徑的氣管導(dǎo)管，以右手持管插入鼻腔。在插管過程中邊前進(jìn)邊側(cè)耳聽呼出氣流的強(qiáng)弱，同時左手調(diào)整病人頭部位置，以尋找呼出氣流最強(qiáng)的位置。(4)將導(dǎo)管迅速推進(jìn)，如進(jìn)入聲門則感到推進(jìn)阻力減小，管內(nèi)呼出氣流亦極其明顯，有時病人有咳嗽反射，接上麻醉機(jī)可見呼吸囊隨患者呼吸而舒縮，表明導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4～5cm。(5)如導(dǎo)管推進(jìn)后呼出氣流消失，為插入食管的表現(xiàn)。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起，或可對準(zhǔn)聲門利于插人。4．清醒經(jīng)口腔明視插管(1)適應(yīng)證包括估計插管有困難者；有發(fā)生誤吸危險者；在非清醒狀態(tài)下難以保持呼吸道通暢者；其他特殊情況，如需要在氣管插管和安置體位后再次評定神經(jīng)系統(tǒng)功能等。(2)插管前準(zhǔn)備。配備靜脈誘導(dǎo)的全麻藥和肌松藥以備用；開放靜脈，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；于口咽部、喉頭、聲帶及氣管內(nèi)黏膜部位，進(jìn)行充分的表面麻醉，以抑制咳嗽反射。(3)操作方法與經(jīng)口腔明視插管相同。(4)插管成功后，立即注入靜脈全麻藥，并與麻醉機(jī)相連接進(jìn)行機(jī)械通氣。5．雙腔支氣管內(nèi)插管(1) Carlens導(dǎo)管的插入方法：Carlens導(dǎo)管帶有隆突鉤，導(dǎo)管尖端進(jìn)入支氣管后此鉤即騎跨于隆突部，固定較好。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入聲門時，支氣管管端指向上方，一旦進(jìn)入聲門應(yīng)立即將導(dǎo)管左旋180176。，使隆突鉤轉(zhuǎn)向上方；進(jìn)入聲門后，將導(dǎo)管向右旋轉(zhuǎn)90。(2)Robershaw導(dǎo)管的插入方法：Robershaw導(dǎo)管沒有隆突鉤，操作較容易，但其插入位置不易確認(rèn)。Robershaw有左、右雙腔導(dǎo)管兩種。其插管方法與一般導(dǎo)管相同，但應(yīng)根據(jù)所用導(dǎo)管種類（左、右雙腔導(dǎo)管）來判斷其位置。(3)雙腔支氣管導(dǎo)管位置的確認(rèn)：①應(yīng)用左雙腔管時，將雙套囊充氣后先夾閉左側(cè)導(dǎo)管，然后聽診。若右側(cè)呼吸音(+)、左側(cè)（一），說明導(dǎo)管位置正確；若左側(cè)呼吸音(+)，右側(cè)（一），說明左側(cè)導(dǎo)管誤入到右側(cè)；若雙肺都未聽到呼吸音，且通氣阻力大，說明導(dǎo)管插入過淺，導(dǎo)管兩個開口均在總 19氣管 監(jiān)護(hù)性麻醉監(jiān)護(hù)性麻醉(monitored anesthesia car’e，MAC)是指靜脈麻醉和區(qū)域阻滯麻醉相結(jié)合的麻醉技術(shù)，即在區(qū)域阻滯麻醉期間，由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并監(jiān)測病人的生命體征。一、目 的1．消除病人的焦慮，并遺忘術(shù)中發(fā)生的不適和恐懼。2．緩解疼痛和其他傷害性刺激。二、適應(yīng)證在局麻或區(qū)域阻滯下施行外科手術(shù)或各種診斷治療性操作。如：消化道Ⅲ～Ⅳ級的病人必須確定目前的生理狀態(tài)是否適宜擇期手術(shù)，須進(jìn)行哪些實驗室檢查和特殊處理。四、常用藥物1．MAC期間所用藥物應(yīng)根據(jù)不同手術(shù)或操作的要求。選擇不同的鎮(zhèn)靜和（或）鎮(zhèn)痛藥物。2．所選藥物應(yīng)具備以下特點：起效快；對呼吸、循環(huán)干擾??；消除方式不依賴于肝、腎功能，消除半衰期短；代謝產(chǎn)物無生物學(xué)活性；停藥后恢復(fù)快。3．常用藥物。(1)鎮(zhèn)靜抗焦慮藥：地西泮、咪達(dá)唑侖、丙泊酚等。(2)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥：氯胺酮。20(3)阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼等。其中丙泊酚和短效阿片類鎮(zhèn)痛藥以其獨特的藥效學(xué)特點在MAC中得到較廣泛的應(yīng)用。4．用藥方式有單次靜脈注射、持續(xù)泵入、靶控輸注( TCI)、病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)和自控鎮(zhèn)靜(PCS)等。五、術(shù)中監(jiān)測與管理MAC的基本