【文章內(nèi)容簡介】 60mmHg（1mmHg＝），推薦降壓藥物包括尼卡地平（～，靜脈注射，持續(xù)輸注劑量：～kg1min1）、拉貝洛爾（，持續(xù)輸注劑量：20～160mg/h）或艾司洛爾（，持續(xù)輸注劑量：～kg1h1），應避免使用硝普鈉。對所有動脈瘤患者，推薦使用尼莫地平緩解腦血管痙攣，其可減少遲發(fā)性缺血及改善神經(jīng)功能。罌粟堿雖能逆轉血管痙攣，但不能改變患者預后，不推薦應用。血管痙攣引起的遲發(fā)性腦缺血是引起患者死亡和致殘的重要原因。推薦維持正常血容量，而不是預防性高血容量預防遲發(fā)性腦缺血。不推薦經(jīng)典的3H療法（高血壓、高血容量和血液稀釋），必要時可給予血管收縮藥物提升血壓以降低腦缺血風險，根據(jù)心肺功能狀態(tài)推薦使用去氧腎上腺素（苯腎上腺素）、去甲腎上腺素和多巴胺。根據(jù)美國心臟協(xié)會（AHA）指南，可以應用膠體液和晶體液；在局灶性腦缺血后的再灌注期，白蛋白通過逆轉腦皮質(zhì)小靜脈內(nèi)的血液瘀滯、血栓形成以及血球黏附，發(fā)揮其治療效應，并且支持其用于急性缺血性腦卒中治療。動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血由于腦性耗鹽綜合征（CSWS）及抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）常伴有低鈉血癥，發(fā)生率達30%，給予生理鹽水有助于改善低鈉血癥，維持正常的血容量。由于垂體后葉加壓素可降低血鈉水平，故不推薦用于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。術前合并高鈉血癥的患者，其術后死亡率顯著增加，可給予呋塞米（速尿），嚴重者考慮使用透析療法。蛛網(wǎng)膜下腔出血可致大量兒茶酚胺釋放，甚至兒茶酚胺風暴，易引起心肌損害，應檢測肌鈣蛋白水平、肌酸激酶及心電圖。術中應注意防止兒茶酚胺風暴造成的心源性血流動力學異常（每搏量降低、低血壓、心律失常等）。蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者常發(fā)生貧血，建議術前血紅蛋白維持在80～100g/L，對于存在遲發(fā)性腦缺血的患者，血紅蛋白水平推薦維持在120g/L。謹慎使用術前用藥，對于緊張焦慮患者應權衡高血壓和出血風險，適當應用鎮(zhèn)靜劑。2．麻醉管理：顱內(nèi)動脈瘤未破裂出血之前，90%患者沒有明顯的癥狀和體征。40%～60%動脈瘤在破裂之前有先兆癥狀，如動眼神經(jīng)麻痹。80%～90%的動脈瘤患者因為破裂出血被發(fā)現(xiàn)，多見自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。表現(xiàn)為腦膜刺激征、偏癱、失語、動眼神經(jīng)麻痹等局灶性神經(jīng)癥狀，以及血壓升高、體溫升高、意識障礙及胃腸出血等全身癥狀，動脈瘤一旦破裂將可反復出血，%～%。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將顱內(nèi)動脈瘤分為5級，以評估手術的危險性：（1）Ⅰ級：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強直；（2）Ⅱ級：中度至重度頭痛，頸強直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失；（3）Ⅲ級：嗜睡，意識模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失；（4）Ⅳ級：木僵，中度至重度偏側不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；（5）Ⅴ級：深昏迷，去皮質(zhì)強直，瀕死狀態(tài)。對所有動脈瘤介入手術患者常規(guī)建立5導聯(lián)心電圖、有創(chuàng)動脈血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、尿量以及體溫監(jiān)測。如果條件允許，強烈建議實施目標導向液體管理，監(jiān)測心排量指數(shù)（CI）/每搏量指數(shù)（SVI）/每搏量變異率（SVV），按照容量血壓SVI流程管理術中血流動力學。對于兒茶酚胺風暴造成血流動力學不穩(wěn)定患者，建議行經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測。全身麻醉是血管內(nèi)介入操作首選麻醉方案，可以保證患者不動，使數(shù)字減影成像更加清晰。喉罩全麻對血流動力學干擾小，可用于HuntHess分級Ⅰ～Ⅱ級需要早期拔管行神經(jīng)功能評估的患者，但其可能存在漏氣和誤吸風險，因此不推薦用于急診飽胃患者以及Ⅲ級或Ⅲ級以上的動脈瘤患者。對于急診飽胃患者推薦實施快速順序全身麻醉誘導氣管插管，推薦給予快速起效羅庫溴銨，靜脈注射。圍麻醉期應該重視顱內(nèi)壓管理，可應用甘露醇降低顱內(nèi)壓，～，注意輸注時間20min，避免短暫升高顱內(nèi)壓，峰效應時間持續(xù)30～45min，根據(jù)臨床表現(xiàn)，4～8h重復，對于腎功能不全患者謹慎應用。速尿可以同時應用，但應密切監(jiān)測血容量、電解質(zhì)、酸堿度以及血漿滲透壓。維持呼氣末二氧化碳分壓30～35mmHg，可以通過腦血管收縮效應減少腦容積，適用于輕中度顱內(nèi)壓增高患者。推薦在全麻中維持正常通氣水平。笑氣以及高濃度吸入性麻醉藥物因擴張腦血管應避免使用；除氯胺酮外，大部分靜脈麻醉藥均抑制腦代謝，減少腦容積。圍手術期應防止低血壓，因其會增加神經(jīng)功能損害風險。圍手術期需保證患者足夠的肌肉松弛。使用彈簧圈進行動脈瘤栓塞過程中，應確保患者充分肌肉松弛并無體動反應，建議監(jiān)測肌松程度，滿足肌松水平強直刺激后單刺激計數(shù)（PTC）為0；同時維持足夠的麻醉深度。麻醉期間不推薦誘導性淺低溫，低溫會增加老年患者病死率。嚴格控制血糖可以增加低血糖發(fā)生的風險，加重腦血管痙攣。～。存在兒茶酚胺風暴導致心律失常以及血流動力學不穩(wěn)定的患者，可以考慮持續(xù)輸注β1受體阻滯劑，控制竇性心動過速，阻斷兒茶酚胺風暴對心肌的損害，如艾司洛爾5～30μgkg1min1；如果患者同時伴發(fā)低血壓，～kg1min1。圍手術期應有效控制平均動脈壓和顱內(nèi)壓波動，以預防顱內(nèi)再出血或動脈瘤破裂。可給予利多卡因、艾司洛爾或拉貝洛爾減少氣管插管反應，穿刺部位局部麻醉藥物浸潤阻滯可減少疼痛刺激，拔管期間可以給予適當?shù)逆?zhèn)痛藥物（～，靜脈注射）、止吐、預防寒戰(zhàn)、抗高血壓等藥物的應用，維持穩(wěn)定的平均動脈壓和顱內(nèi)壓，～，輸注時間至少10min，有助于維持氣管導管拔管期間循環(huán)穩(wěn)定；艾司洛爾靜脈注射也可減輕拔管期間循環(huán)波動（,靜脈注射）；停藥時應先停用丙泊酚，然后再停用阿片類藥物，有助于增強患者對插管的耐受性。術后密切觀察患者的癥狀與體征，預防再出血；高度警惕使用肝素預防靜脈血栓時發(fā)生的肝素誘導的血小板減少征（HIT）；應繼續(xù)給予尼莫地平預防腦血管痙攣，減少遲發(fā)性腦缺血。二、腦動靜脈畸形介入栓塞治療的麻醉管理管理目標核心是在生物膠栓塞動靜脈畸形時嚴格控制血壓，減少通過動靜脈畸形的血流以及防止生物膠擴散引起的肺栓塞。1．術前評估：腦動靜脈畸形屬于先天性疾病，發(fā)病年齡多見于兒童和青少年。除小兒常規(guī)評估外，還應注意神經(jīng)功能狀態(tài)，有無過敏反應史（藥物如魚精蛋白，食物如魚蝦等），是否應用類固醇激素，有無凝血功能異常，是否合并癲癇發(fā)作等。2．麻醉管理：除常規(guī)監(jiān)測外，建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。注意所有動、靜脈通路應確保足夠長度，以滿足C形臂的檢查。使用溫毯或加溫設備以及輸注加溫液體保持患者體溫℃。放置尿管監(jiān)測尿量，注意觀察造影劑高滲利尿作用對血容量的影響。術中栓塞動靜脈畸形所用的生物膠可能導致潛在過敏反應，甚至過敏性休克、嚴重支氣管痙攣，可在麻醉誘導前靜注甲潑尼龍1～2mg/kg，靜脈注射，并準備腎上腺素，以備意外。麻醉誘導和維持期間保持血流動力學平穩(wěn)，有利于快速蘇醒。采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼實施全身麻醉，肌肉松馳藥應避免應用琥珀酰膽堿。腦動靜脈畸形較少發(fā)生血管痙攣，注射栓塞劑前可以實施控制性降壓，以減少動靜脈畸形的血流及防止全身性生物膠栓塞，建議收縮壓不超過100mmHg，或平均動脈壓低于術前基線血壓的20%，可應用拉貝洛爾或烏拉地爾。必要時可用腺苷減少動靜脈畸形的血流。使用Onxy膠栓塞血管畸形時易致心動過緩和高血壓，也可發(fā)生過敏反應致氣道痙攣，因此在注膠栓塞腦動靜脈畸形血管前，預防性加深麻醉或使用阿托品降低不良反應；對于嚴重過敏反應，應用腎上腺素糾正低血壓，緩解氣道痙攣，也可合用甲潑尼龍1～5mg/kg,靜脈輸注，同時適當補充血容量以彌補液體滲漏至組織間隙導致的血容量不足。麻醉藥物選擇以血流動力學穩(wěn)定和介入操作結束后快速蘇醒為目標，以利于快速進行神經(jīng)學檢查。注意圍手術期體溫監(jiān)測和保溫。應在栓塞后特別是在麻醉清醒氣管拔管期間，使用艾司洛爾以及烏拉地爾嚴格控制血壓。顱內(nèi)動靜脈畸形介入栓塞治療圍手術期并發(fā)癥包括生物膠過敏所致的氣道痙攣或休克、心動過緩或高血壓，處理如前述；栓塞所致的顱內(nèi)出血需要立即使用硝普鈉控制降壓，魚精蛋白中和肝素，其他處理要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和影像學檢查。三、急性缺血性腦卒中介入治療的麻醉管理缺血性腦血管病介入治療主要包括頸動脈支架、椎基底動脈支架植入術，以及急診動脈溶栓術或聯(lián)合機械取栓術?；颊叨酁楦啐g患者，常合并冠狀動脈粥樣硬化