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正文內(nèi)容

機械通氣臨床應(yīng)用指南-中華醫(yī)學(xué)會doc(編輯修改稿)

2024-08-14 07:35 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 助控制通氣(VACV)。參數(shù)設(shè)置容量切換AC:觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形壓力切換AC:觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間、通氣頻率特點:AC為ICU患者機械通氣的常用模式,通過設(shè)定的呼吸頻率及潮氣量(或壓力),提供通氣支持,使患者的呼吸肌得到的休息,CV確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉(zhuǎn),逐步降低設(shè)置條件,允許患者自主呼吸,呼吸功由呼吸機和患者共同完成,呼吸機可與自主呼吸同步。同步間歇指令通氣( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式,在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣,在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸,指令呼吸是以預(yù)設(shè)容量(容量控制SIMV)或預(yù)設(shè)壓力(壓力控制SIMV)的形式送氣。參數(shù)設(shè)置:潮氣量、流速/吸氣時間、控制頻率、觸發(fā)敏感度,當(dāng)壓力控制SIMV時需設(shè)置壓力水平特點:通過設(shè)定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量;SIMV能與患者的自主呼吸同步,減少患者與呼吸機的對抗,減低正壓通氣的血流動力學(xué)影響;通過調(diào)整預(yù)設(shè)的IMV的頻率改變呼吸支持的水平,即從完全支持到部分支持,減輕呼吸肌萎縮;用于長期帶機的患者的撤機;但不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置(如流速及VT設(shè)定不當(dāng))可增加呼吸功,導(dǎo)致呼吸肌疲勞或過度通氣。容量通氣方式臨床應(yīng)用:容量方式保證潮氣量,適當(dāng)?shù)牧魉僭O(shè)定影響VT及氣道壓的變化,其觸發(fā)方式可為流速或壓力觸發(fā),近年研究表明:流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)可以明顯減輕呼吸功。呼吸機送氣流速波形依據(jù)肺病變不同(即阻力、順應(yīng)性)可采用恒流或減速波方式送氣,以利于肺內(nèi)氣體分布改善氧合。該類模式又將壓力限制或容量限制整合到模式中去,明顯減輕壓力傷與容積傷的危險??刂仆馀c自主呼吸相結(jié)合方式有利于循序漸進增大自主呼吸,在此期間可與PSV和用,使患者容易過渡到自主呼吸,因此可作為撤機方式之一。在ARDS患者應(yīng)用容量模式時,PEEP設(shè)定應(yīng)注意調(diào)整潮氣量以避免超過平臺壓加重肺損傷。當(dāng)前,應(yīng)用容量通氣模式時,只要參數(shù)調(diào)節(jié)適當(dāng)可明顯減輕或克服傳統(tǒng)容量模式許多不利因素,已成為當(dāng)前ICU常用的呼吸支持的方式之一。壓力支持通氣(Pressure Support Ventilation,PSV)屬部分通氣支持模式,是由患者觸發(fā)、壓力目標、流量切換的一種機械通氣模式,即患者觸發(fā)通氣,呼吸頻率,潮氣量及吸呼比,當(dāng)氣道壓力達預(yù)設(shè)的壓力支持水平時,吸氣流速降低至某一閾值水平以下時,由吸氣切換到呼氣。參數(shù)設(shè)置:壓力、觸發(fā)敏感度,有些呼吸機有壓力上升速度、呼氣靈敏度(ESENS)。臨床應(yīng)用:適用于完整的呼吸驅(qū)動能力的患者,當(dāng)設(shè)定水平適當(dāng)時,則少有人機對抗,減輕呼吸功 ;PSV是自主呼吸模式,支持適當(dāng)可減輕呼吸肌的廢用性萎縮;對血流動力學(xué)影響較小,包括心臟外科手術(shù)后患者;一些研究認為58cmH2O的PSV可克服氣管導(dǎo)管和呼吸機回路的阻力,故PSV可應(yīng)用于呼吸機的撤離;當(dāng)出現(xiàn)淺快呼吸患者,應(yīng)調(diào)整PS水平以改善人機不同步;當(dāng)管路有大量氣體泄露,可引起持續(xù)吸氣壓力輔助,呼吸機就不能切換到呼氣相。對呼吸中樞驅(qū)動功能障礙的患者也可導(dǎo)致每分通氣量的變化,甚至呼吸暫停而窒息,因此不宜使用該模式。 持續(xù)氣道正壓(Continuous Positive Airway Pressure,CPAP)是在自主呼吸條件下,整個呼吸周期以內(nèi)(吸氣及呼氣期間)氣道均保持正壓,患者完成全部的呼吸功,是呼氣末正壓(PEEP)在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。參數(shù)設(shè)置:僅需設(shè)定 CPAP水平臨床應(yīng)用: 適用于通氣功能正常的低氧患者,CPAP具有PEEP的各種優(yōu)點和作用,如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量,增加氧合,防止氣道和肺泡的萎陷,改善肺順應(yīng)性,降低呼吸功,對抗內(nèi)源性PEEP;設(shè)定CPAP應(yīng)根據(jù)PEEPi和血流動力學(xué)的變化,CPAP過高增加氣道壓,減少回心血量,對心功能不全的患者血流動力學(xué)產(chǎn)生不利影響。但在CPAP時由于自主呼吸可使胸內(nèi)壓較相同PEEP時略低。[44]雙相氣道正壓通氣(Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP)是指給予兩種不同水平的氣道正壓,為高壓力水平( Phigh)和低壓力水平(Plow)之間定時切換,且其高壓時間、低壓時間、高壓水平、低壓水平各自可調(diào),從Phigh轉(zhuǎn)換至 Plow時,增加呼出氣量,改善肺泡通氣。該模式允許患者在兩種水平上呼吸,可與PSV合用以減輕患者呼吸功。參數(shù)設(shè)置:高壓水平(Phigh)、低壓水平(Plow)即PEEP、高壓時間(Tinsp)、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度臨床應(yīng)用:BIPAP通氣時氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換,每個壓力水平,壓力時間均可獨立調(diào)節(jié),可轉(zhuǎn)化為反比BIPAP或氣道壓力釋放通氣(APRV);BIPAP通氣時患者的自主呼吸少受干擾,當(dāng)高壓時間持續(xù)較長時,增加平均氣道壓,可明顯改善患者的氧合;BIPAP通氣時可由控制通氣向自主呼吸過度,不用變更通氣模式直至呼吸機撤離。該模式具有壓力控制模式特點,但在高壓水平又允許患者自主呼吸;與PSV合用時,患者容易從控制呼吸向自主呼吸過渡。因此,該模式既適用于氧合障礙型呼吸衰竭,亦適用于通氣障礙型呼吸衰竭。①高頻振蕩通氣(HFOV)高頻振蕩通氣(HFOV)是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種,可達15~17Hz。由于頻率高,每次潮氣量接近或小于解剖死腔。其主動的呼氣原理(即呼氣時系統(tǒng)呈負壓,將氣體抽吸出體外),保證了二氧化碳的排出,側(cè)枝氣流供應(yīng)使氣體充分濕化。HFOV通過提高肺容積、減少吸呼相的壓差、降低肺泡壓(僅為常規(guī)正壓通氣的1/5~1/15)、避免高濃度吸氧等以改善氧合及減少肺損傷,是目前先進的高頻通氣技術(shù)。 應(yīng)用指征: 主要用于重癥ARDS患者:FiO2 aO2/FiO2 200持續(xù)24 hrs,并且平均氣道壓(MAP) 20cmH2O(或PEEP 15cmH2O),或氧合指數(shù) 20(氧合指數(shù)=平均氣道壓吸入氧濃度100/氧分壓)。參數(shù)設(shè)置平均氣道壓(MAP):為基礎(chǔ)氣道壓,其大小與PaO2關(guān)系最為密切。初始設(shè)置:高于常規(guī)通氣MAP 2~4cmH2O,之后根據(jù)氧合和血流動力學(xué)調(diào)節(jié),最高不超過45 cmH2O。FiO2與MAP配合,盡量使FiO260%。壓力變化幅度(ΔP):每次振蕩所產(chǎn)生的壓力變化,與PaCO2水平密切相關(guān)。初始設(shè)置:50~70cmH2O,之后根據(jù)PaCO2或胸廓振蕩幅度調(diào)節(jié)。頻率:3~6Hz。降低頻率有助于降低PaCO2。吸氣時間占呼吸周期(I/E):33%~50%。增加I/E有助于降低PaCO2和改善氧合。偏向氣流(bias flow):40~60L/min。氣囊漏氣:有助于降低PaCO2。肺復(fù)張法(RM)的應(yīng)用:聯(lián)合應(yīng)用RM可進一步改善氧合。臨床應(yīng)用定位成人ARDS的RCT研究顯示,HFOV在改善氧合方面較常規(guī)通氣有一定優(yōu)勢,病死率有降低趨勢(52% vs 37%),但血流動力學(xué)指標及氣壓傷發(fā)生率無顯著性差異 [45]。因此,HFOV應(yīng)視為具有與常規(guī)通氣具有相同療效和安全性的一種呼吸支持手段,早期應(yīng)用可能效果更好[46]。②成比例輔助通氣[47,48]成比例輔助通氣(Proportional Assist Ventilation,PAV)是一種部分通氣支持,呼吸機送氣與患者呼吸用力成比例,PAV的目標是讓患者舒適地獲得由自身任意支配的呼吸形式和通氣水平。參數(shù)設(shè)置:流速輔助(FA)、容量輔助(VA)、持續(xù)氣道正壓(CPAP)臨床應(yīng)用:呼吸負荷主要包括彈性負荷和阻力負荷,PAV模式下呼吸機提供的補償是針對彈性負荷和阻力負荷,與PSV相比呼吸機能更好地與患者配合,該通氣方式下的流速時間波形為接近生理狀態(tài)的正弦波,研究顯示與其它通氣模式比較相同通氣參數(shù)時平均氣道壓較低,對血流動力學(xué)影響較小,尤其適用于心功能低下的撤機困難患者;在PAV模式下,當(dāng)患者吸氣努力較小時,壓力支持水平也較低,當(dāng)吸氣努力較大時,壓力支持水平也較高,通過調(diào)節(jié)FA、VA循序漸進地增大自主呼吸,鍛煉呼吸肌以適應(yīng)通氣需要,避免患者呼吸機依賴。該模式可作為困難撤機患者的撤機方式,尤其適用于呼吸機依賴的患者。通過持續(xù)氣道正壓(CPAP)克服內(nèi)源性PEEP(PEEPi),使吸氣功耗減低。六、機械通氣參數(shù)的調(diào)整[4953](結(jié)合血流動力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)護)(一)潮氣量的設(shè)定: 在容量控制通氣模式下,潮氣量的選擇應(yīng)保證足夠的氣體交換及患者的舒適性,通常依據(jù)體重選擇512ml/Kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進行調(diào)整,避免氣道平臺壓超過3035cmH2O。在壓力控制通氣模式時,潮氣量主要由預(yù)設(shè)的壓力、吸氣時間、呼吸系統(tǒng)的阻力及順應(yīng)性決定;最終應(yīng)根據(jù)動脈血氣分析進行調(diào)整。(二)呼吸頻率的設(shè)定: 呼吸頻率的選擇根據(jù)分鐘通氣量及目標PCO2水平,成人通常設(shè)定為1220次/分,急/慢性限制性肺疾病時也可根據(jù)分鐘通氣量和目標PCO2水平超過20次/分,準確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)動脈血氣分析的變化綜合調(diào)整VT與f。(三)流速調(diào)節(jié):理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要,成人常用的流速設(shè)置在4060L/min之間,根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整,流速波形在臨床常用減速波或方波。壓力控制通氣時流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及受患者的吸氣努力影響。(四)吸氣時間/I:E設(shè)置:I:E的選擇是基于患者的自主呼吸水平、氧合狀態(tài)及血流動力學(xué),適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人機同步性,:—2;控制通氣患者,為抬高平均氣道壓改善氧合可適當(dāng)延長吸氣時間及吸呼比,但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測PEEPI及對心血管系統(tǒng)的影響。(五)觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)[21]:一般情況下,—,流速觸發(fā)常為25L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適,促進人機協(xié)調(diào);一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功[18,21];若觸發(fā)敏感度過高,會引起與患者用力無關(guān)的誤觸發(fā),若設(shè)置觸發(fā)敏感度過低,將顯著增加患者的吸氣負荷,消耗額外呼吸功。(六)吸入氧濃度(FiO2)機械通氣初始階段,可給高FiO2(100%)以迅速糾正嚴重缺氧,以后依據(jù)目標PaOPEEP水平、MAP水平和血流動力學(xué)狀態(tài),酌情降低FiO2至50%以下,并設(shè)法維持SaO290%,若不能達上述目標,即可加用PEEP、增加平均氣道壓,應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑;若適當(dāng)PEEP 和MAP可以使SaO290%,應(yīng)保持最低的FiO2。(七)PEEP 的設(shè)定設(shè)置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、改善氧合,同時影響回心血量,及左室后負荷,克服PEEPI引起呼吸功的增加。PEEP常應(yīng)用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭,PEEP的設(shè)置在參照目標PaO2和氧輸送的基礎(chǔ)上,與FiO2與
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