【正文】 輸送的基礎(chǔ)上，與FiO2與VT聯(lián)合考慮，雖然PEEP設(shè)置的上限沒有共識，但下限通常在PV曲線的低拐點（LIP）或LIP之上2cmH2O。（六）吸入氧濃度（FiO2）機械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后依據(jù)目標(biāo)PaOPEEP水平、MAP水平和血流動力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO290%，若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當(dāng)PEEP 和MAP可以使SaO290%，應(yīng)保持最低的FiO2。（四）吸氣時間/I：E設(shè)置：I:E的選擇是基于患者的自主呼吸水平、氧合狀態(tài)及血流動力學(xué)，適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人機同步性，：—2；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當(dāng)延長吸氣時間及吸呼比，但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測PEEPI及對心血管系統(tǒng)的影響。（三）流速調(diào)節(jié)：理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設(shè)置在4060L/min之間,根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，流速波形在臨床常用減速波或方波。在壓力控制通氣模式時，潮氣量主要由預(yù)設(shè)的壓力、吸氣時間、呼吸系統(tǒng)的阻力及順應(yīng)性決定；最終應(yīng)根據(jù)動脈血氣分析進(jìn)行調(diào)整。六、機械通氣參數(shù)的調(diào)整[4953]（結(jié)合血流動力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)護）（一）潮氣量的設(shè)定：該模式可作為困難撤機患者的撤機方式，尤其適用于呼吸機依賴的患者。②成比例輔助通氣[47,48]成比例輔助通氣（Proportional Assist Ventilation,PAV）是一種部分通氣支持，呼吸機送氣與患者呼吸用力成比例，PAV的目標(biāo)是讓患者舒適地獲得由自身任意支配的呼吸形式和通氣水平。臨床應(yīng)用定位成人ARDS的RCT研究顯示，HFOV在改善氧合方面較常規(guī)通氣有一定優(yōu)勢，病死率有降低趨勢（52% vs 37%），但血流動力學(xué)指標(biāo)及氣壓傷發(fā)生率無顯著性差異 [45]。氣囊漏氣：有助于降低PaCO2。增加I/E有助于降低PaCO2和改善氧合。降低頻率有助于降低PaCO2。初始設(shè)置：50～70cmH2O，之后根據(jù)PaCO2或胸廓振蕩幅度調(diào)節(jié)。FiO2與MAP配合，盡量使FiO260%。參數(shù)設(shè)置平均氣道壓（MAP）：為基礎(chǔ)氣道壓，其大小與PaO2關(guān)系最為密切。HFOV通過提高肺容積、減少吸呼相的壓差、降低肺泡壓（僅為常規(guī)正壓通氣的1/5～1/15）、避免高濃度吸氧等以改善氧合及減少肺損傷，是目前先進(jìn)的高頻通氣技術(shù)。由于頻率高，每次潮氣量接近或小于解剖死腔。因此，該模式既適用于氧合障礙型呼吸衰竭，亦適用于通氣障礙型呼吸衰竭。參數(shù)設(shè)置：高壓水平（Phigh）、低壓水平（Plow）即PEEP、高壓時間（Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度臨床應(yīng)用：BIPAP通氣時氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換，每個壓力水平，壓力時間均可獨立調(diào)節(jié)，可轉(zhuǎn)化為反比BIPAP或氣道壓力釋放通氣（APRV）；BIPAP通氣時患者的自主呼吸少受干擾，當(dāng)高壓時間持續(xù)較長時，增加平均氣道壓，可明顯改善患者的氧合；BIPAP通氣時可由控制通氣向自主呼吸過度，不用變更通氣模式直至呼吸機撤離。[44]雙相氣道正壓通氣（Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP）是指給予兩種不同水平的氣道正壓，為高壓力水平( Phigh)和低壓力水平（Plow）之間定時切換，且其高壓時間、低壓時間、高壓水平、低壓水平各自可調(diào)，從Phigh轉(zhuǎn)換至 Plow時，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定 CPAP水平臨床應(yīng)用： 適用于通氣功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各種優(yōu)點和作用，如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功，對抗內(nèi)源性PEEP；設(shè)定CPAP應(yīng)根據(jù)PEEPi和血流動力學(xué)的變化，CPAP過高增加氣道壓，減少回心血量，對心功能不全的患者血流動力學(xué)產(chǎn)生不利影響。臨床應(yīng)用：適用于完整的呼吸驅(qū)動能力的患者，當(dāng)設(shè)定水平適當(dāng)時，則少有人機對抗，減輕呼吸功 ；PSV是自主呼吸模式，支持適當(dāng)可減輕呼吸肌的廢用性萎縮；對血流動力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后患者；一些研究認(rèn)為58cmH2O的PSV可克服氣管導(dǎo)管和呼吸機回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于呼吸機的撤離；當(dāng)出現(xiàn)淺快呼吸患者，應(yīng)調(diào)整PS水平以改善人機不同步；當(dāng)管路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機就不能切換到呼氣相。壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation,PSV）屬部分通氣支持模式，是由患者觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣，呼吸頻率，潮氣量及吸呼比，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時，吸氣流速降低至某一閾值水平以下時，由吸氣切換到呼氣。在ARDS患者應(yīng)用容量模式時，PEEP設(shè)定應(yīng)注意調(diào)整潮氣量以避免超過平臺壓加重肺損傷。該類模式又將壓力限制或容量限制整合到模式中去，明顯減輕壓力傷與容積傷的危險。容量通氣方式臨床應(yīng)用：容量方式保證潮氣量，適當(dāng)?shù)牧魉僭O(shè)定影響VT及氣道壓的變化，其觸發(fā)方式可為流速或壓力觸發(fā)，近年研究表明：流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)可以明顯減輕呼吸功。同步間歇指令通氣( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV）的形式送氣。參數(shù)設(shè)置容量切換AC：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形壓力切換AC：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間、通氣頻率特點：AC為ICU患者機械通氣的常用模式，通過設(shè)定的呼吸頻率及潮氣量（或壓力），提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到的休息，CV確保最低的分鐘通氣量。（二）常用模式[42,43]輔助控制通氣（AssistControl ventilation,ACV）是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種模式的結(jié)合，當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機送氣時，呼吸機即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV；當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機時，以高于預(yù)置頻率進(jìn)行通氣，即AV。②輔助通氣（Assisted Ventilation,AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機吸氣活瓣實現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低（壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）的變化觸發(fā)呼吸機送氣，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機共同完成。CV參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，可造成通氣不足或過度通氣；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑將導(dǎo)致分泌物清除障礙等；長時間應(yīng)用CV將導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機依賴。CV適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的患者，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、藥物過量等情況。PPV時潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變；氣道壓力一般不會超過預(yù)置水平，利于限制過高的肺泡壓和預(yù)防VILI；流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換。②定壓型通氣：呼吸機以預(yù)設(shè)氣道壓力來管理通氣，即呼吸機送氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力且吸氣相維持該壓力水平，而潮氣量是由氣道壓力與PEEP之差及吸氣時間決定，并受呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力的影響。常見的定容通氣模式有容量控制通氣、容量輔助控制通氣、間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）等，也可將它們統(tǒng)稱為容量預(yù)設(shè)型通氣（volume preset ventilation, VPV）。（推薦級別 D級）可能失敗的相關(guān)因素為：較高的APACHE II評分，意識障礙或昏迷，對NPPV的初始治療反應(yīng)不明顯，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高齡，滿口缺齒，營養(yǎng)不良等[30,33,37]。表2 雙水平正壓通氣模式參數(shù)設(shè)置常用參考值參數(shù)常用值IPAP/潮氣量10～25cmH2O/7～15ml/kgEPAP3～5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭時用4～12cmH2O）后備頻率（T模式）10～20次/min吸氣時間～（六）NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時機在應(yīng)用NPPV過程中如何及時、準(zhǔn)確地判斷NPPV的效果，對于是繼續(xù)應(yīng)用NPPV，還是轉(zhuǎn)換為IMV具有重要意義：一方面可以提高NPPV的有效性，又可避免延遲氣管插管，從而提高NPPV的安全性。BiPAP參數(shù)調(diào)節(jié)原則：IPAP/EPAP均從較低水平開始，患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到達(dá)滿意的通氣和氧合水平，或調(diào)至患者可能耐受的水平。當(dāng)自主呼吸間隔時間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時，即處于S模式；自主呼吸間隔時間超過設(shè)定值時，即由S模式轉(zhuǎn)向T模式，即啟動時間切換的背景通氣PCV。雙水平正壓通氣有兩種工作方式：自主呼吸通氣模式（S模式，相當(dāng)于PSV+PEEP）和后備控制通氣模式（T模式，相當(dāng)于PCV+PEEP）。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在應(yīng)用NPPV的初始階段，口鼻面罩應(yīng)首先考慮應(yīng)用，患者病情改善24小時后還需較長時間應(yīng)用者，NPPV可更換為鼻罩。（推薦級別 B級 ）（三）呼吸機的選擇要求能提供雙水平正壓通氣模式，提供的吸氣壓力可達(dá)到20～30cmH2O，能滿足患者吸氣需求的高流量氣體（100L/min），具備一些基本的報警功能；若用于I型呼吸衰竭，要求能提供較高的吸氧濃度（50%）和更高的流速需求。推薦意見7： NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。對于支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)、術(shù)后可能發(fā)生呼吸衰竭和拒絕插管者，僅有為數(shù)不多的研究表明NPPV可能對這些患者有效，部分患者有避免氣管插管的可能，證據(jù)尚不充分，臨床可以試用，不作為一線治療手段。但對于不同類型的急性呼吸衰竭，NPPV使用的支持證據(jù)不同。禁忌癥：意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴(yán)重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等[3133]。（一）適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥:患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸困難，動用輔助呼吸肌，常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）不能維持氧合或氧合障礙有惡化趨勢時，應(yīng)及時使用NPPV。由于NPPV不可避免地存在或多或少的漏氣，使得通氣支持不能達(dá)到與IMV相同的水平，臨床主要應(yīng)用于意識狀態(tài)較好的輕、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢復(fù)、從IMV撤離的呼吸衰竭患者；而有意識障礙、有并發(fā)癥或多器官功能損害的嚴(yán)重呼吸衰竭宜選擇IMV。臨床研究證明，在某些病例NPPV可以減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開及相應(yīng)的并發(fā)癥，改善預(yù)后；減少慢性呼吸衰竭呼吸機的依賴，