【正文】 10 001例穩(wěn)定性冠心病患者，血清LDLC＜(1OOmg/dl)。還觀察到藥物治療組發(fā)生第一次缺血性事件的時(shí)間較介入治療組晚。隨機(jī)接受PCI或給阿托伐他汀80mg/d降脂治療，隨訪18個(gè)月后。結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，吉非貝齊使TG降低31％,HDLC升高6％,LDLC無明顯變化，非致死性心肌梗死或冠心病死亡發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)下降22％，卒中發(fā)生的危險(xiǎn)性也下降，死亡的危險(xiǎn)性下降但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；自殺、癌癥死亡的危險(xiǎn)性末增加。結(jié)論：對(duì)心血管高危險(xiǎn)人群，TC＞(135mg/dl)者長期降低膽固醇治療可獲顯著臨床益處。平均隨訪5年。4．心臟保護(hù)研究(heart protection study，HPS)： 20536例發(fā)生心血管事件的高危成年人，血清TC≥(135mg/dl)。結(jié)果顯示與安慰劑組相比，普伐他汀組LDLC水平降低25％，TC降低18％，HDLC升高5％，TG降低11％，冠心病死亡率降低24％，各種原因死亡的危險(xiǎn)性降低22％，腦血管意外事件減少19％，兩組間總死亡率有顯著性差異而非心血管病事件無顯著性差異。3．普伐他汀對(duì)缺血性心臟病的長期干預(yù)(longterm intervention with pravastatin in ischaemic disease，LTPID)： 9014例(男7458例，女1556例)原有心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛史的冠心病患者。結(jié)果表明，與對(duì)照組比，普伐他汀組LDLC水平降低28％，TC降低20％，HDLC升高5％，TG降低14％，致死性冠心病與再發(fā)生心肌梗死降低24％，腦血管意外事件減少31％，而非心血管病事件、總死亡率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：對(duì)冠心病患者，應(yīng)用辛伐他汀治療，能有效降低TC和LDLC，并顯著減少冠心病的死亡率和致殘率，且不增加包括癌癥、自殺等非心血管疾病的危險(xiǎn)。二、降脂治療在冠心病二級(jí)預(yù)防中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(一)對(duì)穩(wěn)定性冠心病的試驗(yàn)1．北歐辛伐他汀生存研究(Scandinavian simvastatin survival study,4S)：4444例35～70歲的冠心病患者，隨機(jī)給予辛伐他汀20～40mg/d或安慰劑，(～)。兩組不良反應(yīng)相似。％，％；％，％；％，％；％，％。結(jié)論：對(duì)于血漿LDLC和TG水平正?；蜉p度升高的無冠心病患者。兩組間總死亡率莉腫瘤發(fā)生率無差別。隨機(jī)給予安慰劑或洛伐他汀20mg/d，若LDLC＞，增加劑量至40mg/d。在中度高膽固醇血癥而無心肌梗死病史的男性中，普伐他汀治療能顯著降低心肌梗死和冠心病死亡的危險(xiǎn)性。治療組接受普伐他汀4Omg，每晚1次。3．西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究(West of Scotland coronary prevention study,WOSCOPS)：6595例高膽醇血癥男性患者，年齡45～64歲；無心肌梗死或其他嚴(yán)重疾病史，無嚴(yán)重心電圖異常。2．赫爾辛基心臟研究(Helsinki heart study,HHS)：4081例40～55歲男性，無冠心病臨床癥狀或心電圖STT異常改變。長期使用考來烯胺治療高膽固醇血癥患者可明顯降低冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)性。治療組的冠心病死亡危險(xiǎn)性減少24％(P＜)，非致死性急性心肌梗死危險(xiǎn)性下降19％(P＜)。(二)藥物降脂臨床試驗(yàn)1．血脂研究臨床中心與冠心病一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)(lipid research clinics coronary primary prevention trial，LRCCPPT)：3806例35～59歲的男性原發(fā)性高膽固醇血癥患者，血TC≥(269mg/dl)和LDLC≥(l9lmg/dl)。％。追蹤觀察6年。4．WHO歐洲協(xié)作研究(WHO European collaborative trial)：受試者為60 881例比利時(shí)、意大利、波蘭與美國的40～59歲的男性。結(jié)合吸煙與高膽固醇血癥兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素的變化，冠心病死亡危險(xiǎn)降低40％。觀察期平均7年。3．多危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(multiple risk factor intervention trial,MRFIT) ：12 866例35～57歲的美國男性高血脂患者，有高膽固醇血癥、高血壓與吸煙等3項(xiàng)危險(xiǎn)因素。干預(yù)組總的心血管事件發(fā)作次數(shù)(冠心病事件與卒中)％(P＜)，％，％。追蹤觀察5年?！?290～380mg/dl)，(329mg/dl)。結(jié)論為調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)能降低血清膽固醇水平，并有助于預(yù)防冠心病。結(jié)果表明，干預(yù)組血TC平均下降13％，％(P＜)。一、降脂治療在冠心病一級(jí)預(yù)防中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(一)飲食治療試驗(yàn)1．洛杉磯退伍軍人研究(Los Angeles veterans study，LAVS)：846例高血脂癥患者，均為男性。這些試驗(yàn)針對(duì)不同的對(duì)象，采用不同的措施和研究方案，其證據(jù)足以指導(dǎo)臨床，根據(jù)患者的危險(xiǎn)程度、血脂水平、臨床表現(xiàn)來決定何時(shí)開始、用何種治療(飲食、藥物)、要求達(dá)到何種血脂水平，由此構(gòu)成臨床指南的基礎(chǔ)。隨著循證醫(yī)學(xué)的概念興起，臨床試驗(yàn)成為評(píng)價(jià)各種干預(yù)措施的主要方法，其結(jié)果為臨床實(shí)踐提供科學(xué)的證據(jù)。降脂治療在冠心病防治中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)同時(shí)，國際上已有多個(gè)對(duì)膳食療法薈萃分析的結(jié)果表明，合理膳食具有良好的降脂、降壓效果。致動(dòng)脈粥樣硬化性飲食主要指高飽和脂肪和高膽固醇膳食模式，許多前瞻性研究表明此種膳食模式顯著增加缺血性心血管病危險(xiǎn)，我國已有的橫斷面流行病學(xué)調(diào)查資料也表明，此種膳食模式顯著增加血脂異常。其致病作用主要通過前述的生物學(xué)危險(xiǎn)因素如血脂異常、高血壓、超重肥胖、糖尿病等，因而不參加缺血性心血管病的綜合危險(xiǎn)評(píng)估，但并非不重要。因此，有代謝綜合征者應(yīng)屬于高危，須積極治療。％，％，％。中國人群研究表明，有代謝綜合征者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)比無代謝綜合征者顯著增高。如上所述，代謝綜合征既然是多種心血管危險(xiǎn)因素的集合，其致疾病風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)度必然較高。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式改變，代謝綜合征的患病率增高。(4)血壓≥130/85mmHg。(2)血TG≥(l5Omg/dl)。此外，在對(duì)資料進(jìn)一步的分析顯示，中國人BMI＞25kg/m2人群的相應(yīng)的腰圍在男性中約為90cm，女性約為85cm。(5)空腹血糖≥(llOmg/dl)或糖負(fù)荷后2h血糖≥(140mg/dl)或有糖尿病史。(3)血HDLC男＜(35mg/dl)，女＜(39mg/dl)。具備以下的三項(xiàng)或更多者判定為代謝綜合征：(1) BMI≥25 kg/m2。代謝綜合征的定義在不同國家、地區(qū)人群尚不盡一致。上述代謝因素起自以內(nèi)臟型肥胖和胰島素抵抗兩種基本危險(xiǎn)因素，還與增齡、缺少體力活動(dòng)和內(nèi)分泌失調(diào)相關(guān)。公認(rèn)的代謝危險(xiǎn)因素為致粥樣硬化血脂異常(高TG和apo B、低HDLC和sLDL增多)和血糖升高。早發(fā)缺血性心血管病家族史：男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲以前曾發(fā)生缺血性心血管病者，為有早發(fā)缺血性心血管病家族史，參與綜合危險(xiǎn)評(píng)估。肥胖對(duì)心血管病的獨(dú)立致病作用，早年并不被國際上所重視，然而近年來越來越多的資料，包括我國自己的資料，表明肥胖在心血管病發(fā)生申具有獨(dú)立的作用，必須引起足夠重視。HDLC是能夠降低心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的因素，也稱“保護(hù)性因素”。為了提高對(duì)我國人群心血管病綜合危險(xiǎn)估計(jì)的準(zhǔn)確性，本指南將高血壓單列，等同于任何其他3項(xiàng)危險(xiǎn)因素的集合。我國已有大量研究資料顯示，高血壓對(duì)我國人群心血管病發(fā)病的影響遠(yuǎn)大于其他危險(xiǎn)因素，是我國人群發(fā)生心血管病事件的首要危險(xiǎn)因素，人群歸因危險(xiǎn)百分比為35％。(5)早發(fā)缺血性心血管病家族史(一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)＜55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)＜65歲)。(3)低HDLC血癥[((40mg/dl)]。2．危險(xiǎn)評(píng)估包括的其他心血管病主要危險(xiǎn)因素：本指南用于評(píng)價(jià)心血管病綜合危險(xiǎn)的因素除血脂異常外還包括下列具有獨(dú)立作用的主要危險(xiǎn)因素：(1)高血壓[血壓≥140/9OmmHg(lmmHg＝)或接受降壓藥物治療]。因此，當(dāng)前將糖尿病列為冠心病的等危癥。糖尿病患者發(fā)生心肌梗死后的病死率比非糖尿病者明顯增高。一項(xiàng)在芬蘭的研究發(fā)現(xiàn)，1373例非糖尿病患者，％，％；在1059例糖尿病患者中，％，％。冠心病等危癥是指非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險(xiǎn)＞15％，以下情況屬于冠心病等危癥：(1)有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化：包括缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈病(如短暫性腦缺血)等。表5血脂異常危險(xiǎn)分層方案危 險(xiǎn) 分 層 mmol/L(200239 mg/dl)或 mmol/L(130159 mg/dl )TC≥(240mg/dl)或LDLC≥(160mg/dl)無高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3高血壓或其他危險(xiǎn)因素≥3高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)≥1冠心病及其等危癥低危低危中危高危低危中危高危高危注:其他危險(xiǎn)因素包括年齡(男≥45歲，女≥55歲)、吸煙、低HDLC、肥胖和早發(fā)缺血性心管病家族史1．冠心病和冠心病等危癥：此類患者在未來10年內(nèi)均具有極高的發(fā)生缺血性心血管病事件的綜合危險(xiǎn)，需要積極降脂治療。我國人群流行病學(xué)長期隊(duì)列隨訪資料表明，高血壓對(duì)我國人群的致病作用明顯強(qiáng)于其他心血管病危險(xiǎn)因素。根據(jù)心血管病發(fā)病的綜合危險(xiǎn)大小來決定干預(yù)的強(qiáng)度，是國內(nèi)外相關(guān)指南所共同采納的原則。與僅使用冠心病發(fā)病危險(xiǎn)相比，這一新指標(biāo)使得高TC對(duì)我國人群心血管健康絕對(duì)危險(xiǎn)的估計(jì)上升至原來的3～5倍，更恰當(dāng)?shù)仫@示了血清膽固醇升高對(duì)我國人群的潛在危險(xiǎn)。說明如果照搬西方人群僅靠冠心病發(fā)病危險(xiǎn)作為衡量個(gè)體或群體存在的心血管病綜合危險(xiǎn)是不合適的。將血脂異常防治著眼于冠心病的同時(shí)也著眼于腦卒中，在我國人群中有重要的公共衛(wèi)生意義。是危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度，稱之為多重危險(xiǎn)因素的綜合危險(xiǎn)。4．TG：我國現(xiàn)有隊(duì)列研究表明，隨TG水平上升缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)有所升高，但由于結(jié)果差異未達(dá)到顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并考慮到TG與心血管病的關(guān)系受多種因素的影響，建議仍沿用1997年《血脂異常防治建議》的標(biāo)準(zhǔn)，(l5Omg/dl)以下為合適范圍，～(l50～199mg/dl)以上為邊緣升高，≥(2OOmg/dl)為升高。當(dāng)HDLC＜(40mg/dl)人群與HDLC≥(60mg/dl)人群相比，缺血性心血管病危險(xiǎn)增加50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3．HDLC：以HDLC≥(60mg/dl)為參照組，對(duì)不同HDLC水平與缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的關(guān)系進(jìn)行多因素分析。根據(jù)我國資料，LDLC＜(130mg/dl)與TC＜(2OOmg/dl)的10年發(fā)病率(絕對(duì)危險(xiǎn))接近，LDLC≥(16Omg/dl)與TC≥(240mg/dl)的人年發(fā)病率(絕對(duì)危險(xiǎn))接近，說明對(duì)缺血性心血管病的影響程度相當(dāng)。2．LDLC：隨著LDLC水平的增加，缺血性心血管病發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)及絕對(duì)危險(xiǎn)上升的趨勢(shì)及程度與TC相似。～(200～230mg/dl)時(shí)，其缺血性心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)較TC＜(140mg/dl)者增高50％左右，(240mg/dl)以上時(shí)，其缺血性心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)較TC＜(l4Omg/dl)者增高2倍以上，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TC水平與缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的關(guān)系是連續(xù)性的，并無明顯的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。降低＜ mmol/L(200 mg/dl)～ mmol/L(200～239 mg/dl)≥ mmol/L(240 mg/dl)＜ mmol/L( 130 mg/dl) ～ mmol/L(130～159 mg/dl)≥ mmol/L(160 mg/dl)邊緣升高建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年均進(jìn)行血脂檢查。(4)有皮膚黃色瘤者。(2)有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者。對(duì)于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)或24h內(nèi)檢測(cè)血脂。為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)和檢出血脂異常，建議20歲以上的成年人至少每5年測(cè)量1次空腹血脂，包括TC、LDL－C、HDLC和TG測(cè)定。一、血脂異常的檢出血脂異常及心血管病的其他危險(xiǎn)因素主要是通過臨床日常工作來檢出，這不限于因心血管病前來就診的患者，而應(yīng)該包括前來醫(yī)院就診的所有血脂異常和心血管病易患人群。表3家族性高脂血癥疾病名稱血清TC濃度血清TG濃度家族性高膽固醇血癥家族性apo B缺陷癥家族性混合型高脂血癥家族性異常β脂蛋白血癥多基因家族性高膽固醇血癥家族性脂蛋白(a)血癥家族性高甘油三酯血癥中至重度升高中至重度升高中度升高中至重度升高輕至中度升高正?；蛏哒Ｕ；蜉p度升高正?；蜉p度升高中度升高中至重度升高正?；蜉p度升高正?；蛏咧兄林囟壬呒喊l(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分高脂血癥患者存在單一或多個(gè)遺傳基因的缺陷。降低ⅡaⅣ、ⅠⅡb、Ⅲ、Ⅳ、V增高增高增高從實(shí)用角度出發(fā)，血脂異常可進(jìn)行簡易的臨床分型(表2)。二、高脂蛋白血癥的表型分型法世界衛(wèi)生組織(WHO)制定了高脂蛋白血癥分型，共分為6型，如Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和V型。在排除了繼發(fā)性高脂血癥后，即可診斷為原發(fā)性高脂血癥?？梢鹧叩南到y(tǒng)性疾病主要有糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥，其他疾病有腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合征等。分類較為繁雜，歸納起來有三種。血脂異常通常指血漿中膽固醇和(或)TG升高，俗稱高脂血癥。TC、HDLC、LDLC的換算系數(shù)為mg/dl＝mmol/L：TG的換算系數(shù)為mg/dl＝mmol/L。由于這3種血脂異常同時(shí)存在時(shí)，發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性明顯增加，因而在臨床上引起了重視。致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白譜是指一組血脂異常，包括TG升高、HDLC低和sLDL顆粒增多。計(jì)算非HDLC的公式如下：非HDLC＝TC HDLC。近年來非高密度脂蛋白膽固醇(nonhigh density lipoprotein－cholesterol，