【正文】 hrane系統(tǒng)評價(jià)共納入 14項(xiàng) RCT(共 1208例患者 ), Meta分析顯示 , 與對照組相比 , 針刺組隨訪期末的死亡或殘疾人數(shù)降低 , 差異達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨界值 (P = 0. 05) , 神經(jīng)功能缺損評分顯著改善。 1項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)共納入 191項(xiàng)臨床試驗(yàn) , 涉及 21 種中成藥共 189 項(xiàng)臨床試驗(yàn) ( 19 180例患者 )的 Meta分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損 , 值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究予以證實(shí)。 ? 高壓氧和亞低溫： 待進(jìn)一步試驗(yàn)。 ? 其他 ? 丁基苯肽： 國內(nèi)多項(xiàng)研究示其有效，安全性好。主要有：鈣拮抗劑，興奮性氨基酸拮抗劑，神經(jīng)節(jié)苷脂和 NXY059。 ? 目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量 RCT證據(jù) ， 需要開展更多臨床試驗(yàn)。 ?⑵對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（ III級推薦， C級證據(jù)）。 Cochrane示：腦卒中后早期血液稀釋有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢，但對近期或遠(yuǎn)期病死率及功能結(jié)局無顯著影響。 特異性治療 ? 推薦意見： ? 對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用（ II級推薦， B級證據(jù)） 。 ? ⑵ 巴曲酶： 治療急性期腦梗死有效，不良反應(yīng)輕，但應(yīng)注意出血傾向。 ? ⑴ 降纖酶： ? 2023年臨床試驗(yàn)示：國產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病 6h內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至 以下時(shí)增加了出血傾向。 ? ⑶特殊情況下溶栓后還需抗凝的患者，應(yīng)在 24h后使用抗凝劑（ I級推薦， B級證據(jù)）。 特異性治療 ? 推薦意見： ? ⑴對大多數(shù)急性缺血性腦卒中者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（ I級推薦， A級證據(jù)）。 ? 3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療 90d時(shí)結(jié)局優(yōu)于對照組，但癥狀性出血顯著增加，認(rèn)為早期抗凝不應(yīng)替代溶栓。 Cochrane試驗(yàn)顯示： ? 抗凝藥物治療不能降低隨訪期末病死率及殘疾率； ? 能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率，降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。 ? ⑵溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓 24h后開始使用（ I級推薦， D級證據(jù)）。 ? 推薦意見： ? ⑴不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林 150300mg/d（ I級推薦， A級證據(jù)）。早期 聯(lián) 用氯吡格雷與阿司匹林 是 安全的。（ II級推薦， B級證據(jù)） ? 發(fā)病 6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓（ II級推薦， B級證據(jù)）。使用方法： rtPA ㎏（最大劑量 90mg）靜脈滴注，其中 10%在最初 1min內(nèi)靜推，其余維持滴注 1h，用藥時(shí)間及用藥 24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（ I級推薦， A級證據(jù)） ? 發(fā)病 6h內(nèi)的患者，如不能使用 rtPA可考慮靜脈給予尿激酶。目前尚無可靠的研究證據(jù)。 血糖 ? 血壓：收縮壓 180，或舒張壓 100、 ? 妊娠 ? 不合作 特異性治療 ? 靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理 ? 患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或腦卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù) ? 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，第 1小時(shí)內(nèi) 30min1次，以后每小時(shí) 1次，直至 24h； ? 如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心嘔吐，應(yīng)立即停止使用溶栓藥病行腦 CT檢查； ? 定期監(jiān)測血壓，最初 2h內(nèi) 15min1次，隨后 6h內(nèi) 30min1次，以后1h1次，直至 24h ? 如收縮壓 ≥180，舒張壓 ≥100，應(yīng)增加血壓檢查次數(shù)，并給予降壓藥 ? 鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置 ? 給予抗凝藥、抗血小板藥前應(yīng)復(fù)查顱腦 CT 特異性治療 ? ⑵動脈溶栓： ? 使溶栓藥直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。 ? 嚴(yán)重心肝腎疾患或嚴(yán)重糖尿病 ? 體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出現(xiàn)或外傷（如骨折）證據(jù)。 特異性治療 ? 溶栓 ? 是目前最重要的恢復(fù)血流的措施，重組 組織型 纖溶酶原激活劑（ rtPA）和尿激酶（ UK）是目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為 6h內(nèi) ： ? ⑴靜脈溶栓： ? rtPA： 治療時(shí)間窗為發(fā)病后 3h、 6h或 （越早好）， rtPA除出血風(fēng)險(xiǎn)外，有出現(xiàn)血管源性水腫引起呼吸道部分梗阻的報(bào)道。 特異性治療 指針對缺血損傷病生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)。 ? 推薦意見： ? ⑴正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。 ? 推薦意見：⑴血糖超過 ；⑵低于。目前公認(rèn)應(yīng)進(jìn)行控制，但對具體降糖措施少有 RCT，目前無最后結(jié)論。最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低； ? ⑶有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情穩(wěn)定，可于腦卒中 24h后開始恢復(fù)用藥。 ? ⑵缺血性腦卒中后 24h內(nèi)血壓升高者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。 國內(nèi)研究顯示，入院后約 %的患者收縮壓 ≥220，%舒張壓 ≥120。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者， 24h后血壓水平基本可反映其病前水平。 一般處理 ?血壓控制 ? 高血壓： 約 70%的你腦缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。 ?體溫控制 ⑴對體溫升高者應(yīng)明確發(fā)熱病因，如存在感染應(yīng)給予抗生素 。 ⑵無低氧血癥者不需常規(guī)吸氧。 診斷流程 ? 應(yīng)包括如下 5個(gè)步驟： ? ⑴ 是否為腦卒中？ 排除非血管性疾??； ? ⑵ 是否為缺