【正文】 機(jī)械通氣的撤離過程是一個重要的臨床問題[62,63]。當(dāng)導(dǎo)致呼吸衰竭的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開始撤機(jī)。延遲撤機(jī)將增加機(jī)械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用。過早撤離呼吸機(jī)又可導(dǎo)致撤機(jī)失敗，增加再插管率和病死率。近年來大量文獻(xiàn)證實(shí)呼吸機(jī)撤離計(jì)劃能縮短機(jī)械通氣的時間，降低機(jī)械通氣患者的病死率。![if !supportLists]（一）![endif]撤機(jī)失敗的原因機(jī)械通氣大于24小時嘗試撤機(jī)失敗的患者，應(yīng)尋找所有可能引起撤機(jī)失敗的原因，尤其是那些潛在的、可逆的原因尤為重要，常見的原因包括：（表3）。表3撤機(jī)失敗的原因原 因描 述神經(jīng)系統(tǒng)中樞驅(qū)動；外周神經(jīng)呼吸系統(tǒng)機(jī)械負(fù)荷：呼吸系統(tǒng)的機(jī)械力學(xué)情況；呼吸肌的負(fù)荷增加呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代謝狀態(tài)、營養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取氣體交換特性：通氣/血流比心血管系統(tǒng)心臟功能不全，缺血性心臟病心理因素焦慮和恐懼①神經(jīng)系統(tǒng)因素：位于腦干的呼吸中樞功能失常，可以是結(jié)構(gòu)上的（如腦干中風(fēng)或中樞性窒息），也可以是代謝方面的（如電解質(zhì)紊亂或鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài)）；代謝性或藥物性因素也可導(dǎo)致外周神經(jīng)功能失常。②呼吸系統(tǒng)因素：呼吸肌方面包括廢用性肌萎縮，嚴(yán)重的神經(jīng)性肌病或藥物（如神經(jīng)肌肉阻滯劑、氨基糖甙類藥物等）導(dǎo)致的肌病等；呼吸負(fù)荷增加常見于機(jī)體對通氣的需求增加和呼吸力學(xué)的改變，如嚴(yán)重感染時通氣需求增加，肺水腫、炎癥、纖維化等導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下降，支氣管狹窄、炎癥及狹窄的氣管插管使氣道阻力增加。③代謝因素：營養(yǎng)、電解質(zhì)和激素都是能夠影響呼吸肌功能的代謝因素。營養(yǎng)不良導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝和肌肉功能的減退，相反，攝食過度使CO2產(chǎn)生過多，進(jìn)一步增加了呼吸肌的通氣負(fù)荷，故適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持能夠增加撤機(jī)成功的概率；電解質(zhì)缺乏也可損害呼吸肌功能，有研究表明血清磷水平正?？稍黾涌珉鯄?。④心血管因素：心功能儲備較差的患者，降低通氣支持可誘發(fā)心肌缺血或心力衰竭，其可能的機(jī)制包括：自主呼吸時代謝增加使循環(huán)的負(fù)荷增加；膈肌收縮使血液從腹腔轉(zhuǎn)移至胸腔，導(dǎo)致回心血量增加；胸膜腔負(fù)壓增加左心室后負(fù)荷。⑤心理因素：恐懼和焦慮是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的非呼吸因素。推薦意見10：對機(jī)械通氣大于24小時不能撤機(jī)的患者，應(yīng)盡快尋找原因。（推薦級別 B級）（二）撤機(jī)篩查導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)的篩查試驗(yàn)，篩查試驗(yàn)包括下列四項(xiàng)內(nèi)容；①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；②氧合指標(biāo)：PaO2 /FiO2＞150200；PEEP≤58 cmH2O；FiO2≤ to ；pH≥；COPD患者：pH＞，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜③血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺血動態(tài)變化，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜510ug/kg/min）；④有自主呼吸的能力。表4 撤機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)[6471]標(biāo) 準(zhǔn)說 明客觀的測量結(jié)果足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤；PEEP≤510 cmH2O；PaO2/FiO2≥150300）；穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；沒有高熱；沒有明顯的呼吸性酸中毒；血色素≥8–10 g/dL良好的精神活動（如：可喚醒的，GCS≥13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評估疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認(rèn)為可以撤機(jī)；咳嗽能力的評估醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)影響撤機(jī)的過程及結(jié)果，臨床常發(fā)生過早撤機(jī)或延遲撤機(jī)，增加再插管率?？山邮艿脑俨骞苈蕬?yīng)該在515%之間。再插管使患者的院內(nèi)獲得性肺炎增加8倍[72]，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加612倍[6466,73]。而不必要延長機(jī)械通氣可增加患者感染和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[74,75]。不同的ICU患者中再插管率的變化范圍是423%[64,6669,73,74,76,77]，在精神和神經(jīng)系統(tǒng)的患者中可高達(dá)33%[66]。推薦意見11：實(shí)施機(jī)械通氣的原因被袪除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)篩查試驗(yàn)（推薦級別 A級）（三）自主呼吸試驗(yàn)符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者并不一定能夠成功的撤機(jī)，因此，需要對患者自主呼吸的能力作出進(jìn)一步的判斷，目前較準(zhǔn)確的預(yù)測撤機(jī)的方法是三分鐘自主呼吸試驗(yàn)，包括三分鐘T管試驗(yàn)和CPAP 5cmH2O/psv試驗(yàn)，三分鐘自主呼吸試驗(yàn)期間醫(yī)生應(yīng)在患者床旁密切觀察患者的生命體征，當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時應(yīng)中止自主呼吸試驗(yàn)，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣：①呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)）應(yīng)＜105②呼吸頻率應(yīng)＞8或＜35次/分③自主呼吸潮氣量應(yīng)＞4毫升/公斤④心率應(yīng)＜140次/分或變化＜20%，沒有新發(fā)的心律失常⑤ 氧飽和度應(yīng)＞90%三分鐘自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30120分鐘，如患者能夠耐受可以預(yù)測撤機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)觀察30分鐘與120分鐘的拔管成功率無差異[65]，在SBT階段進(jìn)行監(jiān)測評估，可以得到最有用的撤機(jī)信息以幫助臨床決策。研究發(fā)現(xiàn)通過SBT 30120分鐘的患者至少有77%可以成功撤機(jī)[64,65,67,68,77]。導(dǎo)致SBT失敗的原因有多種，但應(yīng)注意氣管插管引起的不適或持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）伺服閥不敏感/觸發(fā)不良這些醫(yī)源性因素[78]。表5 常用的耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo) 準(zhǔn)描 述SBT成功的客觀指標(biāo)動脈血?dú)庵笜?biāo)：（FiO240%,SpO2≥8590%；PaO2≥5060mmHg；pH≥；PaCO2增加≤10 mmHg）；血流動力學(xué)穩(wěn)定（HR＜120140次/分；HR改變20%；收縮壓＜180–200并＞90mmHg；血壓改變20%，不需要用血管活性藥）；呼吸（例如，RR≤3035次/分；RR改變不＞50%）。SBT失敗的主觀臨床評估指標(biāo)精神狀態(tài)的改變（例如：嗜睡、昏迷、興奮、焦慮）；出汗；呼吸做功增加（使用輔助呼吸肌，矛盾呼吸）*HR=心率；SpO2=脈搏氧飽和度。推薦意見12：通過篩查試驗(yàn)的患者，應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT）。（推薦級別 A級）（四）氣道評估拔管失敗的原因與撤機(jī)失敗的原因不同。上氣道梗阻或患者氣道保護(hù)能力差、氣道分泌物清除能力不足。氣管拔管后上氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)增加與機(jī)械通氣的時間、女性、創(chuàng)傷和反復(fù)或創(chuàng)傷性插管有關(guān)[76]。氣道通暢程度的評價；機(jī)械通氣時，把氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏，可以用來評估上氣道的開放程度（氣囊漏氣試驗(yàn)）[79]。出現(xiàn)拔管后喘鳴的患者，可以使用類固醇和/或腎上腺素[101]（也可用無創(chuàng)通氣和/或氦氧混合氣）治療，而不需重新插管。如果患者漏氣量較低，也可在拔管前24小時使用類固醇和/或腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴。還應(yīng)注意，漏氣量變低可能是由于分泌物在氣管插管周圍結(jié)痂形成外皮所致而非上氣道水腫狹窄。當(dāng)漏氣量低的患者拔管時，應(yīng)將再插管的設(shè)備（包括氣管切開設(shè)備）準(zhǔn)備好。氣道保護(hù)能力的評價；患者的氣道保護(hù)能力對拔管成功是至關(guān)重要的。對患者的氣道評估包括吸痰時咳嗽的力度、有無過多的分泌物和需要吸痰的頻率（吸痰頻率應(yīng)＞2小時/次或更長）[68,80,81]。在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的患者中，有較好的咳嗽能力，預(yù)示可以拔管。推薦意見13：對通過SBT的患者應(yīng)評估氣道通暢程度和保護(hù)能力。（推薦級別 B級）（五）尋找SBT失敗的原因SBT的失敗后應(yīng)立即尋找原因。常見的原因有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的使用不足、血容量不足、支氣管痙攣和心肌缺血。當(dāng)SBT 失敗的原因糾正后每日進(jìn)行一次SBT 試驗(yàn)，沒有必要一天內(nèi)多次反復(fù)的進(jìn)行SBT。呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)，因此1天內(nèi)頻繁的SBT對患者沒有幫助。Tobin[83]的研究表明： SBT的失敗的原因常是呼吸系統(tǒng)機(jī)械力學(xué)的異常，而這些異常不大可能迅速恢復(fù)。Esteban的試驗(yàn)[67]證明，每天兩次的SBT并不比每天一次更有優(yōu)勢。SBT失敗后，機(jī)械通氣應(yīng)選擇恒定的支持水平，保證患者的呼吸肌充分休息，可以大大縮短訓(xùn)練的時間。[67,69]所以在SBT失敗后的24小時，應(yīng)該讓肌肉休息、舒適（包括使用鎮(zhèn)靜劑）和避免并發(fā)癥，而不是積極的降低通氣支持的水平。一些通氣模式（容量支持、適宜性輔助通氣（ASV）、最小分鐘通氣量（MMV）[77,84,85,86]），通過一個或多個呼吸機(jī)測量參數(shù)的反饋， 自動進(jìn)行呼吸機(jī)撤離。上述方法均可以安全地、自動地降低通氣支持的水平。然而，這些模式中沒有與每日SBT比較過。要證明這些自動化撤機(jī)方法的作用，還需要做更多工作。近年來，ICU使用無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的應(yīng)用日益增多。NPPV可以避免氣管插管，也可幫助有創(chuàng)通氣的撤離。兩個慢性呼吸系疾病的前瞻性的隨機(jī)對照試驗(yàn)[87,88]的結(jié)果建議，拔管后給予NPPV輔助可以減少機(jī)械通氣的時間、ICU的住院天數(shù)、病死率和醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率。推薦意見14：若SBT失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因。（推薦級別 A級）（六）術(shù)后機(jī)械通氣患者的呼吸機(jī)撤離術(shù)后患者呼吸機(jī)的撤離是一個重要問題。術(shù)后患者24小時不能脫離呼吸機(jī)的主要原因是呼吸驅(qū)動力受到抑制和疼痛問題。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案有可能縮短機(jī)械通氣的時間。心臟術(shù)后患者5個隨機(jī)對照試驗(yàn)證明，使用較低劑量的鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜藥物可提前拔管[[89，9094]。手術(shù)后患者的呼吸驅(qū)動力不夠時，可應(yīng)用輔助控制通氣模式。對那些短時間恢復(fù)自主呼吸的患者，可降低通氣支持水平，盡快撤機(jī)[95,96]。推薦意見15：術(shù)后機(jī)械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案（推薦級別 A級）（七）長期機(jī)械通氣的撤機(jī)除非有明確的不可逆疾病的證據(jù)（例如，高位脊髓損傷或晚期的肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化），撤機(jī)失敗3個月，為長期機(jī)械通氣（Permanent Mechanical Ventilation PMV）。在八十年代以前，這些患者長期在ICU中治療，消耗了大量資源。對于康復(fù)的長期機(jī)械通氣患者ICU不是適宜的治療場所 ，應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)或醫(yī)院外建立專門的撤機(jī)康復(fù)病房。部分長期機(jī)械通氣的患者通過有計(jì)劃的鍛煉仍有撤機(jī)的希望[97100]，不能撤機(jī)的患者應(yīng)制定終生的機(jī)械通氣方案。長期機(jī)械通氣的患者很少采用每日自主呼吸試驗(yàn)，常使用輔助通氣模式并逐步降低呼吸機(jī)條件以鍛煉患者的呼吸肌。通常大約在通氣支持條件降低到一半時，患者可轉(zhuǎn)換到SBT步驟。撤機(jī)鍛煉的過程中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)留在患者身邊，給予心理支持并小心避免不必要的肌肉疲勞。推薦意見16：長期機(jī)械通氣患者應(yīng)采用逐步降低機(jī)械通氣水平和逐步延長自主呼吸時間的撤機(jī)策略。（推薦級別 B級）