機械通氣臨床應用(編輯修改稿)
2024-10-28 15:13 本頁面
【文章內容簡介】 從0增至10厘米水柱時，肺泡直徑成比例增大，胸膜腔壓力升高。當大于15厘米水柱時，胸膜腔壓力升高，影響靜脈回流，使心排血量降低，特別是在血容量不足的情況下。另外，PEEP過高會產(chǎn)生氣壓傷。,呼吸機常用模式,最佳PEEP值的標準 氧合最好[PaO2/吸入氣濃度（FiO2）300mmHg為理想。 氧運輸量最大，對心排血量影響最小。 肺順應性最大。 FiO260mmHg時的PEEP值。目前低通氣和允許高碳酸血癥的策在預防和降低肺損傷方面的作用得到重視。因此在選擇最佳PEEP的同時選擇合適的潮氣量。,呼吸機常用模式,如何調節(jié)PEEP？ 在治療過程中，最佳PEEP不是固定的，需隨時調整。PEEP宜從低水平35厘米水柱開始，2030分鐘后測PaO2,如達不到氧合要求，每次增加23厘米水柱，直至最佳PEEP，一般以不超過15厘米水柱為宜。如果血壓下降可補充血容量。在血容量充足的情況下可適當應用血管活性藥物，以提高血壓。當患者病情穩(wěn)定后，感染得到控制，F(xiàn)io2降至 50%以下時，可逐漸降至PEEP水平，每次減23厘米水柱，在撤離呼吸機時，可保留低于5厘米水柱的PEEP。,呼吸機常用模式,優(yōu)點： 增加肺泡內壓和功能殘氣量，在整個呼吸周期維持肺泡的開放，使肺泡氣—動脈血氧分壓縮小，有利于氧向血液內彌散。 使委陷的肺泡復張。 改善通氣血流比例，降低靜脈血分流。 增加肺順應性，減少呼吸功。 缺點： 增加氣道峰壓和平均氣道壓 減少回心血量，降低心排血量，使血壓下降。 增加靜脈壓和顱內壓 可能引起肺氣壓傷。,呼吸機常用模式,適應癥： 用于累及雙側肺的彌漫性病變，特別是以低氧血癥為突出表現(xiàn)的呼吸衰竭治療。 ARDS明確診斷或有發(fā)生傾向時即應盡早應用 重癥肺炎 重癥支氣管哮喘經(jīng)積極平喘治療不能緩解，出現(xiàn)呼吸衰竭可用低水平PEEP 肺水腫 大手術后預防、治療肺不張 COPD呼吸衰竭常規(guī)機械通氣效果不佳時可加用PEEP 呼吸衰竭伴左心衰竭時可加用低水平PEEP 存在明顯的PEEPi時，加用外源性PEEP的水平應為PEEPi的75%。 禁忌癥： 嚴重循環(huán)功能衰竭 低血容量 氣胸和支氣管胸膜瘺。 SIMV與PSV的聯(lián)合應用 發(fā)揮了SIMV和PSV兩種模式的優(yōu)點，呼吸機間斷提供正壓通氣，其余時間發(fā)揮患者自主呼吸潛能并給予適當?shù)膲毫χС帧?幾個基本術語,1.窒息通氣 如果患者停止呼吸，將自動轉化為容量控制通氣。窒息通氣可在下列模式中激活。（SIMV、SIMV/ASB、SIMV/ASB/AutFLow(選配項)、SIMV/AutoFLow(選配項)，CPAP，CPAP/ASB，BIPAP（選配項）BIPAP/ASB（選配項）如果呼吸停止，Savina在到達設置的呼吸暫停報警時間TApnoea√時報警，并開始以預設的頻率和潮氣量進行容量限制通氣。,幾個基本術語,2.AutoFLow(選配)，本功能可在設置菜單中激活。定義：使得吸氣流量自動根據(jù)肺部狀況（C，R）和病人自主呼吸的需要相調節(jié)。 始終設置報警限值Paw和VT來保證在順應性改變引起氣道壓力過高或潮氣量上升時的報警。 一般情況下設定的吸氣時間Tinsp比肺的充盈時間要長得多。吸氣壓力Pinsp相應于由潮氣量和肺順應性C產(chǎn)生的最低值。Savina自動控制吸氣流量避免產(chǎn)生由于管路和氣道阻力造成的峰壓。平臺壓Pplat隨著順應性的改變而變化，如同正常的定容通氣一樣。AutFlow保持這種波動在不同通氣周期間以最大3毫巴的步進發(fā)生。,幾個基本術語,3.嘆息（間歇PEEP） 嘆息，以間歇PEEP為形式，在IPPV和IPPVAssist模式中運行。通氣過程中，嘆息的目的是張開肺委陷的部分，或使肺低通氣區(qū)保持張開。由于不張的肺泡在較長時間內會引起氣道壓力持續(xù)升高，因此有必要使這些肺泡復張。對Savina而言，在呼吸期間予以間歇PEEP可產(chǎn)生嘆息。其與PEEP設定有關。 4.自動泄露補償 監(jiān)測吸入流量和呼出流量的差別，MVLeak可了解泄漏的程度和確定泄漏分鐘通氣量。MVleak泄漏分鐘通氣量可計入觸發(fā)靈敏度中。在Savina機器中，為了實現(xiàn)與病人呼吸的同步，監(jiān)測病人的流量和容量變化，監(jiān)測的結果被修正觸發(fā)靈敏度，最大達10L/分。,報警的原因和解決方法,常見故障 機器故障及應用故障均有聲鳴和相應的燈閃爍。,,,常 見 疾 病 應 用,需要熟練掌握,睡眠呼吸暫停綜合癥（SAS）,CPAP 8~12cmH2O 多導睡眠儀監(jiān)測下設定工作壓力 少數(shù)種病人或CPAP耐受差的病人可改用 BiPAP，多有良好效果。,COPD,克服PEEPi占呼吸功的43% 5% PEEPi 穩(wěn)定期 2.4 1.6cmH2O 急性期6.5 2.5cmH2O PaCO275mmHg可進行治療,+,+,+,CPAP 以CPAPPEEPi 減低呼吸功，較少吸氣功，改善通氣V/Q 短時間(15min)無明顯作用，2~4小時后逐步改善。 部分病人 ARF緩解后可增加肺泡死腔、加重CO2潴留。,BiPAP EPAP=0 (PSV) 提高吸氣動力更有效， PCO2下降快 EPAP0 (PSV+PEEP)
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