[臨床醫(yī)學(xué)]機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題(編輯修改稿)
2024-11-12 17:15 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 氣量 5ml/kg,吸氣負(fù)壓 20~ 25cmH2O,f/VT 105次 /(Lmin)； ≥8~10mg/dl； ≤38℃ ~℃ ； ； ， 或易于喚醒 。 撤 機(jī) 預(yù) 計 指 標(biāo) 氧合和氣體交換情況的測定 PaO2/FiO2 PaO2/PAO2 死腔 ， VD/VT 呼吸負(fù)荷和呼吸肌能力的簡單測定 吸氣負(fù)壓 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 呼吸系統(tǒng)阻力 每分通氣量 呼吸頻率 潮氣量 最大自主通氣量 肺活量 多個指標(biāo)聯(lián)合測定 f/VT CROP指數(shù) (順應(yīng)性 、 呼吸頻率 、 氧合 、 壓力 ) 氣道閉合壓 呼吸功 呼吸氧耗 胃粘膜 pH 正規(guī)的撤機(jī)前試驗 （ SBT） ① 低壓力水平 （ 7cmH2O） 的壓力支持通氣 （ PSV） ； ② 持續(xù)氣道正壓 （ CPAP） 和 T型管法 。因為滿足撤機(jī)前準(zhǔn)備的標(biāo)準(zhǔn)而直接撤機(jī)的患者中 ， 幾乎有 40%的患者需要重新插管 ， 所以進(jìn)行 SBT一般是指令性的 。但對哪種 SBT是理想的 ， 尚存爭議 。 表明患者能耐受 SBT的標(biāo)準(zhǔn) 客觀標(biāo)準(zhǔn) ≥ PaO2≥60mmHg(在 FiO2 ≤~ )或 PaO2/FiO2150 ≤10mmHg或 pH降低 ≤ ≤35次 /min ≤140bpm或比基礎(chǔ)心率增加 ≤20% ≥90mmHg或 ≤160mmHg或基礎(chǔ)血壓的 改變 20% 表明患者能耐受 SBT的標(biāo)準(zhǔn) 主觀標(biāo)準(zhǔn) ,包括胸腹矛 盾運(yùn)動 ,輔助呼吸肌的過度應(yīng)用 。 ， 如大量出汗或焦慮的征象 。 撤機(jī)失敗的原因及其對策 失敗原因 : 通氣需要增加 (VE15L/min提示 CO2產(chǎn)量增高 ) 對策 : 發(fā)熱者退熱 ,避免過量喂食以便減少 CO2產(chǎn)量；治療低血容量來減少死腔 ,治療膿毒癥 ,嚴(yán)重代謝性酸中毒時給予碳酸氫鈉 。 撤機(jī)失敗的原因及其對策 失敗原因 : 阻力負(fù)荷增加 [測定氣道阻力 15~20 cmH2O/(LS)]提示阻力負(fù)荷增加 對策 : 給予支氣管擴(kuò)張劑或皮質(zhì)激素；應(yīng)用抗生素治療呼吸道感染；氣道吸引來清除分泌物 ， 放置較大管徑的氣管內(nèi)導(dǎo)管 。 失敗原因 :彈性負(fù)荷增加 (臨床檢查 ,胸部X線片和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 50~70ml/cmH2O提示彈性負(fù)荷增加 )。 對策 :因肺水增加可用利尿劑；胸腔積液或氣胸的引流；置鼻胃管或腹腔穿刺來減低腹壓；應(yīng)用支氣管舒張劑以降低PEEPi； 治療肺炎 。 失敗原因 :神經(jīng)肌肉能力下降 [最大吸氣壓異常 (20~30 cmH2O)提示其存在 ]。 對策 :糾正電解質(zhì)異常；減少神經(jīng)肌肉阻斷劑的應(yīng)用；提供恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)；治療膿毒癥和甲狀腺機(jī)能低下 。 失敗原因 :通氣驅(qū)動降低 (不能解釋的高碳酸血癥 ,呼吸頻率 12次 /min提示其存在 ) 對策 :減少應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以避免過度鎮(zhèn)靜 ,用醋氮酰胺糾正代謝性堿中毒 。 常 用 撤 機(jī) 技 術(shù) CPAP 、 T 型管 、 SIMV 、PSV 、 MMV ； ACCP(美國胸科醫(yī)師協(xié)會 )、ACCM（ 危重病醫(yī)學(xué)會）和 ARRC（ 美國呼吸治療學(xué)會） 推薦的撤機(jī)指南 ACCP－ SCCM－ AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容 推薦一：因呼吸衰竭而行機(jī)械通氣的患者 ,如果滿足以下標(biāo)準(zhǔn) ， 應(yīng)進(jìn)行撤機(jī)可能性的正式評估： ； :氧合指數(shù) （ PaO2/FiO2≥150~200mmHg,所需 PEEP≤5~8cmH2O,FiO2≤~ pH≥； ：沒有臨床上重要的低血壓 ,不需要血管加壓 藥或只需要低劑量血管加壓藥 (例如：多巴胺或多巴酚丁胺 5μg/kg/min)； 。 應(yīng)用以上標(biāo)準(zhǔn)時，必須個體化。有些患者可能不能全部滿足 以上標(biāo)準(zhǔn)，但可準(zhǔn)備進(jìn)行撤機(jī)嘗試。 ACCP－ SCCM－ AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容 推薦二：正式的撤機(jī)評估應(yīng)該在自主呼吸時而不是還在接受機(jī)械通氣時進(jìn)行 。 初始可用短暫的自主呼吸時間來評估患者做正規(guī) SBT的能力 。 評估患者 SBT期間的耐受性的標(biāo)準(zhǔn)是呼吸方式 ， 氣體交換是否恰當(dāng) ， 血流動力學(xué)的穩(wěn)定性 ，主 觀 感 覺 的 舒 適程 度 。 能 耐受 SBT 30~120min的患者可考慮迅速撤機(jī) 。 ACCP－ SCCM－ AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容 推薦三：已成功撤機(jī)的患者 ，是否能去除人工氣道 ， 應(yīng)根據(jù)對患者氣道通暢性和患者保護(hù)氣道的能力的評估來決定 。 ACCP－ SCCM－ AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容 推薦四：如果患者 SBT失敗 ，應(yīng)確定患者需要繼續(xù)機(jī)械通氣的原因 。 SBT失敗的可逆性原因一旦去除 ， 每 24小時就應(yīng)進(jìn)行 SBT。 ACCP－ SCCM－ AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容 推薦五： SBT失敗的患者 ， 應(yīng)接受穩(wěn)定的 ， 非致疲勞性的 ， 舒適的通氣支持方式 。 ACCP－ SCCM－ AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容 推薦六：應(yīng)該為非內(nèi)科醫(yī)生的臨床工作者制訂撤機(jī)方案和依靠ICU來應(yīng)用 ， 方案應(yīng)該以達(dá)到理想鎮(zhèn)靜為目標(biāo) 。 ACCP－ SCCM－ AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容 推薦七：危重病治療師應(yīng)熟悉專門用來治療長期通氣機(jī)依賴患者的 ， 設(shè)在他們社區(qū)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或設(shè)在他們醫(yī)院中的專門病區(qū) ， 并經(jīng)常共同分析來自這些病區(qū)的患者資料 。 當(dāng)患者病情穩(wěn)定 ，可以轉(zhuǎn)運(yùn)時 ， 在 ICU進(jìn)行撤機(jī)嘗試失敗的患者可轉(zhuǎn)運(yùn)到已證明可成功和安全地完成撤機(jī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。 ACCP－ SCCM－ AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容 推薦八：除非有不可逆疾?。?如高位脊髓損傷 ， 晚期肌萎縮側(cè)索硬化等 ） 的明確證據(jù) ， 因呼吸衰竭需要長期機(jī)械通氣者 ， 不應(yīng)該過早地認(rèn)為是通氣機(jī)依賴者 ， 直至撤機(jī)嘗試 3個月仍失敗 。 ACCP－ SCCM－ AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容 推薦九：需要長期機(jī)械通氣的患者 ， 撤機(jī)應(yīng)該以緩慢的速度來進(jìn)行 ， 包括逐步延長自主呼吸試驗（ SBT） 。 拔管前評估上氣道通暢性的方法 （定量氣囊漏氣試驗陽性） ： 當(dāng)將氣管插管的氣囊放氣時 ， 可聽
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