[臨床醫(yī)學(xué)]機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中的一些問題(已修改)
2024-10-28 17:15 本頁面
【正文】 機(jī)械通氣中的一些問題 問 題： 有創(chuàng)正壓通氣（ invasive positivepressure ventilation， IPPV） 應(yīng)用的指證； 撤機(jī)和拔管； IPPV在不同疾病和臨床情況下的應(yīng)用。 上機(jī)和撤機(jī)均有利弊權(quán)衡，時(shí)機(jī)選擇問題 上機(jī)：利 —— 呼吸支持 ， 為糾正呼衰病因 創(chuàng)造條件和贏得時(shí)間 弊 —— 機(jī)械通氣并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn) 撤機(jī)：過于積極 —— 增加失敗率 ， 重新插 管增加感染率和死亡率 過于保守 —— 增加撤機(jī)成功率 ， 但 增加住院時(shí)間 ， 費(fèi)用 、 依賴發(fā)生率 一、有創(chuàng)正壓通氣（ IPPV） 應(yīng)用的指征 概述 呼吸機(jī) (Ventilator)： 為增加或代替患者的自主通氣而設(shè)計(jì)的一種裝置 機(jī)械通氣是一種呼吸支持技術(shù) 機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用將嚴(yán)重呼吸衰竭的救治提高到嶄新水平 機(jī)械通氣的目的 改善肺的氣體交換 糾正嚴(yán)重的呼吸性酸中毒 糾正低氧血癥 ,緩解組織缺氧 緩解呼吸窘迫 降低呼吸氧耗 逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞，改變壓力 容量關(guān)系 預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肺不張 改善順應(yīng)性 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 其他 允許鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng) 用 降低顱內(nèi)壓 (過度通氣療法 ) 維持胸壁的穩(wěn)定性 有利于肺和氣道的愈合 避免并發(fā)癥 機(jī)械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī) ：包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉和骨骼肌肉疾病 ：肺炎、 ARDS、 哮喘、肺栓塞、肺纖維化、限制性肺疾病、胸部創(chuàng)傷 ：心源性肺水腫、心跳呼吸驟停 ：腦水腫 ：手術(shù)時(shí)全身麻醉、術(shù)后的氣道管理和呼吸支持 正 壓 通 氣 適 應(yīng) 證 1973年有創(chuàng)正壓通氣 （ invasive positivepressure ventilation， IPPV）廣泛用于臨床已 30多年 ， 但最基本的問題：具體到某個(gè)病人 ， 什么時(shí)候應(yīng)該進(jìn)行氣管插管和建立 IPPV？這一基本問題還沒有完全解決 。 成人應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo) 通氣力學(xué) 呼吸頻率 35次 /min 每分通氣量 3或 20L/min 最大吸氣壓 20cmH2O(絕對(duì)值 ) 肺活量 15ml/kg 氣體交換 PaO2(FiO2) 50mmHg PaCO2 50~60mmHg PaO2/FiO2 200 P(Aa)O2(FiO2= ) 350~450mmHg 這些指標(biāo)不實(shí)用 ， 有些指標(biāo)是需要在肺功能室 、 患者自主呼吸情況下測(cè)定的 ，危重病患者難以配合和準(zhǔn)確測(cè)出；有些指標(biāo)是撤機(jī)指標(biāo) ， 不一定適用于建立機(jī)械通氣的情況；定這些指標(biāo)時(shí) ， CPAP和無創(chuàng)通氣還沒有廣泛應(yīng)用；此外 ， 這些指標(biāo)是“ 專家 ” 的意見 ， 沒有循證醫(yī)學(xué)的證明 。 急性呼吸衰竭成人患者有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)證 不同疾病和臨床情況下有不同的有創(chuàng)通氣 ( Invasive positivepressure ventilation， IPPV)的適應(yīng)證 。 (符合下列情況之一即有 IPPV的適應(yīng)證 ) 呼吸驟?；蚣磳⒑粑Ｖ? 呼吸驟停如果能及時(shí)插管 ， 應(yīng)用呼吸機(jī) ， 無疑對(duì)挽救病人有極大作用 。 “ 即將呼吸停止 ” 判定比較困難 ， 一般認(rèn)為突然發(fā)生 “ 嘆氣樣呼吸 、 抽泣樣呼吸 、 呼吸節(jié)律不等 、 呼吸暫停伴昏迷 、 呼吸微弱 、 極度煩躁難以控制 、 心率很慢 、 嚴(yán)重的低血壓等情況 ， 預(yù)示著呼吸即將停止 ， 是緊急氣管插管和機(jī)械通氣的適應(yīng)證 。 COPD急性加重發(fā)生呼吸衰竭時(shí) 有 NPPV； 2 種 選 擇 。 COPD急性加重應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣的標(biāo)準(zhǔn)（至少有以下 2項(xiàng)） 中至重度呼吸困難 ， 伴輔助呼吸肌的應(yīng)用和胸 腹矛盾運(yùn)動(dòng) 中至重度酸中毒 （ pH ~） 和高碳酸血癥 （ PaCO2 45~60mmHg） 呼吸頻率 25次 /min COPD急性加重?zé)o創(chuàng)正壓通氣的排除標(biāo)準(zhǔn)（任何 1項(xiàng)即可） 呼吸驟停 心臟血管功能不穩(wěn)定 （ 低血壓 、 心律失常 、 急性心肌梗死 ） 嗜睡 、 意識(shí)障礙 、 高度不配合的患者 高度誤吸的危險(xiǎn) 粘稠或大量的氣道分泌物 近期有面部或胃食管外科手術(shù)史 顱面的創(chuàng)傷 ， 固定的鼻咽異常 高度肥胖 COPD急性加重應(yīng)用有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證 嚴(yán)重呼吸困難 ， 伴輔助呼吸肌的應(yīng)用和胸 腹矛盾運(yùn)動(dòng) 呼吸頻率 35次 /min 危及生命的低氧血癥 （ PaO2 40mmHg或PaO2/FiO2200mmHg） 嚴(yán)重酸中毒 （ pH ） 和高碳酸血癥（ PaCO260mmHg） 呼吸驟停 COPD急性加重應(yīng)用有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證 嗜睡 、 意識(shí)障礙 心臟血管并發(fā)癥 （ 低血壓 、 休克 、 心力衰竭 ） 其他并發(fā)癥 （ 代謝異常 、 膿毒癥 、 肺炎 、肺栓塞 、 氣壓傷 、 大量胸腔積液 ） 無創(chuàng)通氣失?。ɑ蚍蠠o創(chuàng)通氣的排除標(biāo)準(zhǔn)） COPD急性加重患者有呼吸困難，和急性呼吸性酸中毒（高碳酸血癥和動(dòng)脈血 pH降低），并加上以下至少一項(xiàng)： 急性心血管功能不穩(wěn)定 意識(shí)改變或持續(xù)不配合 大量或高度粘稠的氣管分泌物 NIPPV排除標(biāo)準(zhǔn) :面部或上氣道異常妨礙進(jìn)行有效的 NIPPV 雖加強(qiáng)治療，包括 NIPPV， 但呼吸性酸中毒進(jìn)行性加重或病情惡化 小結(jié) 危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證 絕對(duì)適應(yīng)證 ； ； 、 不規(guī)則或伴呼吸暫停 ， 呼吸中樞受抑制跡象； 。 危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證 相對(duì)適應(yīng)證 ， PaCO2仍繼續(xù)增高并伴進(jìn)行性 呼吸性酸中毒 (例如 pH~ )； ； (如頑固性低氧血癥 )； ； (心動(dòng)過緩，快速性心律失常 )。 危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證 參考指標(biāo) 不能講話 ， 盡管呼吸費(fèi)力 ， 肺部聽診為‘ 靜胸 (silent chest)’； 呼吸交替脈 ,奇脈脈壓
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