【文章內(nèi)容簡介】 。表2 雙水平模式參數(shù)設置常用參考值參數(shù) 常用值IPAP/潮氣量 10～25cmH2O/7～15ml/kgEPAP 3～5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭時用4～12cmH2O）后備頻率（T模式） 10～20次/min吸氣時間 ～5 NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時機推薦意見13：應用NPPV1～2小時病情不能改善應轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。推薦級別 E級原因與解釋：在應用NPPV過程中如何及時、準確地判斷NPPV的效果，對于是繼續(xù)應用NPPV，還是轉(zhuǎn)換為IMV具有重要意義：一方面可以提高NPPV的有效性，另一方面可避免延遲氣管插管，從而提高NPPV的安全性。對于能夠成功應用NPPV的患者的特征可能是：基礎病情較輕，應用NPPV后血氣能快速明顯改善，呼吸頻率下降。而可能失敗的相關因素為：較高的APACHE II評分，意識障礙或昏迷，對NPPV的初始治療反應不明顯，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高齡，滿口缺齒，營養(yǎng)不良等[30,33,37]。機械通氣的基本模式一、分類“定容”型通氣和“定壓”型通氣[38,39]①定容型通氣：呼吸機以預設通氣容量來管理通氣，即呼吸機送氣達預設容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。常見的定容通氣模式有容量控制通氣（VCV）、容量輔助控制通氣（VACV）、間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）等，也可將它們統(tǒng)稱為容量預置型通氣（volume preset ventilation,VPV）。VPV能夠保證潮氣量的恒定，從而保障分鐘通氣量；VPV的吸氣流速波形為恒流波形，即方波，不能和病人的吸氣需要相配合，尤其是存在自主吸氣的病人，這種人機的不協(xié)調(diào)增加鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難；當肺順應性較差或氣道阻力增加時，產(chǎn)生過高的氣道壓，易致呼吸機相關性肺損傷（VILI）。②定壓型通氣：以氣道壓力來管理通氣，當吸氣達預設壓力水平時，吸氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣，故定壓性通氣時，氣道壓力是設定的獨立參數(shù)，而通氣容量（和流速）是從屬變化的，與呼吸系統(tǒng)順應性和氣道阻力相關。常見的定壓型通氣模式有壓力控制通氣（PCV）、壓力輔助控制通氣（PACV）、壓力控制同步間歇指令通氣（PCSIMV）、壓力支持通氣（PSV）等， Blanch等[40]主張將它們統(tǒng)稱為壓力預置型通氣（pressure preset ventilation,PPV）。PPV時潮氣量隨肺順應性和氣道阻力而改變；氣道壓力一般不會超過預置水平，利于限制過高的肺泡壓和預防VILI；易于人機同步，減少使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，易保留自主呼吸；流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換。[41]①控制通氣（Controlled Ventilation,CV）：呼吸機完全代替病人的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速完全由呼吸機控制，呼吸機提供全部的呼吸功。CV適用于嚴重呼吸抑制或伴呼吸暫停的病人，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、藥物過量等情況。對病人呼吸力學進行監(jiān)測時，如靜態(tài)肺順應性、內(nèi)源性PEEP、呼吸功能的監(jiān)測，也需在CV時進行，所測得的數(shù)值才準確可靠。如潮氣量、呼吸頻率等參數(shù)設置不當，可造成通氣不足或過度通氣；應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑可能將導致低心排、低血壓、分泌物廓清障礙等；長時間應用CV將導致呼吸肌萎縮或呼吸機依賴。故應用CV時應明確治療目標和治療終點，對于一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要病人情況允許就盡可能采用“部分通氣支持”，而不是CV。②輔助通氣（Assisted Ventilation,AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)或開啟呼吸機吸氣活瓣實現(xiàn)通氣，當存在自主呼吸時，氣道內(nèi)輕微的壓力降低或少量氣流觸發(fā)呼吸機，按預設的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）將氣體輸送給病人，呼吸功由病人和呼吸機共同完成。AV適用于呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn)定的病人，病人的自主呼吸易與呼吸機同步，通氣時可減少或避免應用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸可避免呼吸肌萎縮，有利于改善機械通氣對血流動力學的不利影響，有利于撤機過程。二、常見模式[42,43]輔助控制通氣（AssistControl ventilation,ACV）是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種通氣模式的結合，當病人自主呼吸頻率低于預置頻率或無力使氣道壓力降低或產(chǎn)生少量氣流觸發(fā)呼吸機送氣時，呼吸機即以預置的潮氣量及通氣頻率進行正壓通氣，即CV；當病人的吸氣用力可觸發(fā)呼吸機時，通氣以高于預置頻率的任何頻率進行，即AV，結果，觸發(fā)時為輔助通氣，無觸發(fā)時為控制通氣。參數(shù)設置容量切換AC：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形壓力切換AC：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間、通氣頻率特點：AC為ICU病人機械通氣的常用模式，可提供與自主呼吸基本同步的通氣，但當病人不能觸發(fā)呼吸機時，CV可確保最小的指令分鐘通氣量，以保證自主呼吸不穩(wěn)定病人的通氣安全。同步間歇指令通氣( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸，指令呼吸可以以預設容量（容量控制SIMV）或預設壓力（壓力控制SIMV）的形式來進行。參數(shù)設置：潮氣量、流速/吸氣時間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當壓力控制SIMV時需設置壓力水平及吸氣時間特點：通過設定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；SIMV能與患者的自主呼吸相配合，減少患者與呼吸機的拮抗，減少正壓通氣的血流動力學負效應，并防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等；通過改變預設的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，可用于長期帶機的患者的撤機；由于患者能應用較多的呼吸肌群，故可減輕呼吸肌萎縮；不適當?shù)膮?shù)設置（如低流速）增加呼吸功，導致呼吸肌過度疲勞或過度通氣導致呼吸性堿中毒，COPD者出現(xiàn)動態(tài)過度肺膨張。壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation,PSV）屬于部分通氣支持模式，是病人觸發(fā)、壓力目標、流量切換的一種機械通氣模式，即病人觸發(fā)通氣并控制呼吸頻率及潮氣量，當氣道壓力達預設的壓力支持水平時，且吸氣流速降低至低于閾值水平時，由吸氣相切換到呼氣相。參數(shù)設置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機有壓力上升速度、呼氣敏感度（ESENS）。特點：設定水平適當，則少有人機對抗，可有效地減輕呼吸功 ，增加病人吸氣努力的有效性，這種以恒定壓力與流速波形的通氣輔助，在病人的需要和呼吸機送氣完全協(xié)調(diào)方面并不是理想的；對血流動力學影響較小，包括心臟外科手術后病人；一些研究認為58cmH2O的PSV可克服氣管內(nèi)導管和呼吸機回路的阻力，故PSV可應用于撤機過程；PSV的潮氣量是由呼吸系統(tǒng)的順應性和阻力決定，當呼吸系統(tǒng)的力學改變時會引起潮氣量的改變應及時調(diào)整支持水平，故對嚴重而不穩(wěn)定的呼吸衰竭病人或有支氣管痙攣及分泌物較多的患者，應用時格外小心，霧化吸入治療時可導致通氣不足；如回路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機就不能切換到呼氣相；呼吸中樞驅(qū)動功能障礙的病人也可導致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此，需設置背景通氣。持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術。參數(shù)設置：僅需設定 CPAP水平特點：CPAP具有PEEP的各種優(yōu)點和作用，如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應性，降低呼吸功，對抗內(nèi)源性PEEP；而CPAP壓力過高增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量和肝腎等重要臟器的血流灌注等，而CPAP時由于自主呼吸可使平均胸內(nèi)壓較相同PEEP略低。[44]雙水平氣道正壓通氣（Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP）是指自主呼吸時，交替給予兩種不同水平的氣道正壓，高壓力水平( Phigh)和低壓力水平（Plow）之間定時切換，且其高壓時間、低壓時間、高壓水平、低壓水平各自獨立可調(diào)，利用從Phigh切換至 Plow時功能殘氣量（FRC）的減少，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。參數(shù)設置：高壓水平（Phigh）、低壓水平（Plow）即PEEP、高壓時間（Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度特點：BIPAP通氣時氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換，每個壓力水平，雙向壓力的時間比均獨立可調(diào)，若Phig