【文章內容簡介】 混合液，內加1∶20萬腎上腺素。試驗量3ml，誘導劑量共為5～8ml，確定阻滯平面后即可行全麻誘導插管，術中可根據(jù)麻醉深淺追加局麻藥。（Guedel在仔細觀察了乙醚誘導的病人反應后擬定麻醉的“分期”或“級”，現(xiàn)代麻醉藥的誘導非常迅速，以至于所描述的各個階級(期)通常不可截然分開的。但是對于這些期的劃分可以提供一些有用的術語來描述從清醒到麻醉的整個過程，并為臨床麻醉提供安全和警覺的信號。） ③靜脈全麻誘導，依次給予鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、肌松劑完成氣管插管，接麻醉機控制呼吸，機械通氣或手控。術中可間斷追加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松劑或連續(xù)給藥維持麻醉。 ④術后鎮(zhèn)痛。手術結束在硬膜外導管拔除之前注入嗎啡2mg(稀釋2～4ml)或保留硬膜外導管接鎮(zhèn)痛泵。 (2)注意事項 ①麻醉前準備與麻醉前用藥參照全身麻醉。有硬膜外麻醉禁忌癥者不適合選用。 ②全麻誘導時劑量酌減，否則易導致嚴重的低血壓，甚至休克。 （二）部位麻醉：在合理應用基礎麻醉或輔助藥的情況下，小兒也可以部位麻醉下進行手術。但麻醉管理不能忽視，應備麻醉機及急救用品。 ：局麻藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生相應脊神經(jīng)根阻滯，其支配區(qū)域感覺運動功能暫時消失，又稱脊椎麻醉，簡稱腰麻。 [1]、適應證與禁忌證 ①適應證：下腹部、盆腔、肛門會陰部及下肢手術。 ②禁忌證：休克、血容量不足、嚴重水電解質酸堿平衡失調、惡液質、嚴重高血壓、高顱壓、腦膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血機制障礙和不合作者應視為絕對禁忌癥。老年及高齡、高血壓、心臟病應視為相對禁忌癥。 [2]、麻醉前準備 ①術前禁食、禁水6小時。 ②。 ③準備好急救器具及藥品。 [3]、操作方法 ①體位：取側臥位，頭前屈墊枕、背部貼近手術臺邊緣并與手術臺平面垂直，雙手抱膝，膝部貼腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被動體位，健肢屈曲。肛門會陰部手術亦可取坐位，如“鞍麻”。 ②穿刺點：一般選擇腰3～4或腰2～3，最高不得超過腰2～3，以免損傷脊髓。兩側髂嵴最高點的連線與脊柱相交處相當于腰3～4棘突間隙或腰4棘突。 ③穿刺方法：先行皮膚消毒，范圍上至肩胛下角，下至尾椎，兩側至腋后線，然后檢查腰穿針與針蕊是否匹配。在所選擇的穿刺點棘突間隙中點做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮膚，右手持腰穿針垂直皮膚進針，依次經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上和棘間韌帶。待穿刺針固定，改雙手進針，第一次阻力消失表示針入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示針入蛛網(wǎng)膜下腔，抽去針蕊見清澈腦脊液流出，此為直入穿刺法。也可使用側入穿刺法，穿刺針向中線傾斜，與皮膚成75度角對準棘突間孔方向進針，經(jīng)黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進入蛛網(wǎng)膜下腔。此法適用于韌帶鈣化的老年人，棘突間隙不清的肥胖者或直入法穿刺失敗的病人。然后將配制好的局麻藥液緩慢注入，一般10～30秒注完后退針，用創(chuàng)可貼或敷料復蓋穿刺點，患者緩慢的改平臥位。 ④調節(jié)平面:影響麻醉平面的因素很多,如體位、用藥劑量、濃度、容積、比重、注藥速度、局麻藥性能、穿刺針粗細、斜面方向、脊柱彎曲以及病人的病理生理如腹內壓增高等。其方法是根據(jù)體位調節(jié)，針刺皮膚試痛后和觀察運動神經(jīng)麻痹情況來進行。用重比重溶液時，病人頭端越低，麻醉平面越高。一般頭低位不超過15度，麻醉平面上升至所需高度時，即將頭端放平，注藥后15分鐘阻滯平面固定。 ⑤常用局部麻醉藥濃度及劑量 A、普魯卡因重比重液 普羅卡因粉劑150mg，％() B、地卡因重比重液 1％地卡因、10％葡萄糖液和3％麻黃堿各1ml，配制成1∶1∶1溶液 C、布比卡因重比重液 ％％布比卡因2ml(分別為10mg或15mg)加入10％、％。 [4]、意外與并發(fā)癥的預防及處理 ①低血壓：主要由于相應區(qū)域交感神經(jīng)阻滯、麻醉平面過高和病人心血管代償功能較差所致。處理方法：加快輸液速度，吸氧，麻黃素10mg iv，、 iv。 ②呼吸抑制：麻醉平面超過T4甚至更高，導致肋間肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超過C4則可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。處理：面罩供氧，輔助呼吸，全脊麻應立即氣管插管人工呼吸，同時支持循環(huán)。 ③惡心嘔吐：因循環(huán)、呼吸抑制引起腦缺血缺氧或手術牽拉內臟迷走神經(jīng)功能亢進所致。處理：吸氧、糾正低血壓。內臟牽拉反應應予哌替啶25mg、50mg iv；或胃復安10mg／ IV， ④頭痛：分低顱壓性、高顱壓性頭痛。前者因腦脊液外漏所致，后者系化學藥物刺激或感染所致。處理：低顱壓性頭痛，絕對臥床，靜脈補液，早期進食和飲水。必要時給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥輔以針炙、中藥治療等。高顱壓性頭痛給予對癥處理，合并白細胞增高、體溫增高，頸項強直等腦膜刺激癥狀者應加大抗生素劑量。 ⑤尿貯留：由于支配膀胱的神經(jīng)恢復較晚或術后疼痛所致。處理：給予針炙、引導排尿，必要時導尿。 [5]、監(jiān)測：麻醉期間應加強對患者意識、循環(huán)及呼吸的觀察，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。手術結束后，麻醉平面退至T6以下才能送回病房。 (骶管腔阻滯)：將局麻藥液注入骶管腔內以阻滯骶神經(jīng)，其支配區(qū)域感覺與運動功能暫時消失，稱骶管阻滯。由于骶管腔容量大，容易發(fā)生毒性反應及阻滯不全，在^成年人多由低位硬膜外阻滯取代，在小兒腹部、肛門、會陰、下肢手術仍有應用價值。 [1] 適應證與禁忌證：肛門和會陰部手術、膀胱鏡檢查、宮腔鏡手術等為適應癥。骶裂孔畸形、血液凝固異常、脊膜膨出、血容量顯著減少和穿刺部位感染等應視為禁忌。 [2] 麻醉前準備：同硬膜外麻醉。 [3] 操作 ①體位：患者側臥位或俯臥位。 ②定位：在尾椎骨上方3～4cm處，兩骶骨角之間有一三角形凹陷，即為骶裂孔。骶裂孔中心與兩髂后上棘相互連線，呈等邊三角形，可作為定位的參考。 ③穿刺方法：在骶裂孔中央局部浸潤麻醉。用16G或18G粗短針穿過皮膚、皮下組織，穿刺針與皮膚呈45度方向進針，穿破骶尾韌帶有類似黃韌帶脫空感。注入鹽水無阻力，快速注氣無皮下氣腫，進針深度^成年人3～4cm，～2cm，回吸無血液及腦脊液即可注入試驗量4～5ml。5分鐘后觀察無脊麻癥狀，再將余量一次注人。亦可置管，連續(xù)用藥。 ④常用藥物及濃度：％％地卡因混合液(內加1︰20萬腎上腺素)％布比卡因溶液。 [4] 注意事項 ①穿刺針不得超過骶2水平(平髂后上棘連線)，以免刺破脊膜，導致大量局麻藥液進入蛛網(wǎng)膜下腔，出現(xiàn)平面意外升高。 ②單次給藥時要注意局麻藥中毒反應。 ③骶管腔血管豐富，如回抽有血應放棄，改腰段硬膜外阻滯。 ： 適應證：上腹部至下肢手術；一般情況良好，可不受年齡限制。