麻醉科常用麻醉技術(shù)操作規(guī)范修改(編輯修改稿)
2025-06-28 01:55 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 管指征：肌力基本恢復(fù)：自主呼吸正常，呼吸交換量滿意，潮氣量＞8ml/kg，吸入空氣時(shí)SaO2＞90%，PaO2＞80mmHg，PaCO2＜45mmHg。下列情況必須完全清醒后拔管；①插管困難病兒；②急癥手術(shù)病例避免嘔吐返流；③新生兒。 b、拔管時(shí)須充分清理口咽分泌物。拔管后體位取側(cè)俯臥或肩下墊薄枕、頭偏向一側(cè)，以防誤吸。舌后墜者，置口咽通氣道，保持呼吸道通暢。 靜吸復(fù)合麻醉 ①麻醉誘導(dǎo)同靜脈復(fù)合麻醉。 ②麻醉維持： i、靜脈吸入復(fù)合麻醉。以靜脈復(fù)合麻醉為主，補(bǔ)充吸入N2O、安氟醚、異氟醚、七氟醚或地氟醚維持麻醉，是目前國(guó)內(nèi)常用的方法之一。 ii、吸入麻醉：靜脈誘導(dǎo)后以N20(60～70%)O2(30～40%)和一種揮發(fā)性吸入麻醉藥如異氟醚或安氟醚維持麻醉，并在此基礎(chǔ)以上給予肌松藥。 iii、吸入靜脈復(fù)合麻醉。在吸入麻醉的基礎(chǔ)上輔以靜脈麻醉藥或麻醉鎮(zhèn)痛藥，此法以吸入麻醉為主。全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉： 胸內(nèi)手術(shù)，如食道、肺、縱膈。胸壁手術(shù)。上腹部如賁門、胃、復(fù)雜膽道、肝臟、胰腺，十二指腸、脾臟等手術(shù)應(yīng)用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉。全身麻醉有利于維持呼吸道通暢，保證氧供及控制呼吸，硬膜外麻醉保證確切的鎮(zhèn)痛及肌松，還能行術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCEA），兩種方法的聯(lián)合應(yīng)用可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，近幾年來，臨床已廣泛應(yīng)用。 （1）操作常規(guī) ①根據(jù)手術(shù)切口中點(diǎn)選擇硬膜外阻滯穿刺點(diǎn)。 ②局部麻醉藥一般可選1%利多卡因和/%布比卡因混合液，內(nèi)加1∶20萬腎上腺素。試驗(yàn)量3ml，誘導(dǎo)劑量共為5～8ml，確定阻滯平面后即可行全麻誘導(dǎo)插管，術(shù)中可根據(jù)麻醉深淺追加局麻藥。（Guedel在仔細(xì)觀察了乙醚誘導(dǎo)的病人反應(yīng)后擬定麻醉的“分期”或“級(jí)”，現(xiàn)代麻醉藥的誘導(dǎo)非常迅速，以至于所描述的各個(gè)階級(jí)(期)通常不可截然分開的。但是對(duì)于這些期的劃分可以提供一些有用的術(shù)語(yǔ)來描述從清醒到麻醉的整個(gè)過程，并為臨床麻醉提供安全和警覺的信號(hào)。） ③靜脈全麻誘導(dǎo)，依次給予鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、肌松劑完成氣管插管，接麻醉機(jī)控制呼吸，機(jī)械通氣或手控。術(shù)中可間斷追加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松劑或連續(xù)給藥維持麻醉。 ④術(shù)后鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束在硬膜外導(dǎo)管拔除之前注入嗎啡2mg(稀釋2～4ml)或保留硬膜外導(dǎo)管接鎮(zhèn)痛泵。 (2)注意事項(xiàng) ①麻醉前準(zhǔn)備與麻醉前用藥參照全身麻醉。有硬膜外麻醉禁忌癥者不適合選用。 ②全麻誘導(dǎo)時(shí)劑量酌減，否則易導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓，甚至休克。（二）部位麻醉：在合理應(yīng)用基礎(chǔ)麻醉或輔助藥的情況下，小兒也可以部位麻醉下進(jìn)行手術(shù)。但麻醉管理不能忽視，應(yīng)備麻醉機(jī)及急救用品。 ：局麻藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生相應(yīng)脊神經(jīng)根阻滯，其支配區(qū)域感覺運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)消失，又稱脊椎麻醉，簡(jiǎn)稱腰麻。 [1]、適應(yīng)證與禁忌證 ①適應(yīng)證：下腹部、盆腔、肛門會(huì)陰部及下肢手術(shù)。 ②禁忌證：休克、血容量不足、嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、惡液質(zhì)、嚴(yán)重高血壓、高顱壓、腦膜炎、脊柱畸形、穿刺部位感染、凝血機(jī)制障礙和不合作者應(yīng)視為絕對(duì)禁忌癥。老年及高齡、高血壓、心臟病應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥。 [2]、麻醉前準(zhǔn)備 ①術(shù)前禁食、禁水6小時(shí)。 ②。 ③準(zhǔn)備好急救器具及藥品。 [3]、操作方法 ①體位：取側(cè)臥位，頭前屈墊枕、背部貼近手術(shù)臺(tái)邊緣并與手術(shù)臺(tái)平面垂直，雙手抱膝，膝部貼腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被動(dòng)體位，健肢屈曲。肛門會(huì)陰部手術(shù)亦可取坐位，如“鞍麻”。 ②穿刺點(diǎn)：一般選擇腰3～4或腰2～3，最高不得超過腰2～3，以免損傷脊髓。兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線與脊柱相交處相當(dāng)于腰3～4棘突間隙或腰4棘突。 ③穿刺方法：先行皮膚消毒，范圍上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線，然后檢查腰穿針與針芯是否匹配。在所選擇的穿刺點(diǎn)棘突間隙中點(diǎn)做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮膚，右手持腰穿針垂直皮膚進(jìn)針，依次經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上和棘間韌帶。待穿刺針固定，改雙手進(jìn)針，第一次阻力消失表示針入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示針入蛛網(wǎng)膜下腔，抽去針芯見清澈腦脊液流出，此為直入穿刺法。也可使用側(cè)入穿刺法，穿刺針向中線傾斜，與皮膚成75度角對(duì)準(zhǔn)棘突間孔方向進(jìn)針，經(jīng)黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。此法適用于韌帶鈣化的老年人，棘突間隙不清的肥胖者或直入法穿刺失敗的病人。然后將配制好的局麻藥液緩慢注入，一般10～30秒注完后退針，用創(chuàng)可貼或敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，患者緩慢的改平臥位。 ④調(diào)節(jié)平面:影響麻醉平面的因素很多,如體位、用藥劑量、濃度、容積、比重、注藥速度、局麻藥性能、穿刺針粗細(xì)、斜面方向、脊柱彎曲以及病人的病理生理如腹內(nèi)壓增高等。其方法是根據(jù)體位調(diào)節(jié)，針刺皮膚試痛后和觀察運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹情況來進(jìn)行。用重比重溶液時(shí)，病人頭端越低，麻醉平面越高。一般頭低位不超過15度，麻醉平面上升至所需高度時(shí)，即將頭端放平，注藥后15分鐘阻滯平面固定。 ⑤常用局部麻醉藥濃度及劑量 布比卡因重比重液 ％％布比卡因2ml(分別為10mg或15mg)加入10％、％。 [4]、意外與并發(fā)癥的預(yù)防及處理 ①低血壓：主要由于相應(yīng)區(qū)域交感神經(jīng)阻滯、麻醉平面過高和病人心血管代償功能較差所致。處理方法：加快輸液速度，吸氧，麻黃素10mg iv， iv。 ②呼吸抑制：麻醉平面超過T4甚至更高，導(dǎo)致肋間肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超過C4則可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。處理：面罩供氧，輔助呼吸，全脊麻應(yīng)立即氣管插管人工呼吸，同時(shí)支持循環(huán)。 ③惡心嘔吐：因循環(huán)、呼吸抑制引起腦缺血缺氧或手術(shù)牽拉內(nèi)臟迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。處理：吸氧、糾正低血壓。內(nèi)臟牽拉反應(yīng)應(yīng)予哌替啶25mg、50mg iv；或胃復(fù)安10mg／ IV， 16
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