【正文】 PCWP才能準(zhǔn)確反映左心房壓。4．肺出血和肺動(dòng)脈破裂。(1)病人的一般資料，手術(shù)方式、時(shí)間及麻醉方法。5．至少每15 min測(cè)定并記錄1次血壓、脈搏、心率、SpO呼吸頻率及神志恢復(fù)情況，以判斷恢復(fù)程度和速度。心率、血壓不超過(guò)術(shù)前值的177。頸神經(jīng)在離開(kāi)橫突后分為頸淺叢和頸深叢，頸淺叢從胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)穿出深筋膜并向上方和下方分布于頜下和鎖骨以上的整個(gè)頸部、枕部區(qū)域的皮膚和淺層組織；而頸深叢分布于頸前和頸側(cè)的深部組織。7．頸部血管手術(shù)，包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。6．精神極度緊張不合作者。6．術(shù)前常規(guī)禁食、禁水。囑患者做抬頭運(yùn)動(dòng)，顯露胸鎖乳突肌，確定其后緣與頸外靜脈交叉點(diǎn)，向外旁開(kāi)lcm為頸4穿刺點(diǎn)和頸淺叢進(jìn)針點(diǎn)；胸鎖乳突肌后緣；頸2與頸4連線(xiàn)中點(diǎn)即為頸3穿刺點(diǎn)。固定針頭，回抽無(wú)血液及腦脊液，即可注入局麻藥液10～15 ml，可達(dá)到與三點(diǎn)阻滯法同樣的效果。局麻藥液內(nèi)加入1：20萬(wàn)腎上腺素，可延長(zhǎng)麻醉藥效、減低毒性、減少出血。4．在阻滯效果確切、自主呼吸充分的患者，如情緒緊張或有體位不適等難以耐受時(shí)，可輔以小劑量鎮(zhèn)靜（和鎮(zhèn)痛）藥物。3．霍納綜合征 因頸交感神經(jīng)節(jié)阻滯所致，表現(xiàn)為眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球下陷、結(jié)膜充血、面微紅、患側(cè)面部無(wú)汗等。通常須改行全身麻醉。通常經(jīng)局部壓迫止血后，血腫逐步吸收而愈。3．手術(shù)范圍廣，手術(shù)操作可能引起氣胸者。9，頸部嚴(yán)重外傷引起的喉、氣管、食管、動(dòng)靜脈和神經(jīng)損傷。3．患呼吸系統(tǒng)急性感染者。頸部前后位及側(cè)位X線(xiàn)片可提示氣管受壓及移位情況，而CT掃描則可提供更為準(zhǔn)確和詳盡的數(shù)據(jù)和信息；動(dòng)脈血?dú)庵悼煞从巢∪耸欠翊嬖谌毖趸蚨趸夹罘e；術(shù)前還須了解喉返神經(jīng)是否受損和聲帶活動(dòng)情況。臨床上須衡量利弊，謹(jǐn)慎決定。術(shù)前應(yīng)用足夠的時(shí)間來(lái)調(diào)整患者的系統(tǒng)狀態(tài)，使其重要臟器功能達(dá)到最佳。2頸部巨大腫物如甲狀腺腫瘤常常壓迫周?chē)徑慕M織器官，如氣管、動(dòng)脈、靜脈及喉返神經(jīng)等，術(shù)前對(duì)這些組織器官，特別對(duì)氣管受累情況應(yīng)予以充分的評(píng)估。1．甲狀腺功能亢進(jìn)患者的甲狀腺激素水平，特別是游離T3和T4的水平，以及臨床癥狀和體征沒(méi)有得到良好控制者。8。1．術(shù)前伴有呼吸道壓迫癥狀的頸部腫物患者。6。但在年老體衰、代償功能較差的患者，或出現(xiàn)雙側(cè)膈神經(jīng)麻痹時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)胸悶、呼吸困難。穿刺過(guò)程中，若進(jìn)針深度已超過(guò)3～3. 5cm仍未觸及橫突，不應(yīng)貿(mào)然繼續(xù)進(jìn)針，應(yīng)將針拔出，重新判定穿刺點(diǎn)的位置，檢查進(jìn)針?lè)较蚧蚪嵌仁欠裼姓`。3．雙側(cè)頸深叢阻滯時(shí)有可能阻滯雙側(cè)膈神經(jīng)和（或）雙側(cè)喉返神經(jīng)而引起呼吸抑制，因此應(yīng)慎 29用雙側(cè)頸深叢阻滯。(5)%羅哌卡因。頸2和頸3處可注入3ml，頸4處可．注入4～5ml?！静僮鞣椒ā砍Ｒ?guī)連接麻醉監(jiān)測(cè)，包括無(wú)刨血壓、心率、脈搏氧飽和度、心電監(jiān)測(cè)等；開(kāi)放外周靜脈通道。284．與患者溝通，交代此種麻醉方法的特點(diǎn)以及需要其配合之處。4．凝血功能?chē)?yán)重異常者。5．先天性畸形。雖然頸部手術(shù)的范圍不太廣泛，但因毗鄰氣管、頸部大血管和神經(jīng)，部分甲狀腺和甲狀旁腺疾病還伴有頸叢神經(jīng)阻滯頸叢神經(jīng)由頸14組成，除C1主要是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)外，其余3對(duì)頸神經(jīng)均為感覺(jué)神經(jīng)。能自行保持呼吸道通暢，吞咽及咳嗽反射恢復(fù)；通氣功能正常，呼吸頻率為12～30/min，PaCO2在正常范圍或達(dá)術(shù)前水平，吸人空氣條件下PaO2高于70mmHg，或SPO2高于95%。(6)目前存在的問(wèn)題和處理措施，可耐受的生命體征范圍，轉(zhuǎn)出計(jì)劃。包括心電圖、血壓、脈搏、血氧飽合度；保持呼吸道通暢、吸氧、輸液或輸血；保留氣管插管及呼吸功能未恢復(fù)者，應(yīng)以呼吸器扶助或控制呼吸。2．血栓形成及肺栓塞。(6)松氣囊后連續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓(PAP)，并固定好導(dǎo)管位置。在進(jìn)針處以小尖刀將皮膚切一小口，然后將外套有導(dǎo)管鞘的擴(kuò)張器經(jīng)導(dǎo)絲插入到靜脈腔內(nèi)。2．手術(shù)病人合并近期心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛、COPD、肺動(dòng)脈高壓者。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并先以小針試窨。因?yàn)镃VP因梗阻而不能準(zhǔn)確反應(yīng)右房壓。四、橈動(dòng)脈穿刺置管方法1．病人平臥，上肢外展，掌側(cè)朝上，腕背部墊一小枕，四指固定使腕呈背曲抬高30176。二、禁忌癥局部感染、凝血功能障礙、動(dòng)脈近端梗阻、雷諾現(xiàn)象和脈管炎。第3章 有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)操作規(guī)范 第一節(jié) 橈動(dòng)脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范 一、適應(yīng)證1．體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)、主動(dòng)脈反搏者。(5)血液pH值：酸中毒時(shí)較易發(fā)生室顫，應(yīng)在阻斷循環(huán)前及時(shí)糾正。影響因素如下。該法可增加右心負(fù)擔(dān)， 22影響血流動(dòng)力。(2)充分利用下肢位置對(duì)血壓的影響，如下肢降低15176。(1) 一般認(rèn)為，術(shù)前血壓正常者，控制收縮血壓不低于80mmHg，或平均動(dòng)脈壓(MAP)在50～65mmHg。(2)酸堿平衡失調(diào)、低血容量、休克、嚴(yán)重貧血者。 第十節(jié) 控制性降壓利用藥物和（或）麻醉技術(shù)使動(dòng)脈血壓下降并控制在一定水平，以利于手術(shù)操作，減少手術(shù)失血或改善血流動(dòng)力學(xué)的方法，稱(chēng)為控制性降壓。3．循環(huán)功能監(jiān)測(cè)，包括持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓和心率。(1)鎮(zhèn)靜抗焦慮藥：地西泮、咪達(dá)唑侖、丙泊酚等。一、目 的1．消除病人的焦慮，并遺忘術(shù)中發(fā)生的不適和恐懼。5．雙腔支氣管內(nèi)插管(1) Carlens導(dǎo)管的插入方法：Carlens導(dǎo)管帶有隆突鉤，導(dǎo)管尖端進(jìn)入支氣管后此鉤即騎跨于隆突部，固定較好。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4～5cm。當(dāng)導(dǎo)管達(dá)會(huì)厭上方時(shí)，可借助插管鉗經(jīng)口腔夾住導(dǎo)管的前端將導(dǎo)管送人聲門(mén)。如采用彎鏡片插管則將鏡片置于會(huì)厭與舌根交界處（會(huì)厭谷），用力向前上方提起，使舌骨會(huì)厭韌帶緊張，會(huì)厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門(mén)。取骨骼肌活體組織放人咖啡因或氟烷溶液中可呈現(xiàn)強(qiáng)直性收縮。頻發(fā)房性早搏有引發(fā)心房纖顢?shù)目赡?，?yīng)給予毛花苷C治療。藥物所致血壓升高，如泮庫(kù)溴銨、氯胺酮?？梢鹨贿^(guò)性血壓升高。(3)過(guò)敏反應(yīng)、腎上腺皮質(zhì)功能低下及復(fù)溫時(shí)，均可引起血管張力降低而導(dǎo)致低血壓。(4)肺誤吸。lt。lt。(2)拔管前充分吸氧，避免在缺氧情況下拔管。單一的靜脈全麻藥僅適用于全身麻醉誘導(dǎo)和短小手術(shù)，而對(duì)復(fù)雜或時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)，多選擇復(fù)合全身麻醉。(2)目前臨床上常將N2OO2揮發(fā)性麻醉藥合用維持麻醉。(6)開(kāi)放靜脈輸液通路，開(kāi)放胃腸減壓管。這種抑制是完全可逆的，當(dāng)藥物被代謝或從體內(nèi)排出后，病人的神志及各種反射逐漸恢復(fù)。(5)每次注藥前應(yīng)常規(guī)輕輕回吸，以警惕硬膜外導(dǎo)管誤人蛛網(wǎng)膜下隙。根據(jù)手術(shù)部位選擇適當(dāng)?shù)挠材ね獯┐厅c(diǎn)，先行硬膜外阻滯穿刺并置入導(dǎo)管備用。確定穿刺點(diǎn)，并于皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤(rùn)麻醉。6．感染 穿刺部位及硬膜外隙感染非常罕見(jiàn)，要及時(shí)應(yīng)用抗生素治療。輕者數(shù)分鐘消失，可繼續(xù)進(jìn)行硬膜外麻醉。(2)追加劑量：連續(xù)法在注入試驗(yàn)劑量5min后，并已靜脈輸液，方可注入追加量。該點(diǎn)的兩旁為骶角，與左、右髂后上棘形成等邊三角形。穿過(guò)棘間韌帶及黃韌帶時(shí)，阻力突然消失或出現(xiàn)負(fù)壓現(xiàn)象，回吸無(wú)腦脊液流出，注氣無(wú)阻力，證明硬膜外穿刺成功。2．正中穿刺法（直入法） 在選定穿刺椎間隙行局部浸潤(rùn)麻醉后，以導(dǎo)針穿透皮膚及棘上韌帶?！具m應(yīng)證】1．常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手術(shù)。 3，頭痛(1)原因：腦脊液漏出引起的顱 4．尿潴留(1)原因：膀胱麻痹導(dǎo)致過(guò)度脹滿(mǎn)，手術(shù)刺激，不習(xí)慣臥位排尿。(4)穿刺成功后，固定針體，回吸有腦脊液回流，再將蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥注入。確定穿刺點(diǎn)，并于皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤(rùn)麻醉?！窘勺C】1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如脊髓或脊神經(jīng)根病變、腦膜炎等。(4)穿刺針向背、尾方向刺人，有穿破鞘膜感和異感出現(xiàn)，證明定位正確。2．喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯有引起呼吸功能障礙的危險(xiǎn)。2?！静涣挤磻?yīng)】局麻藥毒性反應(yīng)、局部組織刺激、過(guò)敏反應(yīng)等。麻醉應(yīng)完善，完全阻滯疼痛傳導(dǎo)徑路以達(dá)到無(wú)痛和避免疼痛刺激引起的全身反應(yīng)。82．基礎(chǔ)麻醉可在病人進(jìn)入手術(shù)室前或在手術(shù)室2%～%溶液，10～20mg/kg，深部肌3～5mg/kg，肌常用于成人，0. 07～，肌局部麻醉 利用藥物阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)的功能，使麻醉作用局限于軀體某一部分稱(chēng)為局部麻醉。(4)麻醉期間輸液、輸血及輸注的其他特殊體液的名稱(chēng)、用量及起止時(shí)間。4．全麻病人應(yīng)監(jiān)測(cè)潮氣量和呼吸頻率、每分鐘通氣量( MV)或呼氣末CO2濃度( ETCO2)，以保證病人的通氣功能正常。2．主要任務(wù)是觀察病人的生命體征，結(jié)合必要的監(jiān)測(cè)措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和積極處理麻醉期間出現(xiàn)的異常變化，以保證手術(shù)病人的生命安全。3．根據(jù)手術(shù)部位選擇麻醉。2．根據(jù)麻醉方法和病情選擇藥物種類(lèi)、用量、給藥途徑和時(shí)間；一般在麻醉前30～60min肌 表12常用麻醉前用藥藥 名 成人用量(mg) 小兒用量(mg/kg) 用 法安定類(lèi)藥地西泮 5～I(xiàn)0 肌注咪達(dá)唑侖 3～6 ～ 肌注催眠鎮(zhèn)靜藥苯巴比妥鈉 100～200 2～4 肌注麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡 5~10 皮下或脫注哌替啶 25～50 1 肌注抗膽堿藥阿托品 ～ 皮下注射東莨菪堿 肌注 二、麻醉選擇的基本原則 麻醉選擇主要指麻醉方法、麻醉藥物、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和方法等的選擇。麻醉實(shí)施前對(duì)已準(zhǔn)備好的設(shè)備、用具和藥品等，應(yīng)再一次檢查和核對(duì)。為了提高麻醉的安全性，應(yīng)根據(jù)訪(fǎng)視和檢查結(jié)果，對(duì)病人的病情和其對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受能力做出全面評(píng)估。(2)Ⅲ級(jí)病人的器官功能雖在代償范圍52．成人術(shù)前應(yīng)禁食6h，禁飲4h。檢查麻醉前用藥是否使用，是否按要求禁食，核對(duì)血型及備血情況。但任何麻醉方法都有一定比例的失敗率，為了保證手術(shù)治療的順利進(jìn)行，允許在手術(shù)期間更改麻醉方法。腹部及盆腔手術(shù)可選用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）、硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔一硬膜外腔聯(lián)合阻滯、全麻或硬膜外阻滯加全麻。（二）監(jiān)測(cè)是指采用特殊儀器或設(shè)備來(lái)測(cè)定病人的某些生理參數(shù)。（三）麻醉記錄1．凡是需要專(zhuān)職麻醉科醫(yī)師實(shí)施麻醉者，都必須填寫(xiě)麻醉記錄單。【適應(yīng)證】1．需要手術(shù)而又難以合作的兒童。2．麻醉前病人應(yīng)禁食8h、禁飲4h以上?！具m應(yīng)證】眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的黏膜麻醉?！窘勺C】局部感染，惡性腫瘤。3。5．局部出血和血腫形成。（二）鎖骨上阻滯法【適應(yīng)證】上臂、前臂及手掌部手術(shù)。4．各種原因引起的休克。依次穿過(guò)皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下隙，取出針芯有腦脊液流出。(2)處理：局部浸潤(rùn)時(shí)局麻藥中加入麻黃堿15～30mg。針灸治療。【禁忌證】1．不能合作者。以注射器回吸無(wú)腦脊液流出，注氣無(wú)阻力，證明穿刺成功。導(dǎo)管在硬膜外腔的長(zhǎng)度以3～4 cm為宜?！?0176。(3)維持量：維持量為初量（試驗(yàn)量與追加量之和）的1/2 2/3。主要表現(xiàn)為呼吸抑制或呼吸麻痹、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降，嚴(yán)重者可發(fā)生循環(huán)驟停。術(shù)后應(yīng)注意下肢運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)情況，如懷疑出現(xiàn)硬膜外血腫者，應(yīng)盡早確診，于24h蛛網(wǎng)膜下腔一硬膜外腔聯(lián)合阻滯蛛網(wǎng)膜下腔一硬膜外腔聯(lián)合阻滯是兩種阻滯方法的聯(lián)合應(yīng)用。先進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根長(zhǎng)腰麻針(24G，120mm)經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)向前緩緩?fù)七M(jìn)直至有硬脊膜突破感。3．硬膜外注藥方法(1)注藥前測(cè)試麻醉平面并記錄。2．當(dāng)啟用硬膜外麻醉時(shí)，必須注射“試驗(yàn)劑量”以排除硬膜外導(dǎo)管意外進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙的情況。全麻誘導(dǎo)前的準(zhǔn)備(1)核