【正文】 缺血變化時(shí)（需要2周左右時(shí)間）切斷皮管遠(yuǎn)端。鼻尖缺損及畸形的修復(fù)(一）耳垂復(fù)合組織瓣法【適應(yīng)證】對(duì)鼻尖缺損比較局限，瘢痕組織少，血運(yùn)較豐富的創(chuàng)面，可選擇耳垂復(fù)合組織瓣修復(fù)?！咀⒁馐马?xiàng)】嚴(yán)格無創(chuàng)技術(shù)、止血徹底、對(duì)合嚴(yán)密無無效腔、創(chuàng)基血運(yùn)良好無瘢痕等，均是復(fù)合組織成活的必要條件。植皮創(chuàng)面最好呈圓形或?qū)ΨQ的菱形、多邊形。復(fù)雜性鞍鼻往往伴有上頜骨發(fā)育不良，鼻骨、鼻翼、鼻小柱缺損畸形等，必須通過外科手術(shù)矯正。 5個(gè)人要求手術(shù)，但未征得親友支持者。（5）固定和術(shù)后處理：鼻孔緣切口術(shù)后涂以眼膏并用干紗布填塞止血，24h后取出。3無器質(zhì)性、急慢性疾病，本人迫切要求手術(shù)者。翻制石膏模型，在模型上觀察和研究決定切除或埋入組織的大小及形狀。一般髂骨取5cm25cm，取其中5cm07cm做鼻梁支架，2cm03cm一片皮質(zhì)骨做鼻小柱支架，兩者相嵌銜接呈一L形支架整體。2手術(shù)時(shí)認(rèn)真消毒，鋪無菌單時(shí)，面部全部露在外面，便于術(shù)中觀察各器官的均衡關(guān)系。【操作方法及程序】1鼻唇溝瓣法在洞穿性缺損的一側(cè)設(shè)計(jì)一蒂在缺損邊緣的鼻唇溝瓣，在缺損洞緣外5mm做切口，將邊緣內(nèi)翻形成襯里，或取中厚皮片作為襯里，然后按設(shè)計(jì)線切開剝離皮瓣，將其旋轉(zhuǎn)，覆蓋于缺損處，供區(qū)拉攏縫合。鼻大部缺損及全鼻再造術(shù)（一）額部皮瓣全鼻修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】由于炎癥、動(dòng)物咬傷、外傷所致的鼻大部分缺損及全鼻缺損。的旋轉(zhuǎn)而不影響血運(yùn)。（二）應(yīng)用皮管進(jìn)行全鼻再造術(shù)當(dāng)前額部皮膚有瘢痕或其他情況不能用來做全鼻再造時(shí)，可考慮應(yīng)用上臂、肩胸等皮管進(jìn)行修復(fù)。沿皮管縫合瘢痕線切開，切除瘢痕組織，并沿鼻根部做向下翻轉(zhuǎn)的小皮瓣，做部分鼻內(nèi)襯里組織。（一）單純駝鼻畸形矯正術(shù)【適應(yīng)證】1先天發(fā)育過多，鼻背部呈駝峰狀骨性隆起?！静僮鞣椒俺绦颉?術(shù)前準(zhǔn)備（1）制作模型或在電腦上制三維模型圖像，制定治療方案，并得到患者簽字同意。（6）固定與術(shù)后處理：沖洗術(shù)腔至無骨屑及陳血。2鼻外傷后中隔錯(cuò)位，鼻背骨質(zhì)增生呈駝峰狀凸起，鼻外形偏曲。（5）駝峰切除：同單純駝峰畸形矯正術(shù)。3腭裂二期手術(shù)。3剖開裂隙邊緣沿裂隙邊緣，自前方直抵腭垂末端，小心地將邊緣組織剖開。如發(fā)現(xiàn)患兒哭聲嘶啞，說明有喉頭水腫，應(yīng)及時(shí)用激素治療并嚴(yán)密觀察呼吸。4每日應(yīng)清洗口腔，鼓勵(lì)患兒飲食后多飲水，保持口腔衛(wèi)生和創(chuàng)口清潔?！具m應(yīng)證】1血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎，保守治療無效者，或翼管神經(jīng)切斷術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)者。2鼻內(nèi)電灼術(shù)先將鼻中隔上方自前向后麻醉，用電燒器在鼻中隔前上方，靠近鼻背與眶下緣平面相齊處，即篩前神經(jīng)鼻中隔支處行電灼術(shù)或電凝固術(shù)切斷。2上頜動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)用于治療各種鼻出血，包括急性嚴(yán)重鼻出血、復(fù)發(fā)性鼻出血，如遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、鼻咽血管纖維瘤等。3窺清上頜竇后壁，并在其黏膜處做一正方形切口，將黏膜向下翻轉(zhuǎn)倒向竇腔底壁。2手術(shù)有引起第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ腦神經(jīng)癱的危險(xiǎn)。3眶壁骨折、眼球陷沒，伴有損傷性視神經(jīng)病變。（2）切斷內(nèi)眥韌帶直達(dá)骨膜，沿眶內(nèi)壁和上斜肌的滑車做骨膜下分離，電凝切斷篩前、后動(dòng)脈后繼續(xù)向視神經(jīng)孔方向分離，在距內(nèi)眥45~50cm，可見視神經(jīng)孔內(nèi)側(cè)緣的隆起部。（3）切開視神經(jīng)鞘膜，并觀察視神經(jīng)損傷的病理改變?？魷p壓術(shù)治療惡性突眼癥惡性突眼癥屬于內(nèi)分泌疾病，由于眶內(nèi)容體積增加和眶內(nèi)壓增高而導(dǎo)致眼球突出、眼裂不能閉合、暴露性角膜炎、球結(jié)膜水腫、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙，甚至失明等嚴(yán)重并發(fā)癥。1經(jīng)上頜竇進(jìn)路眶減壓術(shù)（1）做上唇下柯陸氏切口，分離黏骨膜充分顯露上頜竇前壁。（2）鼻腔黏膜以1%丁卡因腎上腺素棉片充分收縮血管和表面麻醉2~3次。鼻內(nèi)淚囊鼻腔吻合術(shù)鼻內(nèi)淚囊鼻腔吻合術(shù)，可矯正阻塞鼻淚管的各種因素，如中鼻甲肥大、鼻息肉等，而且面部不留瘢痕，其療效也不亞于鼻外徑路。5急性鼻炎、鼻竇炎。2手術(shù)操作要仔細(xì)、到位，避免因出血而影響效果。2鼻腔側(cè)壁尤以中鼻道部位有占位病變。5將兩個(gè)特制的細(xì)硅膠管，自上、下淚點(diǎn)插入鼻腔。2采用伊紅亞甲藍(lán)染色法。3按壓扁桃體窩莖突尖端時(shí)可以引起病人的自覺癥狀，經(jīng)觸診及X線片確診為莖突過長者。（1）扁桃體未切除者，先切除扁桃體，妥善止血。（5）手術(shù)后傷口反應(yīng)及注意事項(xiàng)與扁桃體切除術(shù)后相同。無論經(jīng)口內(nèi)或頸外徑路施行手術(shù)后，均應(yīng)適當(dāng)使用抗生素，以預(yù)防頸深部感染。4白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效時(shí)?！静僮鞣椒俺绦颉?麻醉按麻醉方法的不同，可分為局部麻醉和全身麻醉。3術(shù)后應(yīng)仔細(xì)止血，并注意檢查有無殘余的扁桃體及其他淋巴組織，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。3用壓舌板沿舌背右側(cè)邊緣，將舌向口底并微向左側(cè)壓下，看清右側(cè)扁桃體下端。較小兒童，需由助手協(xié)助固定頭部和肩部，防其亂動(dòng)?！咀⒁馐马?xiàng)】1做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括詳細(xì)詢問病史，體格檢查，血壓測(cè)量，血液常規(guī)檢查，出血、凝血時(shí)間測(cè)定，小便常規(guī)及術(shù)前用藥等。4在脊髓灰質(zhì)炎及流感等呼吸道傳染病流行季節(jié)或流行地區(qū)，以及其他急性傳染病流行時(shí)，不宜手術(shù)。2扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能。（3）剪斷莖突舌骨韌帶，用血管鉗夾住莖突末端后，以咬骨鉗盡可能多地將其暴露部分切斷除去，縫合傷口。若怕局部愈合不良，可用細(xì)腸線縫合一兩針。6有急性上呼吸道感染或其他感染時(shí)應(yīng)從緩。莖突截短術(shù)【適應(yīng)證】1不明原因的咽痛、咽異物感或伴有耳痛、頭痛者?！窘勺C】無。鏡觀察鼻腔側(cè)壁，并用兩根00號(hào)Bowman淚道探針，自上、下淚點(diǎn)朝向淚囊方向插入，并觀察探針抵達(dá)淚囊壁隆起處?！具m應(yīng)證】鼻淚囊吻合術(shù)后復(fù)發(fā)性流淚。如能在內(nèi)鏡下完成則更為理想。3 5歲以下兒童。3術(shù)后應(yīng)用有效抗生素預(yù)防眶內(nèi)感染。2經(jīng)鼻內(nèi)鏡下眶減壓術(shù)（1）仰臥位，頭抬高25176?！静僮鞣椒ê统绦颉靠魷p壓術(shù)包括經(jīng)顳側(cè)進(jìn)路、鼻外篩竇切除進(jìn)路、經(jīng)上頜竇進(jìn)路，以及經(jīng)鼻內(nèi)內(nèi)鏡眶減壓術(shù)。4此手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后多數(shù)不令人滿意，因此必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。（2）在0176。4傷后即視力喪失，保守治療3~5d，視力無改善者，手術(shù)效果佳?！具m應(yīng)證】1臨床確診視神經(jīng)管骨折，經(jīng)保守治療無效者。鑒于此項(xiàng)手術(shù)進(jìn)路較多，諸如經(jīng)鼻部、經(jīng)上頜竇篩竇鼻腔聯(lián)合進(jìn)路、經(jīng)腭進(jìn)路等，且各有優(yōu)、缺點(diǎn)，術(shù)者可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)予以選擇。1按上頜竇根治術(shù)做切口，分離黏骨膜，暴露上頜竇前壁。最常用于翼管神經(jīng)切斷和上頜動(dòng)脈結(jié)扎?！静僮鞣椒俺绦颉?眶內(nèi)進(jìn)路在局部麻醉下進(jìn)行，自眶內(nèi)側(cè)緣做弧形切口，切斷內(nèi)眥韌帶，在骨膜下沿眶內(nèi)側(cè)壁向深處分離，在距眶緣約2cm處找到篩前孔，此時(shí)可見篩前神經(jīng)與篩前動(dòng)脈共同包繞在纖維束內(nèi)，游離篩前神經(jīng)后，可用雙極電凝燒灼切斷，也可用小鉤拉出并切斷，創(chuàng)口分兩邊縫合。破壞篩前神經(jīng)可降低鼻腔的副交感神經(jīng)興奮性，使血管擴(kuò)張和分泌量減少。3患兒完全清醒4h后，可喂少量糖水，觀察30min，沒有嘔吐時(shí)可進(jìn)流質(zhì)飲食?！咀⒁馐马?xiàng)】1腭裂手術(shù)后，需待患兒清醒后才可拔除氣管內(nèi)插管；拔管后患兒往往有一嗜睡階段，因此回到病室或復(fù)蘇室后，應(yīng)仍按未蘇醒前護(hù)理，嚴(yán)密觀察患兒的呼吸、脈搏、體溫；體位宜平臥，頭側(cè)位或頭低位，以便口內(nèi)血液、唾液流出，并防止嘔吐物逆行性吸入?！静僮鞣椒俺绦颉?體位患者平臥，頭后仰墊肩。（一）咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù) 【適應(yīng)證】1軟腭過短。（3）切口：采用鼻小柱與前鼻孔緣V－Y形切口，可同時(shí)顯露鼻中隔軟骨、鼻翼軟骨、側(cè)鼻軟骨及鼻骨與上頜骨額突。4包扎固定要準(zhǔn)確到位，持續(xù)5~7天。（5）駝峰切除：輕型或較局限者，用磨鉆或骨銼削除峰尖至局部平伏即可。4對(duì)鼻外形改善期望過高，不切合實(shí)際者。【注意事項(xiàng)】在去除皮管下脂肪組織時(shí)，勿破壞皮下血管網(wǎng)。最適合的部位在兩內(nèi)眥部稍上方4~5mm處向下翻轉(zhuǎn)的弧形切口，將弧形皮瓣向下方翻轉(zhuǎn)，形成一卵圓形創(chuàng)面，以接受皮管的創(chuàng)面。7 3~4周后，待皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)已建立，可在局麻下將蒂部切斷，并放回原位。如長度不夠，可適當(dāng)向下延長蒂部兩側(cè)切口，但不宜過深，以免損傷血管。為防止血腫壓迫動(dòng)脈蒂，可在顳部向隧道里放置引流管1根。【禁忌證】1外傷后瘢痕體質(zhì)者。手術(shù)采用內(nèi)上齒槽溝切口，在骨膜下沿梨狀孔兩側(cè)向上剝離，使梨狀孔周圍形成可容納移植片之骨膜下間隙，將骨膜除了做鼻梁鼻小柱支架外的剩余部分分成3塊，修成與梨狀孔緣弧度相一致的形態(tài)，其厚度一般為1cm左右，在梨狀孔兩側(cè)及上齒槽突凹面做鑲嵌式植骨墊高，移植骨與梨狀孔緣用鋼絲結(jié)扎固定。沿梨狀孔兩側(cè)應(yīng)將組織充分剝離，使整個(gè)鼻下部，包括軟骨支架都向下推移，最后將鼻骨骨膜瓣覆蓋在洞穿缺損處，瓣的游離緣與梨狀孔上緣的鼻中隔黏膜創(chuàng)緣相對(duì)縫合?！静僮鞣椒俺绦颉?術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前需攝面部正側(cè)位和頭部后仰位照片，以顯示鞍鼻塌陷程度、面中1/3凹陷的情況以及鼻小柱和鼻孔等畸形。（二）復(fù)雜性鞍鼻矯正術(shù)【適應(yīng)證】1明顯嚴(yán)重的鼻部凹陷畸形，影響鼻腔生理功能。（4）分離：切開皮膚后，進(jìn)行皮下組織的分離，分離范圍向上至鼻根部骨膜下，植入體放在鼻骨骨膜下，兩者密切接觸。 3對(duì)于鼻外形改善要求過高，不切實(shí)際者。單純性鞍鼻畸形多數(shù)是由于先天性鼻骨發(fā)育平坦或下陷，少數(shù)由于創(chuàng)傷或感染所致。2對(duì)于鼻外形改善要求過高，不切實(shí)際者。3將切取的復(fù)合組織創(chuàng)面正中稍予剖開后，立即轉(zhuǎn)移致鼻尖創(chuàng)面，間斷縫合。【注意事項(xiàng)】因皮管細(xì)長，在皮管成形、斷蒂、血運(yùn)訓(xùn)練、移植至鼻尖下方、斷蒂修復(fù)小柱等每一過程中，都要做到準(zhǔn)確、精細(xì)、創(chuàng)口一期愈合?！静僮鞣椒俺绦颉?將受術(shù)者上臂前內(nèi)側(cè)中下段制成寬20~22cm、長7~8cm的皮管（含皮下脂肪2~3mm），中段留橋部。2對(duì)于鼻外形改善要求過高，不切實(shí)際者。(一）耳輪復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻小柱【適應(yīng)證】 此法適用于鼻中隔軟骨完整的鼻小柱缺損者。2移植片成活后，為防止鼻前孔縮小，應(yīng)持續(xù)用塑膠管支撐半年左右，至鼻前孔不再縮小為止。6將皮片創(chuàng)面向外包于模型外面，皮片邊緣相對(duì)縫合。其治療原則是切除瘢痕，疏通閉鎖部分，然后在創(chuàng)面上進(jìn)行植皮修復(fù)。（1）操作手法和技巧：對(duì)病變嚴(yán)重的黏膜可用篩竇鉗鉗除。⑦術(shù)后術(shù)腔填塞：參見前述從前向后法。同時(shí)，應(yīng)觀察蝶竇外側(cè)壁頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)可能造成的壓迫，并據(jù)此判斷二者大致的走向和相互關(guān)系，為蝶竇口擴(kuò)大的程度提供依據(jù)。應(yīng)特別注意控制術(shù)中出血，勿使倒流入鼻咽部。(4)術(shù)腔填塞：主要根據(jù)術(shù)腔出血狀況選擇填塞物。將上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶竇自然口。內(nèi)鏡尋找中鼻道上頜竇自然孔。(3)基本步驟①切除鉤突：是從前向后術(shù)式的起始步驟，鉤突切除是否完整，決定了術(shù)野是否寬敞、上頜竇口能否順利暴露及手術(shù)能否順利實(shí)施。2慢性全組鼻竇炎并多發(fā)性鼻息肉，經(jīng)保守治療無效者。或30176。2蝶竇真菌病。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉2~3次，再以1%利多卡因?qū)ο卤堑?、鉤竇、中甲前端黏膜做浸潤麻醉。5術(shù)中如有出血，應(yīng)尋找出血原因，并采取有效的止血措施。根據(jù)病變范圍決定是否做中、后篩竇開放術(shù)。2前篩竇病變影響額竇、上頜竇通氣引流者。4用0176?！具m應(yīng)證】1鉤突畸形、生理性肥大或息肉樣改變，影響竇口鼻道復(fù)合體引流者。2內(nèi)鏡和手術(shù)器械同時(shí)通過鼻閾后，鉗頭并不在視野中，尋視中易損傷出血而影響手術(shù)。7外傷性視神經(jīng)管骨折。4術(shù)后保持頭部直立位。2病人仰臥，肩下墊枕，伸頸垂頭，使頦部與外耳道口之連線與床面垂直。【注意事項(xiàng)】1充分收縮麻醉，輕柔操作，保護(hù)黏膜。5鼻腔異物鏡下探取。5沖洗時(shí)如有阻力，需輕輕變動(dòng)針頭位置重新沖洗，仍有阻力，重新收縮中鼻道后再行沖洗，若阻力仍大，不可勉強(qiáng)沖洗?！静僮鞣椒俺绦颉?血管收縮藥收縮鼻腔及下鼻甲。4栓塞劑不能太小，以免導(dǎo)致毛細(xì)血管的栓塞，引起缺血壞死。4盡可能靠近遠(yuǎn)端將造影劑與栓子，按各50%混合后緩慢注入栓塞部位。通過DSA栓塞頜內(nèi)動(dòng)脈控制鼻出血的成功率為71%～100%，Vitek等報(bào)道栓塞頜內(nèi)動(dòng)脈失敗的特發(fā)性鼻出血患者30例，再栓塞同側(cè)面動(dòng)脈，成功率達(dá)97%。（3）顯露篩前動(dòng)脈和神經(jīng)，絲線結(jié)扎?！静僮鞣椒俺绦颉?頸外動(dòng)脈結(jié)扎（1）患者平臥、常規(guī)消毒。2通常填塞物于填塞后48~72h取出，如用碘仿紗條可填塞1周?！静僮鞣椒俺绦颉?前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔，了解出血部位。4如出血?jiǎng)?chuàng)面較大或暫時(shí)無法看清出血部位時(shí)，可用油紗條填塞。填塞物種類繁多，短期填塞可用油紗條，長期填塞可用碘仿紗條。2應(yīng)全面、定量地評(píng)估鼻腔狀況和病變及功能喪失的程度，制定總體的治療方案。3下鼻甲向中線移位。2防止骨面暴露?！窘勺C】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎。【操作方法及程序】1 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜?！咀⒁馐马?xiàng)】1僅燒灼明顯肥厚處，不能廣泛燒灼，以免黏膜損傷過多。前者因鼻黏膜深層動(dòng)、靜脈功能紊亂，使鼻甲腫脹，黏液腺功能活躍使分泌物增多、黏稠。6全部彎曲骨切除后，檢查鼻中隔是否正直，有無出血點(diǎn)，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，對(duì)合兩側(cè)鼻中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。【操作方法及程序】1病人取半坐位或仰臥位，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。鼻中隔成形術(shù)【適應(yīng)證】1鼻中隔偏曲，影響鼻呼吸者。6咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。3全身疾患，如血液病、梅毒、糖尿病、肺結(jié)核等。鼻中隔黏膜下切除術(shù)【適應(yīng)證】1鼻中隔偏曲，引起鼻塞。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脫位或外傷性偏曲，可先用鼻骨復(fù)位鉗的兩葉，伸入兩側(cè)鼻腔置于鼻中隔偏曲處的下方，挾住鼻中隔，垂直向上移動(dòng)鉗的兩葉，脫位、偏曲之處即可恢復(fù)正常位置，復(fù)位鉗向上已達(dá)鼻骨下后方時(shí)，即按上述方法抬起鼻骨。【禁忌證】1無特殊禁忌證。大多數(shù)可用閉合性復(fù)位法加以矯正?！静僮鞣椒俺绦颉?閉合式復(fù)位法用1％丁卡因腎上腺素棉片