【正文】 2．乳腺X線攝影（1）乳腺X線攝影的臨床應(yīng)用乳腺X線攝影的臨床應(yīng)用主要在于乳腺癌的普查和診斷。因此，掌握、控制和規(guī)范乳腺攝影的技術(shù)要點(diǎn)，并加以慣性運(yùn)行的質(zhì)量管理，是提高X線攝影在乳腺檢查利用率的前題條件。同時(shí)我們建議，乳腺攝影使用的增感屏也應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字標(biāo)明，以便于鑒別、確定增感屏的偽影或缺陷《臨床技術(shù)操作規(guī)范放射醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)分冊(cè)》（2）中華醫(yī)學(xué)會(huì)影像技術(shù)學(xué)會(huì)目前，在血管造影中數(shù)字減影血管造影技術(shù)已普遍應(yīng)用。但是，靜脈內(nèi)團(tuán)注的對(duì)比劑在到達(dá)興趣動(dòng)脈之前要經(jīng)各心腔與循環(huán)系統(tǒng)稀釋。綜上所述， 動(dòng)脈DSA臨床實(shí)踐表明有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴對(duì)比劑用量少，濃度低；⑵稀釋的對(duì)比劑減少了病人不適，從而減少了移動(dòng)性偽影；⑶血管像互重疊少，明顯改善了小血管的顯示；⑷靈活性大，便于介入治療，無(wú)大的損傷。如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主肺動(dòng)脈間隔缺損和腎動(dòng)脈分支狹窄等，應(yīng)首選非選擇性動(dòng)脈DSA。如對(duì)無(wú)明顯肺動(dòng)脈高壓的房缺行選擇性靜脈DSA時(shí)，將導(dǎo)管先端穿過(guò)缺損的房隔置入左房或肺靜脈注射遠(yuǎn)比右房注射為佳。所謂注射遲延則先曝光采集圖像，后注射造影機(jī)。⑤顱內(nèi)動(dòng)脈及髂動(dòng)脈9～11秒。有的超脈沖式和連續(xù)方式高達(dá)每秒50幀。⑸蒙片（mask像）的選擇與充盈像的相減組合：減影圖像在采像后顯示在監(jiān)視器上，其效果在于選擇mask像與充盈像，以及他們之間的相減組合。DSA的后處理一般是，將整個(gè)造影過(guò)程復(fù)習(xí)一遍，再確定減影對(duì)?！?；注藥總量成人3～4ml/kg，兒童總量為4～5ml/kg。相反，在直徑較小的血管，增加血管內(nèi)對(duì)比劑濃度，將改善其血管的顯示。如夾層動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈粥樣硬化等。對(duì)比劑的溫度越高，粘稠度越小。一般來(lái)說(shuō)，在靶血管承受范圍內(nèi)，線性上升速率與血管的顯示率成反比。如果選用加速度過(guò)大，就會(huì)使對(duì)比劑在極短的時(shí)間內(nèi)注入，產(chǎn)生很大的壓力，以致造影部位難以承受，血管有發(fā)生破裂的危險(xiǎn)。對(duì)于動(dòng)脈瘤的病人，該部位的血管壁失去了正常的彈性，壁變薄，張力變大，血流在此處形成湍流，血管壁內(nèi)外的跨膜壓失去動(dòng)態(tài)平衡。（7）體位設(shè)計(jì)與影像質(zhì)量這要求我們使用合適的對(duì)比劑濃度和劑量，恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用窗口調(diào)節(jié)技術(shù)。轉(zhuǎn)動(dòng)C型臂，使X線束向病灶或某組織的邊緣呈切線位，充分曝露欲觀察的部位。③病人體位的正確及配合程度。通過(guò)模／數(shù)轉(zhuǎn)換成數(shù)字，經(jīng)計(jì)算機(jī)的算術(shù)／邏輯運(yùn)算，將這些數(shù)字排列成矩陣，矩陣中的每個(gè)單元經(jīng)過(guò)數(shù)／模轉(zhuǎn)換成模擬灰度，在陰極射線管上組成圖像，通過(guò)監(jiān)視器予以以顯示。矩陣中被分割的小單元稱為像素。3 圖像轉(zhuǎn)換（1）模／數(shù)轉(zhuǎn)換模／數(shù)轉(zhuǎn)換器的功能是把來(lái)自電視攝像機(jī)的視頻信號(hào)數(shù)字化。每個(gè)影像是由一系列數(shù)字表示，運(yùn)算處理易于在一個(gè)影像、影像對(duì)或影像系列上完成。這樣，兩幀間相同的影像部分被消除了，而對(duì)比劑通過(guò)血管引起高密度的部分被突出地顯示出來(lái)。這種方式主要適用于腦血管、頸動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、四肢動(dòng)脈等活動(dòng)較少的部位，對(duì)腹部血管、肺動(dòng)脈等部位的減影也可酌情使用。mask像時(shí)時(shí)變化，邊更新邊重新減影處理。減影開(kāi)始于一幅mask形成之后，只要沒(méi)有注射對(duì)比劑，監(jiān)視器上就沒(méi)有圖像。所以，在圖像頻率低時(shí)也能獲得對(duì)比度和分辨率高的圖像。電視減影又稱電子減影。(3)利用CT計(jì)算機(jī)軟件提供的標(biāo)尺可進(jìn)行距離測(cè)量等，CT還可作人體多個(gè)部位的穿刺活檢，其準(zhǔn)確性也優(yōu)于常規(guī)X線透視下的定位穿刺。二．CT檢查的優(yōu)點(diǎn)和局限性 CT檢查與常規(guī)的影像學(xué)檢查手段相比，主要有以下四個(gè)方面的優(yōu)點(diǎn)。(4)可利用計(jì)算機(jī)作各種圖像處理 借助于計(jì)算機(jī)和某些圖像處理軟件，可作病灶的形狀和結(jié)構(gòu)分析。 第二，CT檢。一般，CT檢查的密度分辨率要比常規(guī)X線檢查高約20倍。(6)利用CT的三維成像軟件，CT檢查還可作人體某些部位的三維圖像。(1)在常規(guī)的CT檢查中，由于CT的密度分辨率高，它可以分辨人體組織內(nèi)微小的差別，使影像診斷的范圍大大擴(kuò)大，以前常規(guī)X線檢查無(wú)法看到的如軟組織等，CT都能顯示。混合減影要求在同一焦點(diǎn)上發(fā)生兩種高壓，或在同一X線管中具有高壓和低壓兩個(gè)焦點(diǎn)。③脈沖心電圖門控。這種方法分為三階段：①活動(dòng)的數(shù)字化透視圖像。這種方式圖像頻率高，能顯示快速運(yùn)動(dòng)的部位，如心臟、大血管，單位時(shí)間內(nèi)圖像幀數(shù)多，時(shí)間分辨率高。（2）脈沖方式脈沖方式為每秒進(jìn)行數(shù)幀的攝影，在對(duì)比劑未注入造影部位前和對(duì)比劑逐漸擴(kuò)散的過(guò)程中對(duì)X線圖像進(jìn)行采樣和減影，最后得到一系列連續(xù)間隔的減影圖像。在數(shù)字X線攝影中，常使用過(guò)濾反投影法，即是通過(guò)計(jì)算機(jī)對(duì)數(shù)字圖像的基本數(shù)據(jù)組進(jìn)行數(shù)字褶積來(lái)實(shí)現(xiàn)的（4）圖像的表示方法對(duì)二維模擬圖像來(lái)說(shuō)，若把成像平面定義為X、Y平面，那么平面上任意點(diǎn)的灰度f(wàn)則是X、Y的函數(shù)，可寫為f(X，Y)，模擬圖像是空間中的一個(gè)曲面，數(shù)字圖像則是用行、列矩陣表示的量化值。用鋁濾過(guò)板可減少?gòu)?qiáng)度的活動(dòng)范圍，從而限制了飽和狀態(tài)的產(chǎn)生。輸入野一定時(shí)，像素大小與矩陣的大小成反比。格柵中所分的線條越多、圖像越清晰、分辨力越強(qiáng)。利用焦點(diǎn)與檢測(cè)器垂直轉(zhuǎn)動(dòng)，相當(dāng)于被照體作了傾斜，這必然帶來(lái)被照體與檢測(cè)器距離加大，而產(chǎn)生放大模糊。體位對(duì)影像質(zhì)量的影響：體位設(shè)計(jì)與影像質(zhì)量的關(guān)系，受下列因素影響：①焦點(diǎn)、被照體、檢測(cè)器三者間的相對(duì)位置和距離。找出一個(gè)合適的體位，才能顯示病變。②心血管內(nèi)壓力值變化。造影導(dǎo)管頂端的位置最好置于血管中間，并與血管長(zhǎng)軸平行。相當(dāng)于造影劑注射速度達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)的沖量，沖量越大，對(duì)比劑進(jìn)入血管內(nèi)越快，線性上升速率也就越高，反之亦然。如果導(dǎo)管半徑增加一倍，流率就增加了16倍。注射流率增加，則血液中對(duì)比劑的濃度增高，影像的對(duì)比度提高。根據(jù)對(duì)比劑—血管直徑曲線可知，血管里所需最低對(duì)比劑的量與血管的直徑成反比。IADSA的造影劑濃度一般為40～60%，這個(gè)濃度的范圍是基于導(dǎo)管端至興趣區(qū)的距離不一樣而定的，超選擇性動(dòng)脈法比一般動(dòng)脈法對(duì)比劑濃度要低。第3屆委員會(huì)第一章 總論第二節(jié) 血管造影檢查（5）蒙片（mask像）的選擇與充盈像的相減組合：減影圖像在采像后顯示在監(jiān)視器上，其效果在于選擇mask像與充盈像，以及他們之間的相減組合。例如：心臟DSA成像需要高幀率、對(duì)比劑大劑量和快注射速率；而四肢血管DSA成像則需要低幀率，對(duì)比劑低濃度，四肢末梢的血管成像需要曝光延遲，提前注射對(duì)比劑。采集幀率：依DSA裝置、病變部位和病變特點(diǎn)而定。③左心房6～8秒，主動(dòng)脈7～9秒。采集時(shí)機(jī)：可經(jīng)DSA鍵盤上輸入計(jì)算機(jī)，然后按設(shè)定程序執(zhí)行，也可在高壓注射器上進(jìn)行選擇，即照片延遲或注射延遲。（2）某些復(fù)合或復(fù)雜畸形，如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并肺動(dòng)脈缺如，僅選用一種DSA方法常不能顯示其全部解剖畸形和血液動(dòng)力學(xué)變化。2．上、下腔靜脈疾患四肢靜脈疾患、右心、肺動(dòng)脈、肺靜脈的先天性單發(fā)，復(fù)合或復(fù)雜的心血管畸形首選選擇性靜脈DSA。由于DSA對(duì)于對(duì)比劑的對(duì)比信號(hào)很敏感，當(dāng)血管內(nèi)對(duì)比劑濃度太高時(shí)，重疊血管就不易觀察。隨介入放射學(xué)的發(fā)展及廣泛的臨床應(yīng)用，以選擇性和超選擇動(dòng)脈DSA為主。一．?dāng)?shù)字減影血管造影的概述常規(guī)血管造影因血管與骨骼及其他軟組織重疊，血管顯示不清。乳腺攝影照片上的必須標(biāo)記為：每張乳腺攝影照片上應(yīng)有一長(zhǎng)久的證明標(biāo)記，其信息包括設(shè)備名稱、病人姓名、病人X線編號(hào)、檢查日期，體位英文縮寫、左、右側(cè)標(biāo)志。但是，對(duì)年齡較輕、小乳房或致密腺體型乳腺，相對(duì)較差。而乳腺攝影卻成為X線特殊檢查技術(shù)的重點(diǎn)內(nèi)容。靜脈腎盂造影，可以推斷腎功能，另外對(duì)一些腎盂顯影良好的病例，可做出解剖診斷。嚴(yán)重的積水，逆行插管困難，可做腎穿刺造影。⑦腎盂、輸尿管積水：尿路下端狹窄阻塞造成上端的積水，積水是癥狀不是病種。關(guān)鍵是掌握好曝光的時(shí)機(jī)，一般以解除腹壓30″后曝光為宜。③合并腎：最常見(jiàn)為馬蹄腎。泌尿系X線檢查方法有：X線攝影檢查(平片)；造影檢查：靜脈腎盂造影、逆行造影、靜脈點(diǎn)滴腎盂造影、腎穿刺造影、腎實(shí)質(zhì)造影、腹膜后注氣造影、膀胱造影、尿道造影、腎動(dòng)脈造影等。X線檢查的臨床意義與方法：X線檢查已成為泌尿系統(tǒng)疾病的重要檢查方法之一。膽囊不顯影，說(shuō)明對(duì)比劑無(wú)法進(jìn)入膽囊或濃度極低，可因下列原因而造成。此外，放射科應(yīng)事先準(zhǔn)備好必要的急救藥品、氧氣吸入裝置、吸引器、除顫器等。必要時(shí)肌肉或靜脈注射地塞米松10mg，或肌肉注射非那根25mg。劑量。上述四種導(dǎo)入方法可歸納成二種導(dǎo)入方式：直接導(dǎo)入(如硫酸鋇對(duì)比劑經(jīng)口服直接到消化道，經(jīng)導(dǎo)尿管導(dǎo)入對(duì)比劑的逆行腎盂造影等)和生理排泄法(如靜脈腎盂造影、口服膽囊造影等)。非離子型對(duì)比劑的使用，一般要考慮病人情況和造影的種類。無(wú)機(jī)碘以碘化鈉為代表。檢查完了能迅速排出體外；骨性獅面：取副鼻竇互氏位和柯氏位。聽(tīng)神經(jīng)瘤：斯氏位(或湯氏位)，加顱底位。肢端肥大癥：取頭顱側(cè)位，手(含腕骨、尺橈骨遠(yuǎn)端)正位。頸1，2骨折多以樞椎齒突斷裂或脫位為主，取開(kāi)口位。后肋骨骨折取前后位，膈下肋骨骨折取仰臥正位加濾線柵，呼氣位。因此，在小兒胸部攝影條件選擇上，應(yīng)相對(duì)增加照射量，并取吸氣位。作為胸部X線吸收差異，隨其構(gòu)成組織——皮膚，肌肉和肺組織的比率變化而改變。（3） 胸部X線攝影條件的選擇（推薦內(nèi)容）那么，這一時(shí)間限制即稱AEC的最短響應(yīng)時(shí)間。④有助于均衡于胸部照片中各組織之間的密度差異，在不破壞肺野影像的同時(shí)，能“看穿”致密的縱隔、心影、橫膈后的肺紋理信息，呈現(xiàn)一種“概觀攝影”的效果。（2） 胸部X線攝影的技術(shù)要點(diǎn)穿透肺組織的射線大于穿透縱隔的幾千倍，在一張胸片中精確地反映存在如此廣泛密度差異的信息量是極其困難的。膝內(nèi)翻、外翻畸形：取正位、雙側(cè)立位對(duì)照。拇外翻：正位加軸位。肱骨外科頸骨折：正位，加照穿胸側(cè)位(加濾線柵)。大多角骨與舟狀骨關(guān)節(jié)病變：取內(nèi)旋斜位。手與足的骨折與骨?。撼Ｒ?guī)取正位和斜位。單純骨折后短期復(fù)查可做小幅度調(diào)整。四肢攝影一般不用濾線器；骨腫瘤、慢性骨髓炎要使用濾線器。另外，可以說(shuō)X線攝影檢查的基本上沒(méi)有禁忌征。體位改變對(duì)腹腔器官位置的影響也很明顯。腹壁在后方為脊柱的腰部。女性乳頭位置低，個(gè)體差異較大，不宜做體表定位點(diǎn)。 劍胸關(guān)節(jié)相當(dāng)于第九胸椎水平，劍胸關(guān)節(jié)可表示胸膜正中線的分界，也可作為心下緣膈肌和肝上面的前分界線。到性成熟期，男女胸廓有明顯區(qū)別，女性胸廓短而圓。～100176。胸骨頸靜脈切跡：相當(dāng)于第二、三頸椎水平；鎖骨上窩位于鎖骨中1／3分界處上方。下方自胸骨上窩、鎖骨、肩峰向后到第七頸椎棘突為界。外展位(ABD)：手或足沿冠狀面運(yùn)動(dòng)，遠(yuǎn)離體軸向外側(cè)(左或右)展開(kāi)的肢體位。仰臥位：背部向下的臥位姿勢(shì)。耳垂直線(ARL)通過(guò)外耳孔中點(diǎn)與聽(tīng)眥線垂直的線。正中線(或正中矢狀線)：將人體左右等分的線。什么是顯示病變的最佳體位?①遵循X線攝影的常規(guī)體位，中心角度和投射方向。二．X線檢查技術(shù)操作規(guī)范的一般原則1．X線攝影體位（1）體位與X線影像X線影像是X線診斷的依據(jù)。此時(shí)，可將原子序數(shù)高于或低于該組織結(jié)構(gòu)的物質(zhì)引入器官或周圍間隙，使之產(chǎn)生對(duì)比影像，此即造影檢查。如副鼻竇在新生兒尚未發(fā)育，無(wú)X線檢查價(jià)值。如膿胸、血胸在X線檢查中無(wú)法定性鑒別，密度一致。X線檢查影像的全面數(shù)字化，將為醫(yī)院的醫(yī)學(xué)信息進(jìn)入PACS系統(tǒng)(圖像管理與通訊傳輸系統(tǒng))及遠(yuǎn)程會(huì)診的實(shí)現(xiàn)做出貢獻(xiàn)。 總論醫(yī)學(xué)影像學(xué)函蓋了影像診斷學(xué)和介入放射學(xué)?！杜R床技術(shù)操作規(guī)范――放射醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)分冊(cè)》共分為七章，函蓋了常規(guī)放射、CT、MRI、DSA等技術(shù)操作規(guī)范。主 編 燕樹(shù)林 主任技師 首都醫(yī)科大學(xué)北京同仁醫(yī)院 副主編 賈紹田 副主任技師 北京煤炭部總醫(yī)院王鳴鵬 副主任技師 上海華東醫(yī)院章偉敏 副主任技師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院余建明 副主任技師 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院）秦維昌 主任技師 山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所)石明國(guó) 教授 解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院) 編 委（按姓氏筆畫排列）《放射醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)分冊(cè)》是衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織編寫的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的一個(gè)分冊(cè)。力爭(zhēng)以責(zé)任感、使命感和謹(jǐn)嚴(yán)的科學(xué)態(tài)度貫徹始終。近年來(lái)，CT、CR、DR等數(shù)字X線檢查的發(fā)展，更加拓展了X線檢查的臨床意義。3．X線檢查的限度（1）病變密度的限制。人體某些部位的檢查與年齡發(fā)育有關(guān)。（3）X線造影檢查人體組織有相當(dāng)部分只依靠自身的密度、厚度、原子序數(shù)的差異不能在普通攝影檢查中顯示。目前仍使用的特殊檢查方法有體層攝影、鉬靶軟組織攝影、放大攝影等。具有顯示病變的適當(dāng)體位。水平線：人體直立下，與地面平行的線。聽(tīng)眉線(SML)：外耳孔中點(diǎn)與眶上緣(或眉間)連線。姿勢(shì)。右后斜位(RPO第四斜位)：人體右側(cè)背向后靠近膠片傾斜的體位姿勢(shì)。攝影方向矢狀方向：前后向(A→P)、后前向(P→A)、腹背向(V→D)、背腹向(D→V)側(cè)方向：左右向(L→R)、右左向(R→L)斜方向：背腹第一斜方向(D→V：RAO)、背腹第二斜方向(D→V：LAO)腹腹第一斜方向(V→D：LPO)、腹背第二斜方向(V→D：RPO)頸部攝影方向：枕額向(P→A)、額枕向(A→P)、頜頂向、頂頜向、枕頜向四肢部攝影方向：脛腓向(從脛骨向腓骨)、腓脛向(從腓骨向脛骨)橈尺向(從橈骨向尺骨)、尺橈向(從尺骨向橈骨)2．體表定位（1）頸部頸部的邊界：頸部上方以下頜下緣、乳突至枕外粗隆連線與頭面部分界。它的后方對(duì)第六頸椎，它是喉與氣管、咽與食道的分界點(diǎn)。狹長(zhǎng)型胸部特點(diǎn)是胸骨角較小(90176。老年人的骨骼和肌肉萎縮，肋骨傾斜角增大，胸廓相對(duì)變長(zhǎng)，胸骨下角變小。胸骨柄中分處相當(dāng)于主動(dòng)脈弓的最高點(diǎn)。男性乳頭對(duì)第四