【正文】 后處理 用多量敷料包扎，長腿石膏伸直位固定 3周，去石膏后不負重練習關節(jié)活動。在股四頭肌腱上做“ V ”形切口，把切下的腱瓣下翻，修補切除髕骨后新形成的缺損。外傷后局部劇烈疼痛、腫脹、畸形，膝關節(jié)活動也受限。 (3)輔助檢查：正確診斷與分類則需要進行 X 線及 CT 檢查，了解骨折移 位、塌陷方向及程度。 28 脛骨裸骨折屬關節(jié)內(nèi)骨折，應按關節(jié)內(nèi)骨折要求早期切開復位、骨折內(nèi)固定，解剖復位關節(jié)面，恢復關節(jié)的力線和穩(wěn)定性，早期不負重關節(jié)功能鍛煉，最大限度地恢復關節(jié)功能。內(nèi)髁亦應固定，關節(jié)鏡下恢復關節(jié)面平整，注意保護軟組織。切開復位內(nèi)固定術應慎重，盡量減少軟組織剝離范圍。 ③關節(jié)內(nèi)有游離骨片，應取出小骨片。 (6)距骨不穩(wěn)：多由外踝韌帶損傷治療不當引起，需重建外踝韌帶。 ③跟骨前結節(jié)骨折：骨折移位少，短腿石膏固定 4～ 6 周即可。 (1)距下關節(jié)痛：可行跟距關節(jié)固定術或三關節(jié)融合術。 ②骶髂關節(jié)韌帶損傷。 (1)骨盆骨折并發(fā)癥的治療 ①出血性休克：一般應輸血治療，快速輸血一定數(shù)量后血壓仍不能維持者可先結扎髂內(nèi)動脈，同時繼續(xù)輸血。 ②不穩(wěn)定骨折：可行手法復位或牽引復位，持續(xù)牽引外固定法。 (6)臼內(nèi)壁橫骨折：系髖臼骨折中最多見的類型，為前后柱同時橫斷，股骨頭可發(fā)生中心脫位。 (1)無移位骨折及除臼頂骨折以外的 I 度脫位各型骨折可行牽引治療，一般牽引 3 個月。 (3)X 線片可明確移位情況。 ②肱骨頭脫離肩胛骨的關節(jié)盂，造成三角肌塌陷，肩峰突出呈方肩畸形。位 3 周。 三、肘關節(jié)脫位 肘關節(jié)脫位常見，由于解剖結構特殊，易發(fā)生后脫位，前脫位少見，可同時伴有向外側或內(nèi)側移位。隨后進行 理療與功能鍛煉。 (2)陳舊性脫位可行開放復位，注意避免損傷橈月前韌帶以減少月狀骨無菌性壞死發(fā)生率；月骨頭無菌性壞死多需手術切除，已出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎者則考慮關節(jié)融合術。注意是否伴有內(nèi)臟損傷及髖部骨折。 X線側位片上多顯示月狀骨向掌側旋轉移位，正位片則顯示由原來的四方形外觀變成三角形。功能位固定 3 周后做主動鍛煉。肩關節(jié)脫位復位后 3 周之內(nèi)，固定 ，以利關節(jié)周圍軟組織的恢復。復位方法包括 Hippocrates 法、 Kocher 法或肱骨頭牽拉提托法等。 (1)由于肩部解剖結構特殊，活動量大，易致?lián)p傷，造成肩關節(jié)向前或向后脫位，其中大多數(shù)為前脫位。 (1)外傷史。 32 明確外傷史，髖部腫脹疼痛，主動或被動活動髖關節(jié)受限。 (4)后壁骨折：臼后壁及后緣大塊骨折，有股骨頭脫位。 ⑤女性骨盆骨折合并生殖道損傷：應及時修補破裂陰道。 此外，還需對骨折并發(fā)癥，如休克、直腸肛 管損傷等做出診斷。 ③髂骨翼裂隙骨折。 ②全部跟距關節(jié)塌陷骨折：對年齡較大，骨折移位不多，可采用加壓包扎。移位不多，可用小腿石膏固定。 (4)下肢腓骨骨性融合：一般功能影響不大，無須手術治療。 (3)手術治療：手術指征如下： ①閉合復位不成功、不能達到功能復位要求。 (2)移位骨折： ①穩(wěn)定性骨折：手法復位，石膏外固定。 IV 型骨折治療原則與前幾型相類似，往往是高能量損傷，常累及脛骨棘，伴有交叉韌帶或側副韌帶損傷，盡量在關節(jié)鏡輔助下一并修復。 VI 型：脛骨髁骨折，同時伴干骺端與骨干分離。內(nèi)外翻畸形。因屬關節(jié)內(nèi)骨折 ，治療要求很高。然后，將股四頭肌腱下拉與髕腱縫合。 ②應用聚髕器手術。對可疑髕骨縱行或邊緣骨折，須拍軸位片證實。股骨開放骨折清創(chuàng)閉合傷口后，對粉碎骨折可行牽引治療，如同閉合骨折處理。 對于斜行、螺旋、粉碎、蝶形骨折，于牽引中自行復位，橫行骨折的復位需待骨折重疊完全被牽開后才能復位。由于大腿的肌肉發(fā)達，骨折后多有錯位及重疊。 Ⅱ型骨折：指骨折線從外下方向內(nèi)上方延伸，屬不穩(wěn)定性骨折。②下肢 90。 (2)股骨頭缺血性壞死：是股骨頸骨折十分常見的晚期并發(fā)癥，發(fā)生率為 20％～ 45％。 (2)內(nèi)收型骨折或有移位的股骨頸骨折，在牽引患肢于外展內(nèi)旋位，進行內(nèi)固定。 股骨頸骨折患者有受傷病史，傷足呈 45176。②經(jīng)頸型。 ③經(jīng)長時間固定骨折仍無愈合征象，且骨折斷端出現(xiàn)硬化，可去除外固定后積極功能鍛煉。 據(jù)舟骨骨折的解剖部位可分為以下三種類型： ①舟骨結節(jié)骨折：不論血管分布屬于哪一類，都不影響骨折端的血運。移位小的畸形愈合，一般在生長過程中均能自行塑形矯正。 與 Colles 骨折的臨床表現(xiàn)相同，根據(jù) X 線檢查一般可確定診斷。據(jù)其骨折的位置及移位的方向，分為掌側緣骨折及背側緣骨折兩類。骨折部位與 Coile。經(jīng)拍片或透視證實骨折復位后，應用石膏夾板或小夾板外固定，維持骨折遠端于掌屈尺偏位 4 周，同時積極行傷肢功能鍛煉。傷后局部腫痛、活動障礙，出現(xiàn)典型的餐叉樣或“槍刺”樣畸形，橈骨遠端明顯壓痛。 (1)．閉合復位外固定：在牽引及分骨手法下使橈骨復位，使下尺橈關節(jié)復位。復位后以上臂石膏托固定在屈肘 90176。方法：旋后位牽引，用拇指按壓橈骨頭，屈肘使橈骨頭復位后再復位尺骨，然后用小夾板或石膏固定 4 周。 前臂正、側位 X 線片可以確定診斷。④對位不良的陳舊性 骨折或影響功能的畸形愈合者。閉合復位時，不應單純糾正 19 成角應力，需同 時將骨折遠端旋前才可達到良好效果。間接暴力所致骨折常不在同一平面，常呈斜形。 2．治療 I 型：無移位骨折，于肘關節(jié)功能位或半伸直位 (120176。 對于兒童病人，一般不做橈骨小頭切除。 Ⅲ型：石膏固定 3 周，然后開始活動。 Ⅲ型：橈骨頭粉碎，但骨折無明顯移位，仍保留關節(jié)面外形者。 (1)依據(jù)外傷史、臨床癥狀及 X 線所見可明確診斷。 (五 )肱骨髁間骨折 傷后肘關節(jié)疼痛劇烈、壓痛廣泛、腫脹明顯可伴有畸形，并可觸及骨擦感。 (2)有移位的骨折 在臂叢或全麻下手法復位，長臂石膏固定 4～ 6周。有條件時，亦可在電視 Х 線機透視下，閉合復位、內(nèi)鎖髓內(nèi)釘固定。 4 周解除外固定后，應配合中藥熏洗和手法理筋，以促進肩關節(jié)功能恢復。 (2)外展型骨折 輕度畸形或嵌入及年老體弱者，不需復位，腋下安放棉墊，患肢貼胸固定 3 周后，進行肩關節(jié)擺動活動。解除固定后，可逐漸作肩關節(jié)的各種活動，重點是肩外展和旋轉活動，防 14 止肩關節(jié)因固定時間太長，而導致活動功能受限制。 、壓痛，鎖骨可有明顯移位，并觸到移位的骨折斷端。一般 3 周后應加強關節(jié)功能鍛煉，否則有可能發(fā)生關節(jié)僵直。如果傷后時間較長，關節(jié)周圍已經(jīng)形成蜂窩織炎，但關節(jié)腔內(nèi)并未發(fā)生感染，仍可縫合關節(jié)囊，不縫皮膚，做好關節(jié)囊外的開放引流，以防感染侵入關節(jié)腔內(nèi) ， 3～ 5 天后炎癥局限，皮膚延期縫合。 第Ⅲ度：軟組織毀損，韌帶斷裂，關節(jié)軟組織及骨骼損傷嚴重，創(chuàng)口內(nèi)有異物，可合并關節(jié)脫位與神經(jīng)、血管損傷，經(jīng)治療后，關節(jié)功能較難恢復。 開放性骨折選用的固定方法，應針對不同傷情認真考慮。 （ 3）白蛋白：能與游離脂肪酸結合，使 后者毒性作用降低。無主要標準項目，只有次要標準 1項及參考標準 4項以上者，疑為隱性脂肪栓塞綜合征。 參考標準 （ 1）脈搏加快。臨床診斷較 困難，往往在尸檢后才明確診斷。 （ 2）多尿期的處理：多尿期早期仍有尿毒癥。 ：不論肢體受壓時間的長短或患肢遠端脈搏的有無，凡局部明顯腫脹、張力高或局部有水皰發(fā)生，或有相應的運動感覺障礙者，均應切開減張，并做到每一受累的骨筋膜間隔完全徹底的切開，清除所有缺血壞死組織，如組織是否存活一時難以判斷，可 24 小時后再次清創(chuàng)。 Ⅲ級：肌紅蛋白尿試驗陽性， CPK明顯增高，少尿或無尿，休克，代謝性酸中毒以及高鉀血癥。 、無尿，尿量少于每日 400ml 時，或持續(xù)少于 17ml/h 或 12 小時內(nèi)無尿。值得注意的是，即使壓迫肢體部位的遠端脈搏不減弱，肌肉組織仍有發(fā) 生缺血壞死的危險，要注意檢查肢體的肌肉和神經(jīng)功能，以判斷受累的骨筋膜間隔區(qū)內(nèi)肌群情況。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血壞死的唯一有效方法。 (三 )診斷 骨筋膜室綜合征的早期臨床表現(xiàn)以局部為主。在嚴重休克或出血患者（收縮壓低于 80mmHg 或對輸液無反應），應先輸人新鮮冷凍血漿、血小板和鈣，而不是晶體液，同時保持患者和輸入液體的溫暖。對大多數(shù)失血患者可首先給予 23L 溫的等滲鹽水。 二、創(chuàng)傷性休克 休克分度見表 11。第二次檢查時應徹底體格檢查，應考慮進行其他診斷試驗。必須檢查口腔和咽部，清除所有阻塞物；必須給予吸氧；必須經(jīng)常重復檢查氣道的通暢，尤其是對于有面部損傷的患者。 骨折、脫位的治療方法很多，但均包括復位、固定、功能鍛煉三大內(nèi)容。骨折、脫 位的診斷依靠病史、查體和影像學檢查往往并無困難，但對于沒有明顯移位的成人骨折及兒童、青少年的青枝骨折需注意不可過度依賴影像學檢查，以免漏診；高能量損傷，如交通事故、高處墜落等嚴重創(chuàng)傷造成的多發(fā)性骨折也易出現(xiàn)漏診，接診時要注意全面檢查。 氣道處理是對所有創(chuàng)傷患者應優(yōu)先考慮的，呼吸噪聲、打鼾、發(fā)出咯咯聲或尖聲及呼吸困難都表明有氣流異常和口腔、氣管的不通暢。盡可能地獲取完整的病史。其他檢查應根據(jù)患者的病情穩(wěn)定情況和繼續(xù)搶救的需要加以考慮。出血性休克的搶救包括以最大限度地加快輸液。對短暫反應或無反應者常需重復輸血。 。 (四 )治療 ，應立即切開所有內(nèi)壓增高的骨筋膜間隔。 ，皮膚有壓痕、變硬、皮下 瘀血 ，皮膚張力增加，受壓皮膚周圍有水皰形成。 (三 )診斷 ，褐色尿、血尿、休克等癥狀。 Ⅱ級： 肌紅蛋白尿試驗陽性， CPK 增高更明顯，血肌酐和尿素氮增高而 無少尿，但有明顯的血漿滲人組織間隙，有效血容量丟失，出現(xiàn)低血壓者。合并有特異性感染，如氣性壞疽。應用利尿劑，控制感染。 (二 )分類 根據(jù)臨床表現(xiàn)，大致可分為以下幾型： ，很快發(fā)生昏迷，或在長管狀骨骨折復位操作過程中，突然發(fā)生昏迷，有時出現(xiàn)痙攣、手足顫動等癥狀， 1? 3 天內(nèi)死亡。 （ 2）血紅蛋白在傷后無明顯失 血的情況下，持續(xù)、迅速下降。 上述標準中，主要標準有 2項，或主要標準有 1項，而次要標準、參考標準有 4項以上時可確定診斷。 （ 2）高滲葡萄糖：對降低兒茶酚胺的分泌、緩解游離脂肪酸的毒性有一定效果。 5．合理使用抗生素。創(chuàng)口有異物，經(jīng)治 12 療后可恢復部分關節(jié)功 能。 4．關節(jié)囊縫合：徹底清除后關節(jié)囊應一期縫合，如果令其開放，必然發(fā)生粘連，造成關節(jié)僵硬或強直。關節(jié)損傷的治療，以恢復關節(jié)運動功能為主要目的，固定時間一般為 3 周左右。 。中期可加作肩后伸的擴胸活動。 (1)無移位骨折 線形或嵌插無移位的骨折，用三角巾懸吊患肢 3 周，早 期進行功能鍛煉。 3 周后逐漸練習肩關節(jié)各方向活動。小夾板或外固定架固定。 （四） 肱骨髁上骨折 (1)青枝骨折 骨折端無移位，若前傾角消失，不需復位；前傾角增大，在臂叢麻醉或全麻下，輕柔手法復位，長臂石膏固定于功能位 3～ 4周。解除夾板固定后，應積極主動鍛煉肘關節(jié)屈伸活動，嚴禁暴力被動屈伸肘關節(jié)，以免發(fā)生損傷性骨化，影響肘關節(jié)活動功能。 (六 )肱骨內(nèi)、外髁骨折 1肱骨內(nèi)髁骨折雖不多見，但其損傷范圍累及整個肱骨滑車，對肘關節(jié)的功能影響至關重要。 Ⅱ型：橈骨頭縱行骨折，骨折塊移位大于 1mm。一般應行硅膠橈骨小頭重建術，以保持肘關節(jié)的穩(wěn)定性。閉合復位不成功者行切開復位，復位后骨折多較穩(wěn)定，一般不需內(nèi)固定，術后用石膏托保護 3 周。 Ⅲ型：有移位，骨折脫位，鷹嘴骨折肘關節(jié)前脫位。 （九）尺橈骨干雙骨折 尺橈骨干骨折是常見的創(chuàng)傷，直接暴力造成的骨折多在同一平面，可為橫形、粉碎的或多段骨折。 兒童青枝骨折前臂有向掌側成角畸形時，常同時伴有旋后畸形。③多發(fā)性骨折，尤其是同一肢體多發(fā)骨折，手術復位加簡化外固定并可早期開始功能鍛煉。 10％的病人合并橈神經(jīng)深 支損傷。 2．治療 I 型：大多數(shù)骨折，可采用閉合復位外固定。術者以雙手拇指抵住 橈骨外側，施以肘外翻的應力，糾正尺骨向橈側成 20 角畸形，使橈骨頭復位。 X 線檢查可明確診斷。 骨折 (1)臨床表現(xiàn)及診斷 : 多見于老年人跌倒時手掌著地引起。腕部抽出骨折斷端血液后于血腫內(nèi)注入局麻藥，然后順原畸形 21 牽引解除骨折端嵌插后，掌屈骨折遠端、旋前尺偏，使骨折復位。 骨折 Smith 骨折為橈骨遠端屈曲型損傷。骨折線通過關節(jié)面，為關節(jié)內(nèi)骨折。受傷機制和傷后畸形與Colles 骨折相同，多發(fā)生在 10~16 歲骨骺尚未閉合的青少年中。如施以暴力強行復位，會傷及靜止細胞層，影響生長。有時傷后 X 線片檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的骨折 ，但臨床表現(xiàn)高度懷疑舟骨骨折時，應在傷后 2 周左右再次拍片檢查，多可發(fā)現(xiàn)陽性結果。 23 ②若骨折明顯移位，手法難以復位時，可考慮早期切除近端骨折塊。 二、下肢骨折 (一 )