【正文】 ，ecarl)。 3．便急或里急后重，也就是想排便又排不出，或排出少量便或黏液和血液，這是直腸內有一個大的腫瘤引起直腸飽滿感后所致的癥狀。 6．盆腔CT掃描不是常規(guī)檢查項目，但對臨床檢查判斷腫瘤已穿透腸壁包括直腸指檢腫瘤活動度降低和腔內B超提示為uT3的病例，以及擬行手術前放療的病例，均應作盆腔CT掃描以進一步了解病情，為最終制定和實行治療方案提供依據(jù)。鑒于腸道腫瘤最終會發(fā)生梗阻、潰爛出血而引起穿孔，故只要腫瘤可以切除，均應爭取作原發(fā)腫瘤的姑息性切除，并進行綜合性治療。腫瘤能一期切除者應盡量一期切除，腫瘤不能切除時應盡量在腫瘤近端作結腸造口，并清除造口遠端腸腔內糞質，防止糞便繼續(xù)通過穿孔處進入腹腔。 t (3)女性位于直腸前壁的腫瘤或腫瘤侵犯腸周徑≥l／2者，為降低術后局部復發(fā)的幾率，可選作包括子宮、附件在內的后盆腔清除術。因此在有條件的情況下，可優(yōu)先考慮選用。 (5)直腸腔內放療：這種放療由于其穿透力小，故僅適用于淺表的病變，亦即黏膜和黏膜下早期癌不適宜于局部浸潤深的病變，不能用于取代術前或術后放療。 (4)術中放療：在有條件的醫(yī)院，對術中發(fā)現(xiàn)腫瘤局部浸潤或手術不能根除的部位可采用術中放療，其效果較術后放療佳，副反應也可較輕，但必須注意控制劑量不能按體外放射劑量來計算。 (2)術前放療：這是當前美國采用的方法，主要用于Dukes B、C期病例，主要優(yōu)點是局部血氧供應好，放療敏感性高，可使腫瘤縮小，降低病期，提高手術切除率和保肛成功率；重建腸道連續(xù)不受放射影響，放射性直腸炎和吻合口狹窄的發(fā)生率低；總的放療副反應發(fā)生率低。 5)病員的年齡、體質以及原有肛門括約肌功能：老年原有肛門括約肌功能較弱的病員，保肛手術后會出現(xiàn)失禁現(xiàn)象，故還不如選作腹會陰切除術，反之老年體弱但肛門括約肌功能仍強者，符合保肛條件者仍以保肛手術為選，因為保肛手術的創(chuàng)傷比腹會陰切除術小。 (6)直腸癌伴急性梗阻時如經(jīng)積極非手術治療能得到緩解，則可行擇期手術；但經(jīng)積極非手術治療不能緩解時則可行急癥手術，并爭取一期切除原發(fā)腫瘤，對可恢復腸道連續(xù)的病例應先行結腸造口，二期再予吻合恢復腸道連續(xù)。但不應為追求術后生活質量而放棄根除手術的原則。 5．直腸腔內B超掃描是當前國際上列為術前常規(guī)檢查的項目之一，因為通過腔內B超掃描可了解腫瘤浸潤深度和局部淋巴結有無受侵，從而為術前病期評估提供依據(jù)，在腔內B超中腫瘤局部浸潤可按下列標準進行分期： (1)uTl：腫瘤局限在黏膜、黏膜下； (2)uT2：腫瘤侵及肌層； (3)uT3：腫瘤穿透腸壁； (4)uT4：腫瘤侵及鄰近器官組織。主要是便頻，即排便次數(shù)增加，糞便的質并無改變，每次糞便量不多，有排便不盡感，但并不是腹瀉，有時可有黏液便，一般黏液量不多。在條件許可的情況下，也可采用新一代口服氟尿嘧啶類藥物取代靜脈途徑給藥。 (4)乙狀結腸癌原則上以乙狀結腸切除術為主，但鑒于乙狀結腸的長度個體差異較大加上癌腫位置的高低，在接近降結腸處就需作左側結腸包括乙狀結腸在內的切除術，如癌腫位于直乙結腸交接處，則需行全部乙狀結腸及部分直腸切除、結直腸吻合術。 對伴慢性梗阻的病例不宜用上述瀉藥和全胃腸道灌洗，更不宜灌腸，因有誘發(fā)急性梗阻的危險，故慣常改用液體石蠟100nll，每日2次口服，連續(xù)服用5～7天，抗生素的準備相同。原則上工期(Dukes A期)病例術后不需化療；Ⅱ期(Dukes B期)則可進行為期6個月(即六個療程)的化療；Ⅱ期病例中腫瘤侵犯腸外鄰近結構或器官，或腫瘤引起梗阻，或腫瘤導致腸穿孔者，術后均應進行化療，為期6個月；Ⅲ期(Dukes C期)病例術后均應進行不少于6個月的化療。【治療方案及原則】 1．治療原則 腫瘤治療目的首先是根除腫瘤、提高生存；在腫瘤無法根除時，則以延長生命、減輕病痛和改善生活質量為目標。 2．糞便隱血試驗。在某些城市中結腸癌的發(fā)病率已與直腸癌相仿甚至更高。【治療方案及原則】 1．局部切除 僅適用于少數(shù)腫瘤體≤2cm、表淺(黏膜層或黏膜下層)、經(jīng)各種檢查無轉移跡象、組織病檢分化程度良好的病例。 3．肛管癌可以破壞肛管，使之僵硬變形，故便條變細。 3．全結腸無神經(jīng)節(jié)細胞癥的治療趨勢 全結腸無神經(jīng)節(jié)細胞癥患兒術后遠期隨訪顯示，殘留的無神經(jīng)節(jié)細胞腸段補片修復方法(Martin、Kimura術式)，術后仍然呈腸炎改變。、DlJhamel和Soave等術式，現(xiàn)在發(fā)展了腹腔鏡輔助下直腸內結腸拖出術和單純經(jīng)肛門直腸內拖出術，此手術不但對患兒創(chuàng)傷小、切口美觀，而且有切除痙攣段黏膜徹底、吻合口低且能同時處理肛門內括約肌病變等優(yōu)點。此法在10天以內的新生兒有時可出現(xiàn)假陽性結果。常有營養(yǎng)不良、貧血和食欲不振。 2．營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩長期腹脹、便秘可使患兒食欲下降，影響營養(yǎng)的吸收?？蓧浩入跫?，出現(xiàn)呼吸困難。病變的腸段經(jīng)常處于痙攣狀態(tài)，管腔狹窄，形成功能性梗阻，糞便不能通過病變腸段或通過困難而影響腸管的正常蠕動，大量積聚在上段結腸內。并應盡可能地保留組織，以免日后發(fā)生變形或狹窄；更不可切除括約肌或再增加損傷，要盡可能修復肛門括約肌。同時，用生理鹽水沖洗結腸和直腸，并采用適當?shù)脑殳浄椒?，使糞便完全不流人遠端結腸內，以利于控制感染。 3．手術治療早期手術，可防止腹膜炎或腹膜外間隙感染，減少并發(fā)癥和死亡。如有血管損傷、出血不止者，在運用藥物治療的同時應及早止血，不能等待糾正休克后才進行止血手術。 【臨床表現(xiàn)】 肛門、直腸的損傷癥狀，因損傷的輕重、部位和直腸及血管損傷是否廣泛而有所不同，常見的癥狀是疼痛。如3年隨訪陰性者，可改為5年后再隨訪?！局委煼桨讣霸瓌t】 1．小于1cm者不作活檢直接作摘除，檢查近端結腸并進行隨訪。 3．較大、有蒂的息肉可隨排便而脫出肛門外，可伴有黏液便或黏液血便?！局委煼桨讣霸瓌t】 1．非手術治療(1)治療直腸脫垂的誘因，如營養(yǎng)不良、包莖、慢性便秘、咳系善雩a壓升高的因素，發(fā)生直腸脫垂時即時回復。嚴重者在咳嗽、噴嚏、用力或行走時亦可脫出。僅有直腸黏膜脫出至肛門口外稱不完全脫垂，直腸全層脫出至肛門口外稱完全性脫垂。手術在局麻或鞍麻下進行，先明確瘺管與括約肌的關系，然后再掛線。 2．肛門視診觀察瘺外口的位置、數(shù)目、距肛緣的距離，以及瘺外口周圍有無紅腫、分泌物。肛 瘺【概述】 肛瘺是肛管(很少是直腸)與肛門周圍皮膚相通的感染性管道，常為肛管直腸周圍膿腫切開術后或自行破潰的后遺癥，可反復發(fā)作、長年不愈。 (5)白細胞計數(shù)增高。 ‘ 3．黏膜下膿腫 (1)位于直腸黏膜下和肌層結締組織內。局部紅腫、發(fā)硬、壓痛，后期出現(xiàn)波動感，有波動后可自行破潰形成肛瘺。①坐骨肛管周圍間隙(坐骨直腸間隙)：位于坐骨與肛管之間，形如圓錐形，底向下，尖向上，左右各一可互通。 肛管直腸周圍被豐富的血管、淋巴、脂肪等疏松組織包繞，而這些組織被肛提肌、筋膜及肌束分隔成不同的間隙：骨盆直腸周圍間隙、直腸后間隙、直腸黏膜下間隙、坐骨肛管周圍間隙、肛管后間隙、肛門皮下間隙。 2．手術治療 (1)肛裂切除術：在局麻或鞍麻下，將肛裂下緣皮垂(哨兵痔)、肥大的肛乳頭、肛裂潰瘍及周圍不健康的組織全部切除，必要時切斷部分外括約肌皮下部及淺部。 3．出血排便時肛裂潰瘍面受損，常有少量出血，鮮紅色，覆蓋于糞便表面或沾染便紙，偶有滴血，大出血者少見。醫(yī)生應根據(jù)病人情況、本人經(jīng)驗和設備條件，采用相應的非手術或手術治療?！驹\斷要點】1．肛門視診有無內痔脫出，肛門周圍有無濕疹，有無靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及贅皮?！九R床表現(xiàn)】 1．便血是內痔及混合痔最常見的癥狀。 內痔的主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可伴發(fā)排便困難，可發(fā)生血栓、絞窄、嵌頓。 3．Ⅲ度偶有便血；排便或久站、咳嗽、勞累、負重時痔脫出，需用手還納。反復便血有時可引起貧血。 4．鑒別診斷重要的是與直腸占位性病變鑒別，因兩者臨床表現(xiàn)相似，也可同時發(fā)生。 3．手術治療主要適用于Ⅲ度、Ⅳ度內痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血腫在內的非手術治療無效者?！局委煼桨讣霸瓌t】 1．非手術治療 (1)多進食蔬菜、水果和富含膳食纖維的食物，保持大便松軟、通暢，口服緩瀉劑，防治大便干燥。多數(shù)膿腫在穿破或切開后形成肛瘺。①骨盆直腸周圍間隙：位于骨盆與直腸之間，形如倒位圓錐形，底向上，左右各不互通，上方為盆腔腹膜，外下方為肛提肌及其上筋膜，內側為直腸，前方男性為前列腺、膀胱，女性為子宮及闊韌帶，后方為骶骨。此間隙發(fā)生膿腫時常受內括約肌的牽拉及糞便的擠壓，可向兩側坐骨肛管間隙及皮下間隙擴散，常呈低位馬蹄鐵形肛瘺，向上擴散的機會不多。 (2)局部劇痛，全身癥狀明顯，寒戰(zhàn)、發(fā)燒、乏力等。 (4)指診檢查：直腸壁有卵圓形突起，有觸痛及波動，破潰后形成內瘺。 2．控制感染選用抗生素，肌內注射或靜脈滴注。 肛瘺大多為化膿眭細菌感染，少數(shù)為先天|生、結核、克羅恩病和癌腫所引起。 5．注射亞甲藍可先將白紗布置人肛管內，再從瘺外口注入亞甲藍，以了解瘺內口的大概位置。 (3)肛瘺切除術：用于單純低位肛瘺，將瘺管全部切除直至正常組織。長期脫垂將會導致肛門括約肌松弛、節(jié)制功能障礙及陰部神經(jīng)損傷，產生大便失禁?！驹\斷要點】 ‘ 1．肛門視診及蹲位檢令病人蹲位做排便動作時，不完全脫垂：可見直腸下端黏膜脫出，直腸黏膜呈“放射狀皺襞，脫垂部由兩層黏膜組成。 (2)脫垂肛管直腸切除術：經(jīng)會陰直腸乙狀結腸切除術、前切除術、三，=縮小術?？捎^察息肉的數(shù)目、位置、大小、形態(tài)，并可鉗取組織活檢。 4．直徑大于2cm的絨毛狀廣基腺瘤不宜經(jīng)結