【正文】 ，ecarl)。 3．便急或里急后重，也就是想排便又排不出，或排出少量便或黏液和血液，這是直腸內(nèi)有一個(gè)大的腫瘤引起直腸飽滿感后所致的癥狀。 6．盆腔CT掃描不是常規(guī)檢查項(xiàng)目，但對(duì)臨床檢查判斷腫瘤已穿透腸壁包括直腸指檢腫瘤活動(dòng)度降低和腔內(nèi)B超提示為uT3的病例，以及擬行手術(shù)前放療的病例，均應(yīng)作盆腔CT掃描以進(jìn)一步了解病情，為最終制定和實(shí)行治療方案提供依據(jù)。鑒于腸道腫瘤最終會(huì)發(fā)生梗阻、潰爛出血而引起穿孔，故只要腫瘤可以切除，均應(yīng)爭(zhēng)取作原發(fā)腫瘤的姑息性切除，并進(jìn)行綜合性治療。腫瘤能一期切除者應(yīng)盡量一期切除，腫瘤不能切除時(shí)應(yīng)盡量在腫瘤近端作結(jié)腸造口，并清除造口遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)糞質(zhì)，防止糞便繼續(xù)通過(guò)穿孔處進(jìn)入腹腔。 t (3)女性位于直腸前壁的腫瘤或腫瘤侵犯腸周徑≥l／2者，為降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)的幾率，可選作包括子宮、附件在內(nèi)的后盆腔清除術(shù)。因此在有條件的情況下，可優(yōu)先考慮選用。 (5)直腸腔內(nèi)放療：這種放療由于其穿透力小，故僅適用于淺表的病變，亦即黏膜和黏膜下早期癌不適宜于局部浸潤(rùn)深的病變，不能用于取代術(shù)前或術(shù)后放療。 (4)術(shù)中放療：在有條件的醫(yī)院，對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤局部浸潤(rùn)或手術(shù)不能根除的部位可采用術(shù)中放療，其效果較術(shù)后放療佳，副反應(yīng)也可較輕，但必須注意控制劑量不能按體外放射劑量來(lái)計(jì)算。 (2)術(shù)前放療：這是當(dāng)前美國(guó)采用的方法，主要用于Dukes B、C期病例，主要優(yōu)點(diǎn)是局部血氧供應(yīng)好，放療敏感性高，可使腫瘤縮小，降低病期，提高手術(shù)切除率和保肛成功率；重建腸道連續(xù)不受放射影響，放射性直腸炎和吻合口狹窄的發(fā)生率低；總的放療副反應(yīng)發(fā)生率低。 5)病員的年齡、體質(zhì)以及原有肛門括約肌功能：老年原有肛門括約肌功能較弱的病員，保肛手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)失禁現(xiàn)象，故還不如選作腹會(huì)陰切除術(shù)，反之老年體弱但肛門括約肌功能仍強(qiáng)者，符合保肛條件者仍以保肛手術(shù)為選，因?yàn)楸８厥中g(shù)的創(chuàng)傷比腹會(huì)陰切除術(shù)小。 (6)直腸癌伴急性梗阻時(shí)如經(jīng)積極非手術(shù)治療能得到緩解，則可行擇期手術(shù)；但經(jīng)積極非手術(shù)治療不能緩解時(shí)則可行急癥手術(shù)，并爭(zhēng)取一期切除原發(fā)腫瘤，對(duì)可恢復(fù)腸道連續(xù)的病例應(yīng)先行結(jié)腸造口，二期再予吻合恢復(fù)腸道連續(xù)。但不應(yīng)為追求術(shù)后生活質(zhì)量而放棄根除手術(shù)的原則。 5．直腸腔內(nèi)B超掃描是當(dāng)前國(guó)際上列為術(shù)前常規(guī)檢查的項(xiàng)目之一，因?yàn)橥ㄟ^(guò)腔內(nèi)B超掃描可了解腫瘤浸潤(rùn)深度和局部淋巴結(jié)有無(wú)受侵，從而為術(shù)前病期評(píng)估提供依據(jù)，在腔內(nèi)B超中腫瘤局部浸潤(rùn)可按下列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期： (1)uTl：腫瘤局限在黏膜、黏膜下； (2)uT2：腫瘤侵及肌層； (3)uT3：腫瘤穿透腸壁； (4)uT4：腫瘤侵及鄰近器官組織。主要是便頻，即排便次數(shù)增加，糞便的質(zhì)并無(wú)改變，每次糞便量不多，有排便不盡感，但并不是腹瀉，有時(shí)可有黏液便，一般黏液量不多。在條件許可的情況下，也可采用新一代口服氟尿嘧啶類藥物取代靜脈途徑給藥。 (4)乙狀結(jié)腸癌原則上以乙狀結(jié)腸切除術(shù)為主，但鑒于乙狀結(jié)腸的長(zhǎng)度個(gè)體差異較大加上癌腫位置的高低，在接近降結(jié)腸處就需作左側(cè)結(jié)腸包括乙狀結(jié)腸在內(nèi)的切除術(shù)，如癌腫位于直乙結(jié)腸交接處，則需行全部乙狀結(jié)腸及部分直腸切除、結(jié)直腸吻合術(shù)。 對(duì)伴慢性梗阻的病例不宜用上述瀉藥和全胃腸道灌洗，更不宜灌腸，因有誘發(fā)急性梗阻的危險(xiǎn)，故慣常改用液體石蠟100nll，每日2次口服，連續(xù)服用5～7天，抗生素的準(zhǔn)備相同。原則上工期(Dukes A期)病例術(shù)后不需化療；Ⅱ期(Dukes B期)則可進(jìn)行為期6個(gè)月(即六個(gè)療程)的化療；Ⅱ期病例中腫瘤侵犯腸外鄰近結(jié)構(gòu)或器官，或腫瘤引起梗阻，或腫瘤導(dǎo)致腸穿孔者，術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行化療，為期6個(gè)月；Ⅲ期(Dukes C期)病例術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行不少于6個(gè)月的化療?！局委煼桨讣霸瓌t】 1．治療原則 腫瘤治療目的首先是根除腫瘤、提高生存；在腫瘤無(wú)法根除時(shí)，則以延長(zhǎng)生命、減輕病痛和改善生活質(zhì)量為目標(biāo)。 2．糞便隱血試驗(yàn)。在某些城市中結(jié)腸癌的發(fā)病率已與直腸癌相仿甚至更高?！局委煼桨讣霸瓌t】 1．局部切除 僅適用于少數(shù)腫瘤體≤2cm、表淺(黏膜層或黏膜下層)、經(jīng)各種檢查無(wú)轉(zhuǎn)移跡象、組織病檢分化程度良好的病例。 3．肛管癌可以破壞肛管，使之僵硬變形，故便條變細(xì)。 3．全結(jié)腸無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥的治療趨勢(shì) 全結(jié)腸無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥患兒術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪顯示，殘留的無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段補(bǔ)片修復(fù)方法(Martin、Kimura術(shù)式)，術(shù)后仍然呈腸炎改變。、DlJhamel和Soave等術(shù)式，現(xiàn)在發(fā)展了腹腔鏡輔助下直腸內(nèi)結(jié)腸拖出術(shù)和單純經(jīng)肛門直腸內(nèi)拖出術(shù)，此手術(shù)不但對(duì)患兒創(chuàng)傷小、切口美觀，而且有切除痙攣段黏膜徹底、吻合口低且能同時(shí)處理肛門內(nèi)括約肌病變等優(yōu)點(diǎn)。此法在10天以內(nèi)的新生兒有時(shí)可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。常有營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和食欲不振。 2．營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩長(zhǎng)期腹脹、便秘可使患兒食欲下降，影響營(yíng)養(yǎng)的吸收?？蓧浩入跫?，出現(xiàn)呼吸困難。病變的腸段經(jīng)常處于痙攣狀態(tài)，管腔狹窄，形成功能性梗阻，糞便不能通過(guò)病變腸段或通過(guò)困難而影響腸管的正常蠕動(dòng)，大量積聚在上段結(jié)腸內(nèi)。并應(yīng)盡可能地保留組織，以免日后發(fā)生變形或狹窄；更不可切除括約肌或再增加損傷，要盡可能修復(fù)肛門括約肌。同時(shí)，用生理鹽水沖洗結(jié)腸和直腸，并采用適當(dāng)?shù)脑殳浄椒?，使糞便完全不流人遠(yuǎn)端結(jié)腸內(nèi)，以利于控制感染。 3．手術(shù)治療早期手術(shù)，可防止腹膜炎或腹膜外間隙感染，減少并發(fā)癥和死亡。如有血管損傷、出血不止者，在運(yùn)用藥物治療的同時(shí)應(yīng)及早止血，不能等待糾正休克后才進(jìn)行止血手術(shù)。 【臨床表現(xiàn)】 肛門、直腸的損傷癥狀，因損傷的輕重、部位和直腸及血管損傷是否廣泛而有所不同，常見(jiàn)的癥狀是疼痛。如3年隨訪陰性者，可改為5年后再隨訪?！局委煼桨讣霸瓌t】 1．小于1cm者不作活檢直接作摘除，檢查近端結(jié)腸并進(jìn)行隨訪。 3．較大、有蒂的息肉可隨排便而脫出肛門外，可伴有黏液便或黏液血便?！局委煼桨讣霸瓌t】 1．非手術(shù)治療(1)治療直腸脫垂的誘因，如營(yíng)養(yǎng)不良、包莖、慢性便秘、咳系善雩a壓升高的因素，發(fā)生直腸脫垂時(shí)即時(shí)回復(fù)。嚴(yán)重者在咳嗽、噴嚏、用力或行走時(shí)亦可脫出。僅有直腸黏膜脫出至肛門口外稱不完全脫垂，直腸全層脫出至肛門口外稱完全性脫垂。手術(shù)在局麻或鞍麻下進(jìn)行，先明確瘺管與括約肌的關(guān)系，然后再掛線。 2．肛門視診觀察瘺外口的位置、數(shù)目、距肛緣的距離，以及瘺外口周圍有無(wú)紅腫、分泌物。肛 瘺【概述】 肛瘺是肛管(很少是直腸)與肛門周圍皮膚相通的感染性管道，常為肛管直腸周圍膿腫切開(kāi)術(shù)后或自行破潰的后遺癥，可反復(fù)發(fā)作、長(zhǎng)年不愈。 (5)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。 ‘ 3．黏膜下膿腫 (1)位于直腸黏膜下和肌層結(jié)締組織內(nèi)。局部紅腫、發(fā)硬、壓痛，后期出現(xiàn)波動(dòng)感，有波動(dòng)后可自行破潰形成肛瘺。①坐骨肛管周圍間隙(坐骨直腸間隙)：位于坐骨與肛管之間，形如圓錐形，底向下，尖向上，左右各一可互通。 肛管直腸周圍被豐富的血管、淋巴、脂肪等疏松組織包繞，而這些組織被肛提肌、筋膜及肌束分隔成不同的間隙：骨盆直腸周圍間隙、直腸后間隙、直腸黏膜下間隙、坐骨肛管周圍間隙、肛管后間隙、肛門皮下間隙。 2．手術(shù)治療 (1)肛裂切除術(shù)：在局麻或鞍麻下，將肛裂下緣皮垂(哨兵痔)、肥大的肛乳頭、肛裂潰瘍及周圍不健康的組織全部切除，必要時(shí)切斷部分外括約肌皮下部及淺部。 3．出血排便時(shí)肛裂潰瘍面受損，常有少量出血，鮮紅色，覆蓋于糞便表面或沾染便紙，偶有滴血，大出血者少見(jiàn)。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人情況、本人經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備條件，采用相應(yīng)的非手術(shù)或手術(shù)治療。【診斷要點(diǎn)】1．肛門視診有無(wú)內(nèi)痔脫出，肛門周圍有無(wú)濕疹，有無(wú)靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及贅皮?！九R床表現(xiàn)】 1．便血是內(nèi)痔及混合痔最常見(jiàn)的癥狀。 內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可伴發(fā)排便困難，可發(fā)生血栓、絞窄、嵌頓。 3．Ⅲ度偶有便血；排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔脫出，需用手還納。反復(fù)便血有時(shí)可引起貧血。 4．鑒別診斷重要的是與直腸占位性病變鑒別，因兩者臨床表現(xiàn)相似，也可同時(shí)發(fā)生。 3．手術(shù)治療主要適用于Ⅲ度、Ⅳ度內(nèi)痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血腫在內(nèi)的非手術(shù)治療無(wú)效者?！局委煼桨讣霸瓌t】 1．非手術(shù)治療 (1)多進(jìn)食蔬菜、水果和富含膳食纖維的食物，保持大便松軟、通暢，口服緩瀉劑，防治大便干燥。多數(shù)膿腫在穿破或切開(kāi)后形成肛瘺。①骨盆直腸周圍間隙：位于骨盆與直腸之間，形如倒位圓錐形，底向上，左右各不互通，上方為盆腔腹膜，外下方為肛提肌及其上筋膜，內(nèi)側(cè)為直腸，前方男性為前列腺、膀胱，女性為子宮及闊韌帶，后方為骶骨。此間隙發(fā)生膿腫時(shí)常受內(nèi)括約肌的牽拉及糞便的擠壓，可向兩側(cè)坐骨肛管間隙及皮下間隙擴(kuò)散，常呈低位馬蹄鐵形肛瘺，向上擴(kuò)散的機(jī)會(huì)不多。 (2)局部劇痛，全身癥狀明顯，寒戰(zhàn)、發(fā)燒、乏力等。 (4)指診檢查：直腸壁有卵圓形突起，有觸痛及波動(dòng)，破潰后形成內(nèi)瘺。 2．控制感染選用抗生素，肌內(nèi)注射或靜脈滴注。 肛瘺大多為化膿眭細(xì)菌感染，少數(shù)為先天|生、結(jié)核、克羅恩病和癌腫所引起。 5．注射亞甲藍(lán)可先將白紗布置人肛管內(nèi)，再?gòu)寞浲饪谧⑷雭喖姿{(lán)，以了解瘺內(nèi)口的大概位置。 (3)肛瘺切除術(shù)：用于單純低位肛瘺，將瘺管全部切除直至正常組織。長(zhǎng)期脫垂將會(huì)導(dǎo)致肛門括約肌松弛、節(jié)制功能障礙及陰部神經(jīng)損傷，產(chǎn)生大便失禁?！驹\斷要點(diǎn)】 ‘ 1．肛門視診及蹲位檢令病人蹲位做排便動(dòng)作時(shí)，不完全脫垂：可見(jiàn)直腸下端黏膜脫出，直腸黏膜呈“放射狀皺襞，脫垂部由兩層黏膜組成。 (2)脫垂肛管直腸切除術(shù)：經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)、前切除術(shù)、三，=縮小術(shù)?？捎^察息肉的數(shù)目、位置、大小、形態(tài)，并可鉗取組織活檢。 4．直徑大于2cm的絨毛狀廣基腺瘤不宜經(jīng)結(jié)