【正文】 跟骨骨折 ??????????????????????????????? 29 骨盆及髖臼骨折 骨盆骨折 ??????????????????????????????? 30 髖臼骨折 ???????????????? ??????????????? 31 第三節(jié) 關(guān)節(jié)脫位 ??????????????????????????? 32 肩鎖關(guān)節(jié)脫位 ????????????????????????????? 32 肩關(guān)節(jié)脫位 ?????????????????????????????? 32 肘關(guān)節(jié)脫位 ?????????????????????????????? 33 腕部關(guān)節(jié)脫位 ????????????????????????????? 33 髖關(guān)節(jié)脫位 ?????????????????????????????? 34 膝關(guān)節(jié)脫位 ???? ?????????????????????????? 35 踝、足關(guān)節(jié)脫位 ???????????????????????????? 35 第四節(jié) 手外傷 ???????????????????????????? 36 開放損傷 ??????????????????????????????? 36 手部骨折 ??????????????????????????????? 37 第五節(jié) 脊髓損傷 ??????????????????????????? 39 第二章 關(guān)節(jié)外科 ?????????????????????????? 41 肩關(guān)節(jié)周圍炎 ????????????????????????????? 41 肱骨外上髁炎 ????????????????????????????? 42 腕管綜合征 ?????????????????????????????? 43 肘管綜合征 ?????????????????????????????? 43 踝管綜合征 ?????????????????????????????? 44 跟痛癥 ???????????????????????????????? 44 股骨頭壞死 ?????????????????????? ???????? 45 Baker 囊腫 ?????????????????????????????? 47 3 第三章 脊柱外科 頸椎病 ???????????????????????????????? 47 腰椎間盤突出癥 ???????????????????????????? 49 腰椎管狹窄癥 ????????????????????????????? 50 第 四 章 骨科臨床技術(shù)操作規(guī)范 石膏繃帶固定 ????????????????????????????? 51 牽引術(shù) ???????????????????????????? ???? 52 小夾板固定 ?????????????????????????????? 53 清創(chuàng)術(shù) ???????????????????????????????? 53 關(guān)節(jié)穿刺術(shù) ?????????????????????????????? 54 4 第一章 創(chuàng)傷基本問題及骨折脫位、手外傷 第一節(jié) 創(chuàng)傷與急救 骨折系指骨的完整性和連續(xù)性受到破壞。優(yōu)先考慮的身體功能是主要核心器官的氧氣和營養(yǎng)的供應(yīng)，如果這些功能受損，將很快導(dǎo)致死亡或永久性損傷。 （二）第二次檢查 在了解和穩(wěn)定危及患者生命的損傷后，應(yīng)從頭到腳進(jìn)行徹底的檢查。 （三）最終治療和第三次檢查 在鑒別和處理威脅生命的損傷 后，進(jìn)行最終治療，包括可能需要的所有特殊檢查。還要 注意皮膚顏色、溫度和毛細(xì)血管充盈時(shí)間。監(jiān)測(cè)應(yīng)包括生命體征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài) 、皮膚灌注和尿量等。常見于前臂掌側(cè)和小腿閉合性嚴(yán)重創(chuàng)傷，間隔內(nèi)組織進(jìn)行性水腫、出血，或因肢體包扎過緊、嚴(yán)重局部壓迫導(dǎo)致相應(yīng)間隔內(nèi)壓力增高、肌肉、神經(jīng)急性缺血，如不及時(shí)治療，常造成缺血性壞死、攣縮（如 Volkmann 攣縮 )，帶來嚴(yán)重病殘。 ，肌力 減弱，被動(dòng)牽伸指或趾時(shí)可引起劇烈疼痛，為肌缺血的早期癥狀。 四、擠壓綜合征 (一 )概述 擠壓綜合征通常指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受外界重物長(zhǎng)時(shí)間的擠壓或長(zhǎng)時(shí)間固定體位下軀體的自壓，而造成肌肉組織的缺血性壞死，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特征的急性腎衰竭。 （ 3）高鉀血癥：因肌肉壞死，大量的細(xì)胞內(nèi)鉀進(jìn)人循環(huán)，加以腎衰竭排鉀障礙，在少尿期，血鉀可以每日 2_1/L 上升，直到致命的水平 。 pH 小于 ，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（ SB)小于 20mmol/L。 患肢早期切開減張，避免肌肉缺血壞死，防止和減少壞死肌肉釋放有害物質(zhì)侵人血循環(huán)，減輕中毒癥狀， 也有利于患肢功能恢復(fù)。 2)糾正酸中毒。臨床上可無癥狀或癥狀輕微，亦可表現(xiàn)為暴死而無其他脂肪栓塞綜合征的表現(xiàn)。 （ 2）呼吸急促，發(fā)紺，胸片顯示彌漫性或暴風(fēng)雪樣陰影。 （ 5）血沉增快，可超過 70mm/h。 ，預(yù)防肺水腫，及時(shí)補(bǔ)充新鮮血液、白蛋白、保持血液膠體滲透壓，以減輕肺部間質(zhì)水腫。 2．及時(shí)徹底清創(chuàng)。治療目的是防止發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。 3．關(guān)節(jié)內(nèi)骨折片的處理：關(guān)節(jié)內(nèi)已脫落的骨碎片如果去除后不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，應(yīng)予清除。如果關(guān)節(jié)因特殊污染，清創(chuàng)不徹底，縫合后可用閉合導(dǎo)管持續(xù)沖洗，每日沖洗量為 6~12L， 48 小時(shí)后拔除導(dǎo)管。傷側(cè)肢體功能受限 , 肩部下垂，上臂貼胸不敢活動(dòng)，并用健手托扶患肘。 (3)手術(shù)治療 手術(shù)治療指征：開放骨折；合并血管、神經(jīng)損傷的骨折；有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨外端或外 1/3 移位骨折；骨折不連接。若骨折端有嵌插，在保護(hù)下可活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。 (4)手術(shù)治療 骨折間有軟組織嵌入或骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位，手法復(fù)位或外固定失敗者；治療時(shí)間較晚已不能手法整復(fù)者，特別是青壯年患者，可行開放復(fù)位，并根據(jù)情況適當(dāng)選用鋼板螺絲釘、拉力螺釘或克氏針等內(nèi)固定治療 。 Х 線片可確定骨折部位及移位情況。 (4)開放復(fù)位內(nèi)固定 適用于開放骨折傷后 8h 內(nèi)、徹底清創(chuàng)后不易感染者；閉合骨折因骨折端間有軟組織嵌入，手法達(dá)不到功能復(fù)位要求或肱骨多段骨折者； 同一肢體有多處骨和關(guān)節(jié)損傷者；骨折合并血管損傷或骨折明顯移位合并橈神經(jīng)損傷者；骨折不連接或嚴(yán)重畸形連接者。對(duì)出現(xiàn) 5“ P”征者，首先復(fù)位骨折、解除壓迫因素。在牽引固定中即可早期行功能鍛煉， 6周去除牽引。 (七 )橈骨小頭骨折 橈骨小頭骨折可見于兒童及成人，兒童表現(xiàn)為頸部或頭骺分離，成人為橈骨頭頸骨折。如閉合復(fù)位失敗，在老年病人，行橈骨小頭切除，早期功能鍛煉。 V 型：?jiǎn)渭儤锕?頭頸部骨折、斷端嵌插者，無須特殊處理，僅短期制動(dòng)即可。臨床檢查可見肘后腫脹、尺骨鷹嘴部壓痛。 Ⅲ型：骨折行切開復(fù)位后張力帶內(nèi)固定。在充分麻醉狀態(tài)下，據(jù)橈骨近端的旋轉(zhuǎn)位置，將前臂遠(yuǎn)端置于相應(yīng)的旋轉(zhuǎn)位置，然后采用牽引、分骨及回旋等手法糾正重疊、側(cè)方移位及旋轉(zhuǎn)移位，使骨折端變?yōu)閱我坏恼啤⒈撤较虻囊莆?。外固定時(shí)間一般為 6～ 10 周，可根據(jù) X 線及臨床表現(xiàn)，來確定去除外固定的時(shí)間。 尺橈骨骨折后如處理不當(dāng)，可出現(xiàn)畸形愈合、不愈合、筋膜間隔綜合征、骨間膜攣縮、橈神經(jīng)深支損傷等并發(fā)癥。Ⅱ型 (屈曲型，占 15%)：橈骨小頭向后側(cè)或后外側(cè)脫位。在伸肘位牽引下，自后外向前內(nèi)側(cè)推按橈骨頭，并矯正尺骨背側(cè)成角，然后于伸肘、前臂旋前位固定。成人可行橈骨小頭切除，兒童行橈骨小頭復(fù)位，環(huán)狀韌帶重建。 (十二 )橈骨遠(yuǎn)端骨折 橈骨遠(yuǎn)端骨折為臨床上常見的損傷，據(jù)其損傷機(jī)制可分為伸直型損傷與屈曲型損傷。④可合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，或尺骨莖突撕脫性骨折。單純的旋轉(zhuǎn)功能障礙，可行尺骨小頭切除術(shù)。復(fù)位手法與 Coiles 相 反，牽引牽開骨折嵌插后，將骨折遠(yuǎn)端推向背側(cè)及尺側(cè)，并旋后使骨折復(fù)位，然后用石膏托或小夾板將骨折固定，維持腕關(guān)節(jié)于輕度背伸尺偏位 3～ 4 周。 ③如骨折復(fù)位后不穩(wěn)定，可行切開復(fù)位克氏針或鋼板螺釘固定。 (2)骨折有移位，可行手法復(fù)位后用小夾板固定。 (1)臨床表現(xiàn)及診斷 跌倒時(shí)手呈支撐位，傷后腕橈側(cè)疼痛和不同程度的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。一般舟骨結(jié)節(jié)固定 6 周左右， 腰部及近端骨折需固定 10 周左右。舟骨全切后雖然近期滿意，但遠(yuǎn)期可發(fā)生腕關(guān)節(jié)紊亂。②外展型。嵌插型骨折和疲勞骨折的臨床癥狀不典型，有時(shí)患者尚可步行或騎車。 (6)陳舊性股骨頸骨折不愈合 :①閉合復(fù)位內(nèi)固定：對(duì)年齡較大患者仍可采用閉合復(fù)位加壓螺釘固定。 (1)癥狀：①外傷后引起髖部劇烈疼痛。⑤下肢 傳導(dǎo)叩痛。術(shù)后宜不負(fù)重中早期活動(dòng)。 Х 線片可確定骨折部位及移位情況。手術(shù)在側(cè)臥位進(jìn)行，大腿外側(cè)切口，在外側(cè)肌間隔前顯露股骨干外側(cè)面，推開骨膜后，鋼板置于股骨干外側(cè)。在治療中應(yīng)盡量使髕骨后面是完整的關(guān)節(jié)面，其內(nèi)外側(cè)分別與股骨內(nèi)外髁前面形成關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，減少髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。 (2)切開復(fù)位固定 髕骨骨折的內(nèi)固定方法多種，可分為兩類，一類行內(nèi)固定后仍需一定時(shí)間的外固定；另一類內(nèi)固定比較堅(jiān)強(qiáng)，不需外固定。此法可保全髕骨作用，愈合快，股四頭功能得以恢復(fù)，無骨折愈合及關(guān)節(jié)面不平滑問題。術(shù)后石膏托固定 4周，練習(xí)膝伸屈活動(dòng)。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。 Ⅱ型：脛骨外髁劈裂伴關(guān)節(jié)面塌陷骨折。 II 型骨折若骨片塌陷超過 8mm 或不穩(wěn)定，應(yīng)做切開復(fù)位，內(nèi)固定。 (六 )脛腓骨雙骨折 (1)局部腫脹、疼痛，可致成角畸形、患肢短縮及異?；顒?dòng)，常伴有皮膚損傷。 (七 )踝部骨折 29 有外傷史，踝部腫脹、壓痛、功能障礙， X 線片顯示骨折類型。 ⑤對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折而骨連接不良形成骨關(guān)節(jié)突出者，可行踝關(guān)節(jié)骨融合術(shù)。 (八 )跟骨骨折 患者有足跟著地外傷史，足跟腫脹、壓痛，可通過 X 線正、側(cè)位片及軸位片來確定損傷類型。 30 ⑤接近跟距關(guān)節(jié)的骨折：如骨折明顯移位，可行手法復(fù)位。 (3)跟骰關(guān)節(jié)炎：局部封閉，嚴(yán)重行三關(guān)節(jié)固定術(shù)。 ④骶孔直線骨折。 ②膀胱破裂及尿道損傷：膀胱破裂應(yīng)手術(shù)治療。也可采用手術(shù)治療的方法。 (8)粉碎性骨折：骨折塊至少 3 個(gè)以上，骨折塊突向盆腔骨頭中心脫位。 第三節(jié) 關(guān)節(jié)脫位 一、肩鎖關(guān)節(jié)脫位 肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍一般在 10176。 (1)非手術(shù)療法視患者具體情況用懸吊、墊圈包扎、 8 字繃帶、膠布或肩胸石膏等方式治療。 33 ③杜加斯（ Dugas)征陽性，患肘緊貼胸壁時(shí)手掌不能搭到健側(cè)肩部，或手掌搭于健側(cè)肩部時(shí)，肘部不能貼近胸壁。如閉合復(fù)位失敗，可切開復(fù)位。特殊性體征包括肘后三角關(guān)系失常、肘窩前方可觸及肱骨下端、肘后方空虛感、前臂彈性固定等，對(duì)肘關(guān)節(jié)脫位有特殊診斷價(jià)值。手法目的不在于關(guān)節(jié)復(fù)位，而是使肘關(guān)節(jié)恢復(fù)少量活動(dòng)。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及 X 線片所見，診斷多無困難。開放性脫位在清創(chuàng)同時(shí)予以復(fù)位并修復(fù)關(guān)節(jié)囊及韌帶。 (3)肘關(guān)節(jié)損傷的康復(fù)治療對(duì)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要，但切忌被動(dòng)操作，以避免肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎的發(fā)生。 (1)新鮮肘關(guān)節(jié)脫位可在血腫內(nèi)麻醉下閉合整復(fù)。對(duì)年齡較大的患者可考慮施行肱骨頭切除成形術(shù)。 (3)肩關(guān)節(jié)前脫位診斷并不困難，除了典型的臨床表現(xiàn)外，肩關(guān)節(jié)正位或軸心位 X 線片，可證實(shí)脫位，并確定有無伴發(fā)骨折。 二、肩關(guān)節(jié)脫位 肩關(guān)節(jié)脫位在全身大關(guān)節(jié)脫位中約占 38%? 40%，多發(fā)生在青壯年，男多于女。之間，主要參與肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。Ⅱ度為股骨頭突入骨盆內(nèi)壁。 (2)前壁骨折：髖臼前壁與前緣大塊骨折，包括關(guān)節(jié)軟骨向翮、同內(nèi)脫位。 ③神經(jīng)損傷：先保守治療，無效者可手術(shù)探查。骶髂關(guān)節(jié) 脫位時(shí)，雙側(cè)髂后上棘不對(duì)稱。 三、骨盆及髖臼骨折 (一 )骨盆骨折 (1)穩(wěn)定型骨折 ①骨盆環(huán)前側(cè)恥骨支或坐骨支骨折。 (2)波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折 ①外側(cè)跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折：移位不明顯，可用石膏固定 4～ 6 周。如骨折移位較大，可行跟骨結(jié)節(jié)牽引復(fù)位、石膏固定或手術(shù)復(fù)位苡克氏針固定，外用石膏固定 4 周。 (2)畸形愈合：距骨有移位者，應(yīng)早行手術(shù)矯正骨折畸形。 (2)閉合復(fù)位外固定：一般穩(wěn)定形骨折可行此法。此外，應(yīng)注意有無動(dòng)脈及腓總神經(jīng)損傷。 Ⅲ型骨折 .如中央塌陷區(qū)下陷不超過 10mm，外側(cè)皮質(zhì)仍完整，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可采用石膏、支具等固定。 IV 型：內(nèi)髁骨折，可單純劈裂，也可為粉碎或塌陷性骨折，常累及脛骨棘。 (2)體征：髁部及側(cè)副韌帶壓痛。 （五） 脛骨平臺(tái)骨折 脛骨平臺(tái)骨折又稱脛骨髁骨折。切