【正文】 (1)急性期以手法復位為主，復位后用石 膏 掌屈位固定 7? 10天，之后換功能位再固定 2? 3周。 3周后應做主、被動活動，逐步增大關節(jié)活動幅度，還可進行理療、體療，以幫助關節(jié)功能恢復。脫位后除肩部疼痛、腫脹、功能障礙外，還有以下體征： ①患肢輕度外展，以健手托患側(cè)前臂，頭和軀干 向患側(cè)傾斜。 X 線檢查可確定骨折類型， CT 掃描更準確。 (2)骨盆骨折本身的治療 ①對穩(wěn)定性骨折：一般不需整復，可臥床休息、止痛治療。 (2)不穩(wěn)定型骨折 ①骶髂關節(jié)脫位。如骨折移位且有旋轉(zhuǎn)及嚴重傾斜應手術復位。 ②骨折不穩(wěn)定，如損傷有距骨脫位，且前唇或后唇骨折塊大于 1／ 4 關節(jié)面者。 V型骨折往往是高能量損傷，軟組 織損傷嚴重，骨折極不穩(wěn)定，應切開整復內(nèi)固定，并做植骨。關節(jié)不穩(wěn)定。不能直接縫合者，可用股四頭肌腱翻轉(zhuǎn)修補縫合。 對新鮮髕骨骨折的治療，應最大限度地恢復關節(jié)面的平滑，給予較牢固內(nèi)固定，早期活動膝關節(jié)，防止創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。 (3)切開復位、內(nèi)固定 適應證： ① 股骨干上、中 1/3橫行及短斜面，蝶形骨折或陳舊性粉碎骨折； ② 股骨多段骨折； ③ 股骨中上、上 1/3陳舊 性骨折、延遲愈合或不愈合； ④ 股骨上中 1/3骨折，并發(fā)大腿神經(jīng)、血管損傷，需修復者； ⑤ 多發(fā)性骨折 (包括股骨骨折 )或多發(fā)傷。 恢復或保持正常頸干角及前傾角，防止髖內(nèi)翻畸形。當患者已恢復正?；顒雍蠡俭y又 出現(xiàn)疼痛時應復查，若 X 線片顯示股骨變白、囊性變或股骨頭塌陷，可認為是股骨頭缺血性壞死的表現(xiàn)，但往往難以預測其發(fā)生趨勢?！?60176。若無癥狀，無須行其他處理。嚴重的畸形愈合病例，影響功能者可在生長停止后行手術矯正。 (1)治療 ①無移位的骨折，可用石膏托制動 3 周。 ④手法復位困難或復位后骨折不能維持復位后位置，可行切開復位克氏針內(nèi)固定或行外固定穿針外固定。復位后應用石膏或夾板固定傷肢于尺偏位。對不能復位或復位后骨折脫位不穩(wěn)定者，行尺骨骨折開放復位固定，再復位橈骨小頭。⑤骨折斷端間軟組織嵌入，影響復位。 1．臨床表現(xiàn) 前臂外傷后腫脹、畸形、疼痛，傷肢活動障礙，檢查時見前臂壓痛有假關節(jié)活動及骨擦音、骨擦感。兒童有橈骨頭生長過快、橈頸短縮、骺早閉合及缺血性壞死、繼發(fā)性下尺橈關節(jié)脫位等并發(fā)癥。 IV 型：橈骨頭粉碎，且有明顯移位。肘后三角關系改變，肘關節(jié)呈半屈曲狀，伸展、屈曲和旋轉(zhuǎn)受限 ，前臂多處于旋前位，應注意檢查有無血管、神經(jīng)損傷。 (3)骨折合并橈神經(jīng)損傷 如骨折無移位，神經(jīng)多系挫傷，骨折外固定后，觀察 1 ～ 3 個月，若神經(jīng)無恢復，則手術探察。 畸形大或移位明顯者，需手法復位、貼胸固定， 4 周后活動肩關節(jié)及肘關節(jié)。 、血管損傷。關節(jié)囊損傷嚴重，清創(chuàng)后由于組織缺損無法縫合時，可用筋膜移植進行修補。若污染嚴重或單純外固定 可以達到治療目的，應首先選用外固定。 (四 )治療 。 12 天后由意識完全清醒轉(zhuǎn)向意識模糊不清，出現(xiàn)發(fā)熱、脈搏快、呼吸急促、胸悶、上腔靜脈分布區(qū)域內(nèi)皮下點狀出血。 骨折，宜用外固定支架、骨牽引等固定肢體。 3．尿相對密度低 而固定在 左右，尿液檢查蛋白陽性，有紅細胞、白細胞和顆粒管型。如張力過高，傷口可不縫合，待消腫后進行二期縫合或植皮閉合傷口。所有這些措施只能看作維持血壓的臨時或短期 方法，只是在手術止血前作為支持生命使用的。頸動脈、股動脈和橈動脈水平脈搏存在與否有助于估計收縮壓?？焖僭u估患者的呼吸精神狀態(tài)改變或呼吸音異常提示氧合或通氣功能受損。關節(jié)失去正常的對合關系稱為脫位。最重要的是持續(xù)監(jiān)測、重新判斷，在第二次檢查和最終治療的同時進行復蘇。根據(jù)多個臨床參數(shù)來判斷是否存在休克（定義為組織 /器官灌注不良）及其程度，并對出血（會引起或加重休克）進行相應治療。 ，或程度較重的不完全缺血經(jīng)積極治療，恢復其血供后，有部分肌肉組織壞死，由纖維組織修復，形成瘢痕攣縮，出現(xiàn)特有的畸形如爪形手、爪形足等。 (二 )臨床表現(xiàn) ，患肢受自身軀體壓迫，多發(fā)生于地震、塌方、翻車等意外事故中。 I 級：肌紅蛋白尿試驗陽性，肌酸磷酸激酶（ CPK)明顯增高，而無急性腎衰竭等全身反應者。如血鉀持續(xù)升高，應考慮腹膜透析、血液透析。 次要標準 （ 1）血氧分壓下降，低于 60mmHg。 3．藥物治療 （ 1）激素：如在有效的呼吸支持下，血氧分壓仍不能維持 以上 時，應使用激素，從而減輕肺水腫，降低毛細血管通透性，減輕游離脂肪酸對呼吸膜的毒性作用。 第Ⅱ度：鈍性暴力傷，軟組織損傷較廣泛，關節(jié)軟骨及骨骼有中度損傷。 7．制動與關節(jié)早期鍛煉：制動有利于創(chuàng)口愈合和控制炎癥擴散，髖關節(jié)、膝關節(jié)可用下肢皮牽引，其他關節(jié)可用石膏固定。 (4)術后 骨折復位固定后，即可作肘、腕關節(jié)、手指的屈伸活動和用力 握拳。初期先讓患者握拳，屈伸肘、腕關節(jié)及舒縮上肢肌肉等活動。 (5)術后 骨折固定后早期進行上臂肌肉主動舒縮活動，并在傷后 2— 3周作肩、肘關節(jié)活動，防止關節(jié)功能障礙。內(nèi)固定可選骨螺栓、“ Y”形接骨板、交叉克氏針及螺釘?shù)?，手術后 2周開始肘關節(jié)功能練習。伴下尺橈關節(jié)分離病人，盡量保存橈骨小頭，首先復位下尺橈關節(jié)及分離的尺橈骨，然后根據(jù)情況處理橈骨小頭骨折。 1I 型：有移位，撕脫骨折、斜形骨折。 雙骨折不能同時復位，一般可先復位橈骨，再復位尺骨，也可先復位穩(wěn)定骨，再復位另一骨。傷肢有畸形及假關節(jié)活動時，關節(jié)活動受限。 Ⅲ型：伸肘位牽引。 屈曲型損傷：包括 Smith 骨折、橈骨遠端掌側(cè)緣骨折并腕關節(jié)掌側(cè)脫位 (Barton 骨折掌側(cè)型 )等。根據(jù)不同情況，也可行尺骨頭全切除及橈骨截骨術，或保留尺骨頭，而截除部分尺骨。 (十三 )橈骨遠端骨骺分離 橈骨下段骨骺分離在所有骺損傷豐發(fā)病率最高，幾乎全為Ⅱ型損傷。斜位， X 線片可清楚顯示骨折及移位情況。 ⑥晚期舟骨骨折不愈合、發(fā)生嚴重的創(chuàng)傷性關節(jié)炎、癥狀嚴重、影響患者日常生活及工作時，可考慮行近側(cè)腕骨切除及橈腕關節(jié)融合術。去牽引后可逐漸練習扶雙拐下地，患肢不負重，直至骨折愈合。③不能站立、行走。股骨干包括粗 隆下 5cm 至股骨髁上 2cm 的骨干。應力通過完整骨、螺絲釘、髓內(nèi)針、螺絲釘、完整骨的途徑 傳導，骨折的壓應力，彎曲、扭轉(zhuǎn)應力得以控制，達到控制旋轉(zhuǎn)、重疊等移位。 術后處理 不用外固定，術后第二天練習股四頭肌收縮，多數(shù)骨折病例在術后 2周能屈膝 90176。 （五） 脛骨平臺骨折 脛骨平臺骨折又稱脛骨髁骨折。 IV 型：內(nèi)髁骨折，可單純劈裂，也可為粉碎或塌陷性骨折，常累及脛骨棘。此外，應注意有無動脈及腓總神經(jīng)損傷。 (2)畸形愈合：距骨有移位者，應早行手術矯正骨折畸形。 (2)波及跟距關節(jié)的跟骨骨折 ①外側(cè)跟距關節(jié)塌陷骨折：移位不明顯，可用石膏固定 4～ 6 周。骶髂關節(jié) 脫位時，雙側(cè)髂后上棘不對稱。 (2)前壁骨折：髖臼前壁與前緣大塊骨折，包括關節(jié)軟骨向翮、同內(nèi)脫位。之間，主要參與肩關節(jié)的活動。 (3)肩關節(jié)前脫位診斷并不困難，除了典型的臨床表現(xiàn)外，肩關節(jié)正位或軸心位 X 線片，可證實脫位，并確定有無伴發(fā)骨折。 (1)新鮮肘關節(jié)脫位可在血腫內(nèi)麻醉下閉合整復。開放性脫位在清創(chuàng)同時予以復位并修復關節(jié)囊及韌帶。手法目的不在于關節(jié)復位，而是使肘關節(jié)恢復少量活動。如閉合復位失敗，可切開復位。 (1)非手術療法視患者具體情況用懸吊、墊圈包扎、 8 字繃帶、膠布或肩胸石膏等方式治療。 (8)粉碎性骨折：骨折塊至少 3 個以上，骨折塊突向盆腔骨頭中心脫位。 ②膀胱破裂及尿道損傷：膀胱破裂應手術治療。 (3)跟骰關節(jié)炎：局部封閉，嚴重行三關節(jié)固定術。 (八 )跟骨骨折 患者有足跟著地外傷史，足跟腫脹、壓痛，可通過 X 線正、側(cè)位片及軸位片來確定損傷類型。 (七 )踝部骨折 29 有外傷史，踝部腫脹、壓痛、功能障礙， X 線片顯示骨折類型。 II 型骨折若骨片塌陷超過 8mm 或不穩(wěn)定，應做切開復位，內(nèi)固定。膝關節(jié)活動受限。此法可保全髕骨作用，愈合快，股四頭功能得以恢復，無骨折愈合及關節(jié)面不平滑問題。在治療中應盡量使髕骨后面是完整的關節(jié)面，其內(nèi)外側(cè)分別與股骨內(nèi)外髁前面形成關節(jié)面恢復平整，減少髕股關節(jié)炎的發(fā)生。 Х 線片可確定骨折部位及移位情況。⑤下肢 傳導叩痛。 (6)陳舊性股骨頸骨折不愈合 :①閉合復位內(nèi)固定：對年齡較大患者仍可采用閉合復位加壓螺釘固定。②外展型。一般舟骨結(jié)節(jié)固定 6 周左右， 腰部及近端骨折需固定 10 周左右。 (2)骨折有移位，可行手法復位后用小夾板固定。復位手法與 Coiles 相 反，牽引牽開骨折嵌插后，將骨折遠端推向背側(cè)及尺側(cè)，并旋后使骨折復位，然后用石膏托或小夾板將骨折固定，維持腕關節(jié)于輕度背伸尺偏位 3～ 4 周。④可合并下尺橈關節(jié)脫位，或尺骨莖突撕脫性骨折。成人可行橈骨小頭切除，兒童行橈骨小頭復位，環(huán)狀韌帶重建。Ⅱ型 (屈曲型，占 15%)：橈骨小頭向后側(cè)或后外側(cè)脫位。外固定時間一般為 6～ 10 周，可根據(jù) X 線及臨床表現(xiàn)，來確定去除外固定的時間。 Ⅲ型：骨折行切開復位后張力帶內(nèi)固定。 V 型：單純橈骨 頭頸部骨折、斷端嵌插者，無須特殊處理，僅短期制動即可。 (七 )橈骨小頭骨折 橈骨小頭骨折可見于兒童及成人，兒童表現(xiàn)為頸部或頭骺分離，成人為橈骨頭頸骨折。對出現(xiàn) 5“ P”征者，首先復位骨折、解除壓迫因素。 Х 線片可確定骨折部位及移位情況。若骨折端有嵌插，在保護下可活動肩關節(jié)。傷側(cè)肢體功能受限 , 肩部下垂，上臂貼胸不敢活動，并用健手托扶患肘。 3．關節(jié)內(nèi)骨折片的處理：關節(jié)內(nèi)已脫落的骨碎片如果去除后不影響關節(jié)穩(wěn)定性，應予清除。 2．及時徹底清創(chuàng)。 （ 5）血沉增快，可超過 70mm/h。臨床上可無癥狀或癥狀輕微，亦可表現(xiàn)為暴死而無其他脂肪栓塞綜合征的表現(xiàn)。 患肢早期切開減張，避免肌肉缺血壞死，防止和減少壞死肌肉釋放有害物質(zhì)侵人血循環(huán)，減輕中毒癥狀， 也有利于患肢功能恢復。 （ 3）高鉀血癥：因肌肉壞死，大量的細胞內(nèi)鉀進人循環(huán)，加以腎衰竭排鉀障礙，在少尿期，血鉀可以每日 2_1/L 上升，直到致命的水平 。 ，肌力 減弱，被動牽伸指或趾時可引起劇烈疼痛，為肌缺血的早期癥狀。監(jiān)測應包括生命體征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài) 、皮膚灌注和尿量等。 （三）最終治療和第三次檢查 在鑒別和處理威脅生命的損傷 后，進行最終治療，包括可能需要的所有特殊檢查。優(yōu)先考慮的身體功能是主要核心器官的氧氣和營養(yǎng)的供應，如果這些功能受損，將很快導致死亡或永久性損傷。 一、多發(fā)骨與關節(jié)損 傷 (一 )首次檢查和搶救 在首次檢查時應用“ ABCDE”法則，包括氣道（ Airway）、呼吸 (Breathing)、循環(huán)（ Circulation)、傷殘（ Disability)和暴露（ Exposure）。應避免就醫(yī)于無法進行重要生命體征監(jiān)測或不能進行急診搶救的地方。持續(xù)的出血可能需要手術處理，而反應不良必須大量輸液。 ，感覺障礙出現(xiàn)早，表現(xiàn)為受壓神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木、異常。肌紅蛋白在血中和尿中的濃度，于肢體受壓 12 小時達高峰，以后逐漸下降， 1? 2 天后可恢復到正常水平。 補充血容量，防止休克。 五、脂肪栓 塞綜合征 (一 )概述 脂肪栓塞綜合征多發(fā)生在嚴重創(chuàng)傷，特別是長管狀骨骨折以后，是以進行性低氧血癥、皮下及內(nèi)臟出血點、意識障礙、呼吸困難為特征的綜合征。 （ 4）尿中有脂肪滴。其治療原則是： 1．正確辨認開放性骨折的皮膚損傷情況。 2．沖洗：用大量生理鹽水徹底沖洗關節(jié)腔，沖出小骨折片、破碎組織及異物，一般沖洗數(shù)次，生理鹽水用量為 6～ 12L。 13 第二節(jié) 骨折 一、上肢骨折 (一 )鎖骨骨折 局部腫脹、皮下瘀血、壓痛或有畸形，畸形處可觸到移位的骨折斷端，如骨折移位并有重疊，肩峰與胸骨柄間距離變短。大結(jié)節(jié)下部骨折處有明顯壓痛，肩關節(jié)活動受限。 15 明顯外傷史，患肢疼痛，活動受限。 (5)缺血性攣縮 關 鍵是早期診斷和預防。以上肢石膏或超肘關節(jié)夾板固定：有移位者可先試行手法復位，如復位失敗，可考慮手術切開內(nèi)固定。 1V 型：早期行橈骨小頭切除術。 Ⅱ型：骨折采用切開復位，張力帶鋼絲固定。固定過程中，要注意調(diào)整固定的松緊及傷肢的血運，以防止筋膜問隔綜合征出現(xiàn)，給病人帶來巨大痛苦。 該骨折分為四種類型： I 型 (伸直型，占 60％ )：橈骨小頭向前脫位。陳舊性 Monteg