【正文】 1 骨科臨床 診療指南與 技術(shù)操作規(guī)范 第一章 創(chuàng)傷基本問題及骨折脫位、手外傷 第一節(jié) 創(chuàng)傷與急救 ?????????????????????????? 4 多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷 ??????????????????????????? 4 創(chuàng)傷性休克 ?????????????????????????????? 5 骨筋膜室綜合征 ???????????????????????????? 6 擠壓綜合征 ?????????????????????????????? 7 脂肪栓塞綜合征 ???????????????????????????? 9 開放性骨折 的處理原則 ????????????????????????? 11 開放性損傷的處理原則 ????????????????????????? 11 第二節(jié) 骨折 ????????????????????????????? 12 上肢骨折 鎖骨骨折 ??????????????????????????????? 12 肱骨外科頸骨折 ???????????????????????????? 13 肱骨干骨折 ?????????????????????????????? 14 肱骨髁上骨折 ????????????????????? ???????? 15 肱骨髁間骨折 ????????????????????????????? 16 肱骨內(nèi)、外髁骨折 ??????????????????????????? 16 橈骨小頭骨折 ????????????????????????????? 16 尺骨鷹嘴骨折 ????????????????????????????? 17 尺橈骨骨干雙骨折 ??????????????????????????? 18 尺骨上 1/3 骨折合并橈骨小頭脫位 ???????????????????? 19 橈骨下 1/3 骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫 位 ??????????????????? 19 橈骨遠(yuǎn)端骨折 ????????????????????????????? 20 橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離 ??????????????????????????? 21 腕部骨折 ??????????????????????????????? 22 下肢骨折 股骨外科頸骨 ????????????????????????????? 23 股骨粗隆間骨折 ???????????????????????????? 24 2 股骨干骨折 ?????????????????????????????? 24 髕骨骨折 ??????????????????????????????? 25 脛骨平臺(tái)骨折 ????????????????????????????? 27 脛腓骨雙骨折 ????????????????????????????? 28 踝部骨折 ??????????????????????????????? 28 跟骨骨折 ??????????????????????????????? 29 骨盆及髖臼骨折 骨盆骨折 ??????????????????????????????? 30 髖臼骨折 ???????????????? ??????????????? 31 第三節(jié) 關(guān)節(jié)脫位 ??????????????????????????? 32 肩鎖關(guān)節(jié)脫位 ????????????????????????????? 32 肩關(guān)節(jié)脫位 ?????????????????????????????? 32 肘關(guān)節(jié)脫位 ?????????????????????????????? 33 腕部關(guān)節(jié)脫位 ????????????????????????????? 33 髖關(guān)節(jié)脫位 ?????????????????????????????? 34 膝關(guān)節(jié)脫位 ???? ?????????????????????????? 35 踝、足關(guān)節(jié)脫位 ???????????????????????????? 35 第四節(jié) 手外傷 ???????????????????????????? 36 開放損傷 ??????????????????????????????? 36 手部骨折 ??????????????????????????????? 37 第五節(jié) 脊髓損傷 ??????????????????????????? 39 第二章 關(guān)節(jié)外科 ?????????????????????????? 41 肩關(guān)節(jié)周圍炎 ????????????????????????????? 41 肱骨外上髁炎 ????????????????????????????? 42 腕管綜合征 ?????????????????????????????? 43 肘管綜合征 ?????????????????????????????? 43 踝管綜合征 ?????????????????????????????? 44 跟痛癥 ???????????????????????????????? 44 股骨頭壞死 ?????????????????????? ???????? 45 Baker 囊腫 ?????????????????????????????? 47 3 第三章 脊柱外科 頸椎病 ???????????????????????????????? 47 腰椎間盤突出癥 ???????????????????????????? 49 腰椎管狹窄癥 ????????????????????????????? 50 第 四 章 骨科臨床技術(shù)操作規(guī)范 石膏繃帶固定 ????????????????????????????? 51 牽引術(shù) ???????????????????????????? ???? 52 小夾板固定 ?????????????????????????????? 53 清創(chuàng)術(shù) ???????????????????????????????? 53 關(guān)節(jié)穿刺術(shù) ?????????????????????????????? 54 4 第一章 創(chuàng)傷基本問題及骨折脫位、手外傷 第一節(jié) 創(chuàng)傷與急救 骨折系指骨的完整性和連續(xù)性受到破壞。絕大多數(shù)骨折為各種各樣暴力所引起；也有一些少見的骨折并無明顯外傷史，如病理性或疲勞性骨折。關(guān)節(jié)失去正常的對(duì)合關(guān)系稱為脫位。骨折、脫 位的診斷依靠病史、查體和影像學(xué)檢查往往并無困難，但對(duì)于沒有明顯移位的成人骨折及兒童、青少年的青枝骨折需注意不可過度依賴影像學(xué)檢查，以免漏診；高能量損傷，如交通事故、高處墜落等嚴(yán)重創(chuàng)傷造成的多發(fā)性骨折也易出現(xiàn)漏診，接診時(shí)要注意全面檢查。 骨折、脫位的治療方法很多，但均包括復(fù)位、固定、功能鍛煉三大內(nèi)容。良好的復(fù)位及恰當(dāng)?shù)墓潭ㄊ窃缙诠δ苠憻挼幕A(chǔ)，而積極、正確的功能鍛煉是患者早日恢復(fù)正常生活、工作能力的關(guān)鍵。 軟組織損傷較骨折、脫位更為常見，診治過程中往往因骨折、脫位的存在而被忽略，但其卻能直接影響到骨折、脫位的 修復(fù)；嚴(yán)重的軟組織損傷可因局部血供障礙而繼發(fā)組織壞死、感染而致骨折延遲連接、骨不連、骨髓炎等不良后果，加重治療困難。 一、多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損 傷 (一 )首次檢查和搶救 在首次檢查時(shí)應(yīng)用“ ABCDE”法則，包括氣道（ Airway）、呼吸 (Breathing)、循環(huán)（ Circulation)、傷殘（ Disability)和暴露（ Exposure）。優(yōu)先考慮的身體功能是主要核心器官的氧氣和營養(yǎng)的供應(yīng)，如果這些功能受損，將很快導(dǎo)致死亡或永久性損傷。需要注意的是呼吸功能受損比血壓下降和循環(huán)衰竭更快地威脅生命，而氣道阻塞比 呼吸功能受損更快地引起死亡。另外，發(fā)現(xiàn)隨時(shí)威脅生命的問題，應(yīng)在首次檢查時(shí)立即實(shí)施搶救措施。 氣道處理是對(duì)所有創(chuàng)傷患者應(yīng)優(yōu)先考慮的，呼吸噪聲、打鼾、發(fā)出咯咯聲或尖聲及呼吸困難都表明有氣流異常和口腔、氣管的不通暢。必須檢查口腔和咽部，清除所有阻塞物；必須給予吸氧；必須經(jīng)常重復(fù)檢查氣道的通暢，尤其是對(duì)于有面部損傷的患者?？焖僭u(píng)估患者的呼吸精神狀態(tài)改變或呼吸音異常提示氧合或通氣功能受損。首次檢查最常發(fā)現(xiàn)的威脅生命的胸部損傷是張力性氣胸、大量血胸、心臟壓塞、連伽胸、胸部開放傷和氣胸。在建立靜脈通路、輸液 5 的同時(shí)進(jìn)行循環(huán) 的判斷。 （二）第二次檢查 在了解和穩(wěn)定危及患者生命的損傷后，應(yīng)從頭到腳進(jìn)行徹底的檢查。對(duì)那些已經(jīng)在首次檢查中發(fā)現(xiàn)的問題必須重復(fù)檢查。最重要的是持續(xù)監(jiān)測(cè)、重新判斷，在第二次檢查和最終治療的同時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇。盡可能地獲取完整的病史。第二次檢查時(shí)應(yīng)徹底體格檢查，應(yīng)考慮進(jìn)行其他診斷試驗(yàn)。高度可疑脊柱損傷的患者，還應(yīng)拍骨盆、胸椎和腰椎的正位及側(cè)位 X 線片。 CT 掃描、泌尿生殖系統(tǒng)造影等，可根據(jù)具體情況采用。應(yīng)避免就醫(yī)于無法進(jìn)行重要生命體征監(jiān)測(cè)或不能進(jìn)行急診搶救的地方。 （三）最終治療和第三次檢查 在鑒別和處理威脅生命的損傷 后，進(jìn)行最終治療，包括可能需要的所有特殊檢查。此時(shí)可以實(shí)施總體治療計(jì)劃，同時(shí)根據(jù)患者的損傷類型考慮優(yōu)先順序和專科會(huì)診意見。第三次檢查應(yīng)在第二次檢查后盡早進(jìn)行，重新仔細(xì)進(jìn)行有序的評(píng)估和全面檢查。其他檢查應(yīng)根據(jù)患者的病情穩(wěn)定情況和繼續(xù)搶救的需要加以考慮。 二、創(chuàng)傷性休克 休克分度見表 11。頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈水平脈搏存在與否有助于估計(jì)收縮壓。在以上三點(diǎn)捫及脈搏提示收縮壓高于 80mmHg。在頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈可捫及而在橈動(dòng)脈不能捫及脈搏則提示收縮壓約在 70mmHg；只能捫及頸動(dòng)脈搏動(dòng)提示收縮壓在 60mmHg。還要 注意皮膚顏色、溫度和毛細(xì)血管充盈時(shí)間。毛細(xì)血管充盈時(shí)間大于 2 秒為異常。根據(jù)多個(gè)臨床參數(shù)來判斷是否存在休克（定義為組織 /器官灌注不良）及其程度，并對(duì)出血（會(huì)引起或加重休克）進(jìn)行相應(yīng)治療。出血性休克的搶救包括以最大限度地加快輸液。對(duì)大多數(shù)失血患者可首先給予 23L 溫的等滲鹽水。繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者的反應(yīng)如何 ,I 度休克出血表現(xiàn)穩(wěn)定，不需要立即輸血。 II 度和Ⅲ度休克可能表現(xiàn)為短暫的好轉(zhuǎn)反應(yīng)，但然后常常又加重，需要進(jìn)一步輸液和（或）輸血。持續(xù)的出血可能需要手術(shù)處理，而反應(yīng)不良必須大量輸液。監(jiān)測(cè)應(yīng)包括生命體征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài) 、皮膚灌注和尿量等。對(duì)于不能維持反應(yīng)或根本無反應(yīng)的，應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，并進(jìn)行序列的灌注，但迅速的手術(shù)止血常能收到最佳效果。高齡或疑有心肌功能障礙的患者，應(yīng)考慮心電圖。對(duì)短暫反應(yīng)或無反應(yīng)者常需重復(fù)輸血。在嚴(yán)重休克或出血患者（收縮壓低于 80mmHg 或?qū)斠簾o反應(yīng)），應(yīng)先輸人新鮮冷凍血漿、血小板和鈣，而不是晶體液，同時(shí)保持患者和輸入液體的溫暖。所有這些措施只能看作維持血壓的臨時(shí)或短期 方法，只是在手術(shù)止血前作為支持生命使用的。不能試圖單 6 獨(dú)依靠輸液來穩(wěn)定失血休克者的血壓。 三、骨筋膜室綜合征 (一 )概述 骨筋膜 室綜合征是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜組成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因室內(nèi)壓力增高、急性缺血而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。常見于前臂掌側(cè)和小腿閉合性嚴(yán)重創(chuàng)傷，間隔內(nèi)組織進(jìn)行性水腫、出血，或因肢體包扎過緊、嚴(yán)重局部壓迫導(dǎo)致相應(yīng)間隔內(nèi)壓力增高、肌肉、神經(jīng)急性缺血，如不及時(shí)治療，常造成缺血性壞死、攣縮（如 Volkmann 攣縮 )，帶來嚴(yán)重病殘。 (二 )分類 ，經(jīng)積極處理及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng)，可避免發(fā)生或只發(fā)生少量的肌肉壞死，而不影響患肢的功能或影響很小。 ，或程度較重的不完全缺血經(jīng)積極治療，恢復(fù)其血供后，有部分肌肉組織壞死，由纖維組織修復(fù)，形成瘢痕攣縮，出現(xiàn)特有的畸形如爪形手、爪形足等。 。 (三 )診斷 骨筋膜室綜合征的早期臨床表現(xiàn)以局部為主。只是在持續(xù)缺血，發(fā)生廣泛壞死時(shí)，才出現(xiàn)全身癥狀，如體溫升高、脈搏增快、血壓下降、血沉加快、尿中出現(xiàn)血紅蛋白等。臨床表現(xiàn)為： 7 ，為早期癥狀，到晚期疼痛消失。 ，感覺障礙出現(xiàn)早，表現(xiàn)為受壓神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木、異常。 ，肌力 減弱，被動(dòng)牽伸指或趾時(shí)可引起劇烈疼痛，為肌缺血的早期癥狀。 、溫度稍高、腫脹、壓痛、張力增高，到晚期出現(xiàn)患肢蒼白或發(fā)紺。 、毛細(xì)血管充盈時(shí)間可能正常，晚期脈搏消失。 (四 )治療 ，應(yīng)立即切開所有內(nèi)壓增高的骨筋膜間隔。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血壞死的唯一有效方法。如張力過高，傷口可不縫合，待消腫后進(jìn)行二期縫合或植皮閉合傷口。 ，包括抗休克、糾正酸中毒和高鉀血癥、處理腎衰竭。 。 四、擠壓綜合征 (一 )概述 擠壓綜合征通常指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受外界重物長時(shí)間的擠壓或長時(shí)間固定體位下軀體的自壓，而造成肌肉組織的缺血性壞死，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特征的急性腎衰竭。該病早期不易被診斷，常延誤診斷和治療，病死率較高。 (二 )臨床表現(xiàn) ，患肢受自身軀體壓迫，多發(fā)生于地震、塌方、翻車等意外事故中。 ，皮膚有壓痕、變硬、皮下 瘀血 ，皮膚張力增加，受壓皮膚周圍有水皰形成。值得注意的是，即使壓迫肢體部位的遠(yuǎn)端脈搏不減弱，肌肉組織仍有發(fā) 生缺血壞死的危險(xiǎn)，要注意檢查肢體的肌肉和神經(jīng)功能，以判斷受累的骨筋膜間隔區(qū)內(nèi)肌群情況。 （ 1）休克：可因擠壓傷引起強(qiáng)烈神經(jīng)刺激、廣泛組織破壞和大量血容量丟失，而迅速發(fā)生休克。 （ 2）肌紅