【正文】 昭通市第一人民醫(yī)院人民醫(yī)院（內(nèi)兒科）10種常見病臨床診療指南 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì) 編著目錄高血壓…………………………………………………………3急性胰腺炎……………………………………………………12急性上呼吸道感染……………………………………………18肺炎……………………………………………………………26穩(wěn)定型心絞痛…………………………………………………34不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死 ………………39ST段抬高型心肌梗死 ………………………………………44其他臨床類型的冠狀動(dòng)脈疾病無癥狀冠心病……………49心肌橋…………………………………………………………51甲狀腺功能亢進(jìn)癥……………………………………………53甲亢危象………………………………………………………57腦出血…………………………………………………………60腦梗死…………………………………………………………68糖尿病…………………………………………………………79高血壓概述高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高、周圍小動(dòng)脈阻力增高，同時(shí)伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性高血壓的病因不明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下有余多種后天因素（包括血壓調(diào)節(jié)異常、腎素血管緊張素系統(tǒng)異常、高鈉、精神神經(jīng)因素、血管內(nèi)皮功能異常、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等）使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制是代償所致。約占高血壓病人95%。長(zhǎng)期高血壓是多種心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，并可影響到靶器官（如心、腦、腎等）結(jié)構(gòu)和功能的改變，最終導(dǎo)致心力衰竭、腎衰竭和腦卒中等嚴(yán)重后果。臨床表現(xiàn) 起病緩慢，早起常無癥狀，往往在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，可有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心慌、耳鳴的癥狀，但癥狀與血壓水平不一定相關(guān)。隨著病程的延長(zhǎng)，血壓升高逐漸趨于明顯而持久，但1天之內(nèi)，白晝和夜間血壓仍有明顯的差異。體檢時(shí)在主動(dòng)脈區(qū)可聽到第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音和收縮早期喀喇音，若伴有左心室肥厚時(shí)在心尖部可聞及第四心音。 靶器官的損害高血壓早起表現(xiàn)為心排量的增加和全身小動(dòng)脈張力的增加，隨著高血壓的進(jìn)展，引起全身小動(dòng)脈的病變，表現(xiàn)為小動(dòng)脈的玻璃樣變，中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚、官腔狹窄，使高血壓維持和發(fā)展，并導(dǎo)致重要靶器官心、腦、腎缺血損害和促進(jìn)大、中型動(dòng)脈的粥樣硬化的形成。在臨床上表現(xiàn)：心臟疾病：心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死；腦血管疾?。喝毖宰渲小⒛X出血、短暫性腦缺血發(fā)作；腎臟疾?。旱鞍踪|(zhì)、腎功能損害、（輕度肌酐升高）、腎衰竭；血管病變：主動(dòng)脈夾層、癥狀性動(dòng)脈疾?。灰暰W(wǎng)膜病變：出血、滲出、視乳頭水腫。診斷要點(diǎn)目前，我國(guó)采用國(guó)際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg即可診斷高血壓，根據(jù)血壓增高的水平，可進(jìn)一步將高血壓分為3級(jí)。血壓水平的定義與分類類別收縮壓（mmhg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120＜80正常高值1201398089高血壓≥140≥901級(jí)（輕度）14015990992級(jí)（中度）1601791001093級(jí)（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度的分層：原發(fā)性高血壓的嚴(yán)重程度不僅與血壓升高的水平有關(guān)，也須結(jié)合患者具有的心血管危險(xiǎn)因素和合并的靶器官損害作全面的評(píng)價(jià)，危險(xiǎn)度分層亦是治療的目標(biāo)與預(yù)后判斷的必要依據(jù)。高血壓病的分型及分期：緩型：此型分為3期。1期高血壓，靶器官無或基本無損傷，眼底一級(jí)改變；2期高血壓，靶器官結(jié)構(gòu)改變，但功能仍保持正常，眼底二級(jí)改變；3期高血壓：靶器官功能異常，眼底三至四級(jí)改變。急進(jìn)型高血壓：多發(fā)生于年輕人，也可由緩進(jìn)型高血壓發(fā)展而來，需具下列兩點(diǎn):病情發(fā)展急驟，舒張壓持續(xù)在130mmHg以上，發(fā)生某種程度的心和（或）腦、腎功能不全，眼底出血、滲出或視乳頭水腫。治療方案及原則 原發(fā)性高血壓的治療目標(biāo) 降低血壓，使血壓恢復(fù)至正常（＜140/90mmHg）或理想水平（＜120/90mmHg）。對(duì)中青年患者（＜60歲），高血壓合并腎病患者使血壓降至130/80mmHg以下。老年人盡量降至150/90mmHg。 非藥物治療 包括改善生活方式，消除不利于身心健康的因素，如控制體重、減少膳食中脂肪發(fā)熱攝入量、適當(dāng)限鹽、保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙戒酒、保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力等。 藥物治療 常用的降壓藥通常分為6大類。（1） 利尿劑：包括噻嗪類、呋塞米和保鉀利尿劑等，噻嗪類應(yīng)用最為普遍，但長(zhǎng)期應(yīng)用可引起血鉀降低及血糖、血尿酸、血膽固醇升高，糖尿病及高脂血癥患者慎用，痛風(fēng)患者禁用。（2） β受體阻滯劑：本類藥物具有良好的降壓和抗心律失常作用，而且減少心肌耗氧量，適用于輕、中度高血壓，對(duì)合并冠心病的高血壓更為適用，但對(duì)心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢阻肺和周圍血管疾病患者禁用。切長(zhǎng)期應(yīng)用者不易突然停藥，以免血壓驟然上升。（3） 鈣離子通道阻滯劑：可用于中、重度高血壓患者，尤其適用于老年人收縮期高血壓。（4） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：對(duì)各種程度的高血壓均有一定程度的降壓作用，可改善心室重構(gòu)，減少心衰的在住院率及降低死亡率、明顯延緩腎功能惡化。高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄者禁用，最常見的不良反應(yīng)為干咳。（5） 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：直接作用與血管緊張素Ⅱ型受體，因而阻斷AngⅡ的血管收縮、水鈉儲(chǔ)留及細(xì)胞增生等不利作用較ACEI更完全更徹底。適應(yīng)癥和禁忌癥與ACEI相同。目前主要用于有ACEI適應(yīng)癥又不能耐受其不良反應(yīng)的患者。（6） α受體阻滯劑：選擇性阻滯突觸后α1受體而引起周圍血管阻力下降，產(chǎn)生降壓效應(yīng)，代表性制劑為哌唑嗪。主要優(yōu)點(diǎn)為可以使血脂降低，對(duì)胰島素抵抗、前列腺肥大也有良好作用。主要不良反應(yīng)為直立性低血壓 降壓藥物的選擇（1） 合并心力衰竭者，宜選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑。（2） 老年收縮期高血壓患者宜選用利尿劑、長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣離子阻滯劑。（3） 合并糖尿病、蛋白尿或輕中度腎功能不全患者可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。（4） 心肌梗死后患者可選擇無內(nèi)在交感活性的β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者也可選用鈣離子通道阻滯劑。（5） 伴有脂類代謝異常的患者可選用α受體阻滯劑。（6） 伴妊娠者，禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可選用甲基多巴。（7） 合并支氣管哮喘、抑郁癥患者不宜用β受體阻滯劑：通風(fēng)患者不宜用利尿劑；合并心臟傳導(dǎo)阻滯患者不宜用β受體阻滯劑及非二期吡啶類鈣離子通道阻滯劑?？傊?，高血壓病的治療絕不是單純降低血壓，治療的目標(biāo)是防治心腦血管損害，減少并發(fā)癥，降低死亡率。急性胰腺炎【概述】急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活，導(dǎo)致胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥，以急性上腹痛和血清胰酶水平升高為主要表現(xiàn)，是臨床常見急腹癥之一。其分型按病理分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎，按臨床表現(xiàn)分為輕型和重型兩種。輕型胰腺炎癥狀輕，表現(xiàn)為胰腺水腫、病情自限、預(yù)后良好。約有10%20%的患者進(jìn)展為重型胰腺炎，表現(xiàn)為胰腺出血、壞死，可并發(fā)全身炎癥反應(yīng)和多臟器功能衰竭，死亡率很高?！九R床表現(xiàn)】 急性輕型胰腺炎：腹痛為本病的主要表現(xiàn)，常發(fā)生在飽餐、高脂餐飲及飲酒后，同時(shí)伴有惡心、嘔吐。嘔吐后腹痛不緩解。多數(shù)患者可出現(xiàn)中等程度的發(fā)熱，少數(shù)可有輕度黃疸。一般35天癥狀可以緩解。 重癥胰腺炎：如果腹痛、發(fā)熱癥狀持續(xù)不緩解，應(yīng)警惕重癥胰腺炎的發(fā)生?；颊唠S病情加重，可出現(xiàn)腹水，麻痹性腸梗阻、消化道出血、血壓下降乃至休克。還可出現(xiàn)各種局部及全身并發(fā)癥，局部并發(fā)癥包括胰內(nèi)或胰周積液、胰腺膿腫、胰腺假性囊腫形成、胰腺腹膜炎等。并發(fā)癥可累及全身各臟器。（1） 神經(jīng)系統(tǒng)：重癥胰腺炎可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，稱為“胰性腦病”。主要表現(xiàn)為煩躁、瞻望、幻覺、定向障礙、甚至昏迷。（2） 呼吸系統(tǒng)：急性胰腺炎的肺和胸膜病變表現(xiàn)多樣，患者可因腹痛導(dǎo)致呼吸變淺、膈肌抬高，還可出現(xiàn)胸痛、氣急、咳嗽等癥狀。胸腔積液又稱“胰性胸水”。兩側(cè)均可見，但左側(cè)居多，嚴(yán)重者發(fā)生重度呼吸困難，導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征。（3） 循環(huán)系統(tǒng)：重癥胰腺炎時(shí)心臟并發(fā)癥很多，包括充血性心衰、心肌梗死、心律失常、心源性休克以及心包積液，甚至造成猝死。（4） 腎臟表現(xiàn)：急性胰腺炎可以導(dǎo)致腎臟損害，表現(xiàn)為少尿。血尿、蛋白尿和管型尿，腎功能衰竭則少見。（5） 其他：急性胰腺炎可以引起一過性血糖升高及糖耐量異常，隨病情好轉(zhuǎn)可以恢復(fù)。還可以出現(xiàn)脾靜脈血栓形成、脾包膜下血腫等。皮膚表現(xiàn)常發(fā)生在少數(shù)無痛性胰腺炎，可以作為首發(fā)癥狀，主要為脂肪壞死，見于皮下脂肪、腹膜后組織、胸膜、縱膈、心包等處?！驹\斷要點(diǎn)】 癥狀：急性起病，突發(fā)上腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等，多與與酗酒或飽餐有關(guān)。 體征：腹部體征主要是上腹壓痛，多位于左上腹，也可為全腹深壓痛。重癥可出現(xiàn)明顯肌緊張。有胰性腹水時(shí)腹水征陽性。并可出現(xiàn)明顯腹膜刺激征。胰腺周圍積液、胰腺膿腫、假性囊腫形成時(shí)上腹可扣及包塊。麻痹性腸梗阻可出現(xiàn)腹部膨隆、腸鳴音減弱或消失。腰部皮膚藍(lán)棕色斑“GreyTurner征”及臍周藍(lán)色斑“Gullen征”，僅見于病情嚴(yán)重者，發(fā)生率極低。 輔助檢查（1） 實(shí)驗(yàn)室檢查 血淀粉酶升高：對(duì)診斷很有意義，但其水平高低與病情輕重并不平行。 血脂肪酶升高：敏感性與淀粉酶相當(dāng)，但特異性優(yōu)于淀粉酶，其臨床應(yīng)用逐漸普及。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：急性胰腺炎患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，并可出現(xiàn)核左移。轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶及膽紅素水平可出現(xiàn)異常。 尿淀粉酶：作為急性胰腺炎輔助檢查項(xiàng)目。（2） 影像學(xué)檢查 X線檢查：胸片檢查可有膈肌抬高，肺不張，胸腔積液及肺實(shí)變，腹部平片可有腸梗阻的表現(xiàn)。 超聲：腹部B超常常由于氣體干擾使胰腺顯示不清楚，但有助于判斷是否有膽結(jié)石、胰管擴(kuò)張、腹水。 腹部CT：CT檢查對(duì)胰腺病變程度（特別是重癥胰腺炎）的判斷、并發(fā)癥的出現(xiàn)及鑒別診斷的意義。【治療方案及原則】（1）內(nèi)科治療 禁食、胃腸減壓。 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正水電解質(zhì)平衡的混亂。 鎮(zhèn)痛：常用6542和度冷丁肌注，一般不用嗎啡，因有可能使Oddi括約肌壓力增高。 抗生素治療：目的是預(yù)防和控制感染，防止病情惡化。 抑制胰腺分泌的藥物：包括抗膽堿能藥物、H2受體阻滯劑及生長(zhǎng)抑素類藥物。 胰酶抑制劑：多在發(fā)病早期應(yīng)用。主要有加貝酯、抑肽酶。 中藥：大黃對(duì)急性胰腺炎有效。（3） 外科治療 不能明確診斷的急腹癥患者需要考慮剖腹探查。 胰腺膿腫或假性囊腫形成。持續(xù)腸梗阻、腹腔內(nèi)出血、可疑胃腸道穿孔等腹部并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)，需要手術(shù)治療。肝硬化【概述】肝硬化是指各種病因所致的彌漫性肝臟纖維化伴肝小葉結(jié)構(gòu)破壞及假小葉形成。它不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是許多慢性肝病的共同結(jié)局。在臨床上主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞功能障礙（如血清白蛋白降低，膽紅素升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)）及門脈高壓癥（食管胃低靜脈曲張、脾臟大及脾臟功能亢進(jìn)），晚期則可出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血，肝性腦病，腹水，自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征等，部分病人可發(fā)生原發(fā)性肝細(xì)胞癌。肝硬化的病因多樣，包括慢性病毒性肝炎、化學(xué)性肝損害（酒精性、藥物性及其他化學(xué)毒物所致）、自身免疫性、膽汁淤積性、遺傳代謝性等。在我國(guó)肝硬化的最主要原因?yàn)槁砸倚透窝撞《靖腥?，而酒精性肝硬化也有明顯增高趨勢(shì)?！九R床表現(xiàn)】 臨床癥狀和體征：肝硬化一般由慢性肝炎發(fā)展而來，往往起病緩慢，癥狀隱匿。癥狀包括食欲減退、體重減輕、乏力、腹痛、皮膚瘙癢。主要體征有地?zé)?、面容黝黑、蜘蛛痣、肝掌、黃疸、下肢浮腫、腹水、胸水（5%10%患者可出現(xiàn)中等量胸水，以右側(cè)多見）、腹壁靜脈曲張、脾臟腫大，早期肝臟可觸及、晚期因肝臟萎縮而觸不到。 輔助檢查（1） 肝功能檢查：肝硬化初期肝功能檢查無特殊改變或僅有慢性肝炎的表現(xiàn)，如轉(zhuǎn)氨酶身高等。隨肝硬化發(fā)展、肝功能儲(chǔ)備減少，則可有肝硬化相關(guān)的變化，如AST＞ALT，白蛋白降低，膽堿酯酶活力降低、膽紅素升高。（2） 血液學(xué)：肝硬化時(shí)因營(yíng)養(yǎng)不良、吸收障礙以葉酸、維生素B1鐵等減少，失代償期對(duì)維生素B12儲(chǔ)備減少，均可致大細(xì)胞性或小細(xì)胞性貧血。如發(fā)生脾大脾功能亢進(jìn)，則可有全血細(xì)胞減少，但多以白細(xì)胞及血小板減少明顯。由于肝臟合成的凝血因子減少可有凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)凝血酶原活動(dòng)度降低。（3） 影像學(xué)檢查：B超見肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，門靜脈和脾門靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細(xì)、扭曲，粗細(xì)不均，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)。CT診斷肝硬化的敏感性與B超所見相似，但對(duì)早起發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌更有價(jià)值。MRI對(duì)肝硬化的診斷價(jià)值與CT相似，但在肝硬化合并囊腫、血管瘤或肝細(xì)胞癌時(shí)，MRI具有較大的鑒別診斷價(jià)值。（4） 上消化道內(nèi)鏡或鋇餐C線食管造影檢查：可發(fā)現(xiàn)食管胃低靜脈曲張的有無或嚴(yán)重程度。一般認(rèn)為，如果首次檢查無食管胃底靜脈曲張，可在2年后復(fù)查；如果首次檢查發(fā)現(xiàn)輕度或中度靜脈曲張則應(yīng)每年復(fù)查一次，以觀察其進(jìn)展情況并適時(shí)給予相應(yīng)的治療。（5） 病理學(xué)檢查：肝穿病理組織學(xué)檢查仍為診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是肝硬化前期（S3期）、早期肝硬化（S4期）如不作肝穿病理檢查，臨床上往往不易確定。肝組織學(xué)檢查對(duì)肝硬化的病因診斷亦有較大的幫助。但有明顯凝血機(jī)制障礙及大量腹水者應(yīng)慎重?！驹\斷要點(diǎn)】 依據(jù)是否尚合并存在活動(dòng)性肝炎，肝臟功能有否衰竭，門脈高壓是否已經(jīng)形成，臨床癥狀及體征有較大差異。臨床上常區(qū)別代償期肝硬化及失代償期肝硬化，按2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的全國(guó)防治方案，其診斷要點(diǎn)為：（1） 代償期肝硬