【正文】 . .. . ..手外科診療指南目錄第一章 手部皮膚損傷第二章 手部骨關(guān)節(jié)損傷第三章 手部肌腱損傷第四章 掌腱膜攣縮第五章 前臂及手筋膜室間隔綜合征及缺血性肌肉攣縮第六章 上肢周圍神經(jīng)損傷與卡壓第七章 手、臂部血管性疾病第八章 肢（指）體離斷傷第九章 前臂、腕、拇、手指缺損第十章 手部感染性疾患第十一章 手部類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第十二章 手部腫瘤第十三章 手部先天性畸形第十四章 手部的其它疾病第一章 手部皮膚損傷第一節(jié) 手部開放性損傷手與外界的接觸最多也最頻繁，從而易受傷害。手部損傷的防治是外科領(lǐng)域內(nèi)的重要課題。特別必須強(qiáng)調(diào)對(duì)復(fù)雜的急診手外傷的早期處理，對(duì)這類損傷，必須持積極態(tài)度。如果早期處理正確?？杀苊庠僮龆谑中g(shù)。如果損傷嚴(yán)重不能在早期進(jìn)行修復(fù)，也應(yīng)在早期手術(shù)時(shí)盡量為晚期修復(fù)創(chuàng)造條件。【臨床表現(xiàn)】手部損傷依損傷類型表現(xiàn)的特點(diǎn)如下：1．壓砸傷 對(duì)骨支架的破壞和軟組織損傷均較嚴(yán)重，傷口多呈不規(guī)則形狀，神經(jīng)、血管、肌腱的連續(xù)性存在，但有挫傷，手內(nèi)在肌損傷嚴(yán)重。此類損傷處理比較困難，傷手多遺留嚴(yán)重的功能障礙。2．切割傷 傷口多比較整齊，常造成肌腱、神經(jīng)、血管等組織的損傷，依據(jù)損傷的不同部位可表現(xiàn)出相應(yīng)的功能障礙。3．撕脫傷 常引起指背、手背皮膚撕脫或手指、全手皮膚的套狀撕脫，深部組織裸露或損傷。有深部組織損傷者，預(yù)后較差。4．刺傷、子彈貫穿傷 此類損傷的特點(diǎn)為傷口不大，可傷及深部組織，必須仔細(xì)地檢查，結(jié)合局部解剖，作出正確判斷，避免遺漏。5．絞扭傷 輕者只有皮膚撕裂傷，偶爾有骨折，早期常被忽視，數(shù)小時(shí)后由于出血或水腫可造成嚴(yán)重腫脹。嚴(yán)重時(shí)多造成皮膚撕脫，神經(jīng)、肌腱扭轉(zhuǎn)牽拉，肌肉及血管床廣泛破壞，嚴(yán)重骨折，肢體離斷等。此類損傷很難處理。6．爆炸傷 常造成手掌側(cè)不規(guī)則皮裂傷，組織損傷嚴(yán)重，可致屈指肌腱自抵止部斷裂，亦可造成多個(gè)手指缺損。傷口污染嚴(yán)重，并存有大量異物?！驹\斷要點(diǎn)】1．詢問受傷經(jīng)過，了解致傷物、受傷機(jī)制及損傷性質(zhì)的特點(diǎn)，結(jié)合局部解剖知識(shí)，臨床檢查等，進(jìn)行全面的分析判斷。2．注意病人的全身情況及生命體征的變化。 3．手部蒼白、手指不飽滿、毛細(xì)血管無充盈表明無血運(yùn)或血運(yùn)不良，提示血管損傷。局部皮膚蒼白、毛細(xì)血管無充盈表示此處皮膚無血運(yùn)或血運(yùn)不良。4．手部畸形提示骨折或關(guān)節(jié)脫位。5. 手部伸屈活動(dòng)檢查，確定伸屈肌腱有無損傷。6. 手部感覺檢查，確定有無神經(jīng)損傷。7．X線檢查：手部正斜位，腕部正側(cè)位檢查，了解骨折脫位情況。必要時(shí)做CT檢查。8．術(shù)中經(jīng)清創(chuàng)后，根據(jù)解剖順序，再次仔細(xì)檢查損傷情況，驗(yàn)證急診時(shí)的診斷，以避免失誤，使受傷組織均能得到及時(shí)處理?！局委熢瓌t】，嚴(yán)格地進(jìn)行對(duì)各種組織徹底清創(chuàng)既是全面進(jìn)一步地了解組織損傷情況，也是將Ⅱ類傷口或創(chuàng)面相對(duì)變?yōu)檩^清潔的Ⅰ類傷口或創(chuàng)面，以利術(shù)后組織的愈合。：對(duì)損傷斷裂的各種組織，只要條件允許均應(yīng)爭(zhēng)取一期修復(fù)其正常的解剖連續(xù)性。例如一期進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定；斷裂的神經(jīng)、肌腱的縫合；斷裂血管的吻合，缺損肌腱的移植、移位修復(fù)；缺損神經(jīng)的移植修復(fù)；血管缺損的移植修復(fù)等。：這是預(yù)防開放性手部損傷感染的有效措施。它的基礎(chǔ)是徹底的清創(chuàng)術(shù)。它的原則是在無張力下閉合。它的方法有直接縫合，如皮膚缺損創(chuàng)面內(nèi)無深部組織外露時(shí)，采用游離植皮覆蓋；當(dāng)有深部組織外露時(shí)需采用皮瓣覆蓋創(chuàng)面?？筛鶕?jù)創(chuàng)面的部位、大小、有無深部組織損傷缺損、患者年齡以及醫(yī)院的技術(shù)設(shè)備條件等分別采用局部轉(zhuǎn)移皮瓣，交叉帶蒂皮瓣，島狀皮瓣，吻合血管的游離皮瓣或肌皮瓣等方法。它的理想時(shí)間為傷后8～12小時(shí)以內(nèi)。：復(fù)合組織損傷修復(fù)后為了防止再斷裂或移位和有利于組織愈合，應(yīng)給予一定時(shí)間的和一定范圍的制動(dòng)。一般對(duì)神經(jīng)、肌腱縫合術(shù)后制動(dòng)3～4周，對(duì)骨折的制動(dòng)應(yīng)據(jù)骨折的部位、性質(zhì)、內(nèi)固定方法等具體制定出最短的制動(dòng)時(shí)間和最少的制動(dòng)范圍。制動(dòng)解除后立即做循序漸進(jìn)的功能鍛煉（主動(dòng)與被動(dòng)）和給予必要的理療，防止肌腱粘連，關(guān)節(jié)僵直，最大限度地恢復(fù)手部功能。第二節(jié) 指端損傷手指的末端是手的最暴露的部位，也就最容易發(fā)生各種意外損傷。它可以發(fā)生在任何人，任何地方以及與手的使用有關(guān)聯(lián)的任何環(huán)境，而工業(yè)工人，機(jī)械師和木工是特別容易受傷的職業(yè)。指端是一個(gè)手指最珍貴的部分，因?yàn)樗粌H要完成抓、捏、握動(dòng)作，而且含有豐富的感覺神經(jīng)末梢。原部位皮膚的喪失，不良的愈合，疼痛的瘢痕，末節(jié)指骨的畸形愈合和指甲的永久性畸形都相當(dāng)大的損害傷指的功能和在職業(yè)方面的用途?！九R床表現(xiàn)】，常為指端被擠或壓砸后形成。臨床可見甲下呈紫黑色，指甲與甲床部分或大部分分離。、漂浮或脫落，甲床裂傷。表現(xiàn)為指甲近側(cè)端與甲床分離而且從甲后皺襞脫出，也多伴有甲床裂傷或甲基質(zhì)部與指骨分離。、指腹缺損、指端側(cè)方缺損、末節(jié)截指?jìng)?，掌背?cè)聯(lián)合缺損?！驹\斷要點(diǎn)】。，甲后皺襞部可有波動(dòng)感。甲下血腫常合并未節(jié)指骨骨折，對(duì)甲下血腫張力大時(shí)應(yīng)攝X線片，明確是否有骨折存在。，可有甲床缺損，指骨外露。，甲根部損傷或是指骨骨折移位而致此類損傷務(wù)必拍攝X線片明確是否有指骨骨折。、指端側(cè)方缺損、末節(jié)截指?jìng)?，掌背?cè)聯(lián)合缺損，指骨外露?！局委熢瓌t】，張力不大時(shí)，急診期給予冷敷，以減少出血和減輕疼痛。3～5天后改用熱敷，促進(jìn)血腫的吸收。若張力較大，疼痛劇烈者，則可在甲后皺襞經(jīng)消毒后針吸血腫，或在血腫部位的指甲部鉆孔，以達(dá)減壓減痛的目的。甲下血腫合并感染時(shí)，應(yīng)拔甲引流。，應(yīng)給予細(xì)心縫合。甲床缺損治療比較困難，可視情況作相應(yīng)處理。甲床缺損較多時(shí)，可咬除指端部分骨組織后將掌側(cè)皮膚向背側(cè)翻轉(zhuǎn)與甲床縫合。甲床中部缺損較多，伴有指骨骨折時(shí)，可將骨折斷端部分咬除，使指骨短縮，用一枚克氏針固定后，縫合甲床。如甲床基本毀滅性缺損，則可將殘存的甲床和基質(zhì)，甲后皺襞全部切除后，用皮瓣覆蓋創(chuàng)面，以保留指的長度和功能。，拔甲后探查甲基部有無裂傷，有裂傷給予縫合。若有指骨骨折，則行拔甲和將骨折復(fù)位，克氏針固定，縫合甲床裂傷。，損傷的指別，病人的年齡、職業(yè)等確定治療方案。但原則上以不短縮手指的情況下，采用植皮方法覆蓋創(chuàng)面為佳，尤其是拇指指端缺損更應(yīng)遵循這一原則。常見損傷處理方法為：①單純皮膚缺損而基底無深部組織裸露，創(chuàng)面基底條件較好，可以接受皮片植皮時(shí)，用游離植皮閉合創(chuàng)面。②皮膚缺損伴有深部組織裸露時(shí)采用鄰指皮瓣，手背，指背島狀皮瓣修復(fù)指端缺損，盡可能皮瓣上帶有感覺神經(jīng)與受區(qū)感覺神經(jīng)支吻合。，截短傷指直接縫合傷口，因殘端為原來手指皮膚，較各類植皮的效果都好。在某種情況下，可考慮縮短傷指直接閉合傷口。第三節(jié) 皮膚撕脫傷一般皮膚撕脫傷，應(yīng)仔細(xì)檢查，判斷撕脫皮瓣的血運(yùn)，根據(jù)皮瓣血運(yùn)情況，作原位縫合，皮片或皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面。本節(jié)重點(diǎn)討論套狀撕脫傷?！九R床表現(xiàn)】1．拇指套狀撕脫傷 這種損傷的特點(diǎn)為全拇指或絕大部分拇指的皮膚、指神經(jīng)血管束，甚至連同拇長屈肌腱、拇長伸肌腱、拇短伸肌腱和末節(jié)指骨一并撕脫，使拇指指骨全部裸露。2．手指套狀撕脫傷 手指套狀撕脫傷有單指和多指之分。3．全手套狀撕脫傷 這種損傷極為嚴(yán)重，皮膚撕脫往往包括腕部及以下手背、手掌和手指的全部撕脫，甚至連同末節(jié)指骨一并撕脫?！驹\斷要點(diǎn)】。，被撕脫的組織有時(shí)外觀盡管無挫傷痕跡，但其動(dòng)、靜脈常被牽拉致大范圍內(nèi)的損傷。，背側(cè)多在伸肌腱淺層，而腱周組織多受損，掌側(cè)多在腱鞘淺層，而腱鞘多有損傷。血管神經(jīng)束多有損傷。，在前臂、腕部和手背部一般在深筋膜的淺層，掌部在掌腱膜淺層，手指部在骨關(guān)節(jié)及肌腱、腱鞘淺層。：確定有無骨折?！局委熢瓌t】1．逆行皮膚撕脫傷，皮瓣血運(yùn)不良，特別是表現(xiàn)為靜脈回流不好時(shí)，可行手背靜脈吻合或血管移植修復(fù)靜脈，改善皮瓣血運(yùn)使傷口愈合。2．拇指套狀撕脫傷的治療方法較多，有吻合血管的游離拇甲瓣移植術(shù)，中、環(huán)指?jìng)?cè)方雙島狀皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)，環(huán)指橈側(cè)或中指尺側(cè)島狀皮瓣加示指背側(cè)島狀皮瓣移位術(shù)，前臂逆行島狀皮瓣移位術(shù)，胸部或季肋部皮管成形術(shù)等。具體應(yīng)用時(shí)需根據(jù)病人的傷情及醫(yī)療單位的醫(yī)療技術(shù)水平，作出恰當(dāng)?shù)倪x擇。拇指套狀撕脫傷一般不采用簡(jiǎn)單地咬除指骨行殘端修整，這樣會(huì)給手的功能和外形帶來嚴(yán)重的影響。3．環(huán)、小指的單指撕脫傷，從手功能角度考慮，以截除為好。示、中指的單指撕脫傷，應(yīng)根據(jù)病人的年齡，職業(yè)，及個(gè)人的要求決定是否保留。修復(fù)的方法有皮管成形術(shù)埋藏法及植皮術(shù)等。4．多指撕脫傷的治療可采用腹部“S”形皮瓣成形術(shù)。多指套狀撕脫傷，經(jīng)清創(chuàng)后，去除外露的末節(jié)指骨，分別用一枚克氏針縱行固定手指于伸直位（克氏針在斷蒂時(shí)拔除，開始練習(xí)活動(dòng)）。根據(jù)皮膚及軟組織缺損大小在腹部一側(cè)（一般在同側(cè)）設(shè)計(jì)“S”型皮瓣，形成兩方向相反的皮瓣，皮瓣長寬比例一般不超過1．5：1。兩皮瓣交錯(cuò)對(duì)合成一袋狀。分別覆蓋手指掌側(cè)及背側(cè)創(chuàng)面。術(shù)后5～6周行斷蒂術(shù)。如皮瓣修薄為帶真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)的薄形皮瓣，斷蒂時(shí)間可縮短。腹部供區(qū)可直接縫合。5．全手套狀撕脫傷的治療比較困難。經(jīng)徹底清創(chuàng)后，用游離植皮和皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。一般前臂部，腕部、手背及手掌可用游離植皮，手指部應(yīng)行皮瓣移植。而且拇指與其他四指所用皮瓣移植方式不同。拇指最好用管狀皮瓣，2～5指用袋狀皮瓣。術(shù)后4周拇指皮管斷蒂，在袋狀皮瓣一側(cè)行延遲術(shù)，術(shù)后5～6周，袋狀皮瓣斷蒂，手指背為袋狀皮瓣覆蓋，手指掌側(cè)帶有重建血運(yùn)的軟組織，行游離植皮術(shù)。傷口完全愈合后鼓勵(lì)患者練習(xí)掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)，其指間關(guān)節(jié)大部分強(qiáng)直。3個(gè)月后再行分指術(shù)，首先作中、環(huán)指分指。再待2～3個(gè)月后行示、中及環(huán)、小指分指植皮術(shù)。近年來，有作者對(duì)全手脫套傷采用吻合血管的顯微外科方法修復(fù)，獲得較滿意的效果。用拇甲瓣修復(fù)拇指，帶神經(jīng)的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手掌，胸臍皮瓣修復(fù)手背，手指間隔保留，以皮瓣包繞。亦有對(duì)手指損傷嚴(yán)重者，用游離足趾移植，重建手指。但顯微外科修復(fù)技術(shù)難度大，一旦失敗傷殘更重。第四節(jié) 熱擠壓傷常為由壓膠機(jī)、壓塑機(jī)等引起的熱灼和機(jī)械性擠壓的復(fù)合性損傷。損傷多傷及手背，而受傷時(shí)患者用力將傷手抽出致脫套傷者亦不少見。此種損傷處理較困難，預(yù)后亦較差?！九R床表現(xiàn)】。，由于致傷的兩滾軸或壓板間多有一定的間隙，因此壓捻的力量多不太大，除極少數(shù)病例伴有掌、指骨骨折外，主要是軟組織包括皮膚、肌腱、神經(jīng)、血管損傷及熱灼傷。、手指背的燒傷程度往往大于掌側(cè)，且背側(cè)皮下脂肪少，因此深部燒傷的可能性亦較掌側(cè)多見。、手掌皮膚完全撕脫。，而小片的，散在的肌腱燒傷卻常見。當(dāng)肌腱失去光澤，顏色呈暗白色時(shí)即可斷定肌腱有燒傷。【診斷要點(diǎn)】。：Ⅰ度僅限于表皮層損傷，Ⅲ度累及全層皮膚，Ⅱ度介于二者之間。Ⅰ度只表現(xiàn)為皮膚潮紅和充血，診斷及治療均容易。Ⅱ度還分為淺Ⅱ度和深Ⅱ度兩種，前者從殘存的健康汗腺或毛囊再生皮膚，后者這種組織殘存很少。，伸肌腱外露。、手掌側(cè)皮膚完全撕脫。：確定是否有掌、指骨骨折?！局委熢瓌t】 熱擠壓傷治療的關(guān)鍵在于保護(hù)組織的活力、防止感染和由此引起的瘢痕攣縮及關(guān)節(jié)僵硬。：對(duì)于清創(chuàng)時(shí)已能明確的Ⅲ度燒傷組織必須予以切除。，且會(huì)有燒傷程度的轉(zhuǎn)化的病例，可采用延遲一期修復(fù)的方法，在徹底清創(chuàng)后，創(chuàng)面覆蓋凡士林油紗布，用干紗布作軟包扎，并將患手置于生理位。在傷后5～7天，皮膚活力及燒傷程度非常清楚，可再次清創(chuàng)后用游離皮片或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。，而肌腱燒傷面積較大時(shí)應(yīng)施行皮瓣移植來修復(fù)。，可將創(chuàng)緣相互縫合即人工并指后形成一個(gè)背側(cè)創(chuàng)面用皮瓣修復(fù)，后期再作分指。，應(yīng)根據(jù)傷指情況、職業(yè)、年齡、性別等，制定治療方案。如除拇指外的1～2個(gè)手指嚴(yán)重?zé)釘D壓脫套傷，保留手指的治療需要很長時(shí)間，而且易導(dǎo)致鄰近健康指的功能障礙，經(jīng)征得患者同意可考慮行截指術(shù)。，如近側(cè)創(chuàng)緣無燒傷，則可在清創(chuàng)后，作腹部“S”形皮瓣或吻合血管的游離皮瓣來修復(fù)。必要時(shí)考慮截指。第二章 手部骨關(guān)節(jié)損傷第一節(jié) 手指骨、關(guān)節(jié)損傷手指骨關(guān)節(jié)損傷臨床常見，多為直接暴力所致。其類型多種多樣，治療方法因傷而定。手的功能非常重要，因此，在治療手部骨、關(guān)節(jié)損傷時(shí)應(yīng)高度重視。一．指骨骨折（一）遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折【臨床表現(xiàn)】指末節(jié)腫脹，皮膚有瘀斑或甲下有血腫。疼痛與局限性壓痛。手指活動(dòng)受限， 畸形。【診斷要點(diǎn)】外傷史。局部腫脹、疼痛、軸向擠壓痛。X線平片可顯示遠(yuǎn)節(jié)指骨損傷的類型?！局委熢瓌t】沒有明顯移位的縱行骨折及甲粗隆粉碎性骨折，不需特殊治療，局部可稍加包扎以保護(hù)傷指減少疼痛，或用金屬及塑料指托制動(dòng)。遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折伴有甲下血腫，指腹張力較大并疼痛劇烈時(shí)，則可用燒紅的鈍針，在甲板上灼洞，引出積血，以此來降低張力緩解疼痛。橫行成角移位骨折，閉合整復(fù)后，制動(dòng)4～6周。如不穩(wěn)定可用適當(dāng)內(nèi)固定。遠(yuǎn)節(jié)指骨基底骨折伴甲床損傷，拔除指甲，將骨折復(fù)位后固定，同時(shí)修復(fù)裂傷的甲床。嚴(yán)重壓砸的遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折，常常并發(fā)有廣泛的軟組織損傷。若出現(xiàn)不可逆的血液循環(huán)障礙，可予以截指治療。（二）近中節(jié)指骨骨折【臨床表現(xiàn)】1. 局部腫脹，壓痛。2. 反?；顒?dòng)，骨擦感，骨擦音。3. 手指活動(dòng)受限。4. 手指畸形。 【診斷要點(diǎn)】外傷史。典型臨床表現(xiàn)。X線片顯示骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷?！局委熢瓌t】1. 無移位骨折，復(fù)位后穩(wěn)定的骨折，可選擇保守治療，石膏或支具制動(dòng)；也可選擇切開復(fù)位內(nèi)固定或外固定架固定，有利于早期活動(dòng)。2. 開放骨折，陳舊骨折，骨折不愈合等情況，根據(jù)傷情選擇合適的治療方法?！九R床表現(xiàn)】1. 局部腫脹，壓痛。2. 反?；顒?dòng)，骨擦感，骨擦音.3. 手指活動(dòng)受限。4. 手掌畸形?！驹\斷要點(diǎn)】1. 外傷史。2. 典型臨床表現(xiàn)。3. X線片顯示骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷?！局委熢瓌t】1. 無移位骨折，復(fù)位后穩(wěn)定的骨折，可選擇保守治療，石膏或支具制動(dòng)；也可選擇