【文章內(nèi)容簡介】 和痛性彈響，關(guān)節(jié)活動可正常，腕中關(guān)節(jié)背側(cè)可有壓痛。頭狀骨背移試驗陽性。 3）常規(guī)X片檢查僅可見原始損傷表現(xiàn)。向頭骨施加背向應(yīng)力下，可見頭骨近極向背側(cè)移位，頭月骨間關(guān)節(jié)掌側(cè)間隙增寬及背側(cè)半脫位?？捎蠨ISI發(fā)生。 3 繼發(fā)性分離： 1）多見于橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合、橈骨遠(yuǎn)端腕關(guān)節(jié)面背傾的患者。 2）關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀，漸進(jìn)性加重，可有痛性彈響。關(guān)節(jié)握力及運(yùn)動幅度下降，頭月骨間關(guān)節(jié)和三角鉤骨間關(guān)節(jié)背側(cè)壓痛。 3）X線片可見原骨折遺留畸形、橈骨原端關(guān)節(jié)面背傾，頭骨和月骨中軸線移向橈骨干中軸線后方。腕關(guān)節(jié)尺偏時，頭月骨間關(guān)節(jié)呈現(xiàn)背側(cè)半脫位。【診斷依據(jù)】1 原發(fā)外傷史或先天腕關(guān)節(jié)韌帶松弛。2 典型癥狀及體征。3 X線表現(xiàn)。4 動態(tài)X線或攝影檢查為較好的確診手段?！局委熢瓌t】 1 原發(fā)性分離：橈舟頭韌帶緊縮術(shù) 2 繼發(fā)性分離：橈骨遠(yuǎn)端截骨、楔性骨塊植骨，矯正橈骨遠(yuǎn)端腕關(guān)節(jié)面背傾畸形。（四）月三角骨分離與舟月骨分離一樣，同屬分離型不穩(wěn)定。一般認(rèn)為，單純月三角骨間韌帶損傷難以引起月三角骨分離，當(dāng)月三角骨間韌帶、橈腕背側(cè)韌帶復(fù)合損傷時，分離方可發(fā)生。其損傷機(jī)制與舟月骨間分離相似。X線片表現(xiàn)常不如舟月骨間分離明顯，容易漏或誤診。【臨床表現(xiàn)】 1 多有腕背伸著地的外傷史，也可繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。2腕尺側(cè)疼痛、握力下降。局限性壓痛位于月三角骨間關(guān)節(jié)背側(cè)，腕關(guān)節(jié)尺偏時可出現(xiàn)痛性彈響。3 三角骨沖擊試驗：檢查者一手穩(wěn)定月骨，另一手掌背方向捏持三角骨和豌豆骨，并使其掌背方向移動。若發(fā)現(xiàn)三角骨移動幅度過大或月三角骨間關(guān)節(jié)疼痛或磨檫感，視為陽性。4 放射學(xué)檢查： I型：常規(guī)X 線片無異常發(fā)現(xiàn)，應(yīng)力位片可有VISI出現(xiàn)。關(guān)節(jié)造影和關(guān)節(jié)鏡檢查可見月三角骨間韌帶穿孔。閃爍攝影顯示月三角骨間關(guān)節(jié)處有核素濃集。II型：由I型發(fā)展而來，可有上述陽性發(fā)現(xiàn)。X線片檢查還可見舟骨掌屈、投影變短和皮質(zhì)環(huán)征；月骨掌屈、橈月角15186。，三角骨呈背伸位；月三角骨關(guān)節(jié)間隙增寬，腕骨弧線中斷。【診斷依據(jù)】1 外傷史或關(guān)節(jié)炎史。2 典型癥狀及體征。3 放射學(xué)檢查及腕關(guān)節(jié)鏡檢查?！局委熢瓌t】 1 保守治療：適用于急性期月三角骨分離。長臂石膏管型固定腕關(guān)節(jié)于背伸、尺偏位。如有VISI，先行復(fù)位，然后通過經(jīng)皮克氏針作內(nèi)固定。 2 手術(shù)治療：適用于保守治療失敗，VISI畸形嚴(yán)重及慢性分離。有以下兩種方法：1）韌帶修復(fù)2）局限性腕關(guān)節(jié)融合。（五）舟大小多角骨間關(guān)節(jié)不穩(wěn)定一種少見的腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定形式，屬無分離型不穩(wěn)定，有動態(tài)和靜態(tài)之分?！九R床表現(xiàn)】1 靜態(tài)不穩(wěn)定 1）多有外傷史，如拇指強(qiáng)力外展位致傷或腕背橈側(cè)最先著地致傷。 2）舟骨遠(yuǎn)極掌側(cè)有疼痛和壓痛。 3）X線片及關(guān)節(jié)造影檢查可見舟大小多角骨間關(guān)節(jié)間隙增寬，或舟、月、三角骨掌屈呈VISI。 2 動態(tài)不穩(wěn)定 1）可有外傷史。 2）局部可有疼痛和壓痛，某些體位時可出現(xiàn)關(guān)節(jié)“絞鎖”。 3）X線片無異常發(fā)現(xiàn)。X線電影攝影檢查可見舟大小多角骨間關(guān)節(jié)有暫時性的分離。【診斷依據(jù)】1 外傷史。2 典型癥狀及體征。3 放射學(xué)檢查表現(xiàn)?！局委熢瓌t】1 石膏管型制動：適用于急性期。2舟大小多角骨間韌帶復(fù)合體修復(fù)：急性及慢性期均可行手術(shù)修復(fù)韌帶。（六）腕骨尺側(cè)移位腕骨尺側(cè)移位由多種原因引起，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、尺骨頭切除術(shù)后、創(chuàng)傷、多發(fā)性骨軟骨瘤等。正常情況下，腕骨承受縱向負(fù)荷時有滑向尺側(cè)和掌側(cè)的趨勢，而橈腕掌、背側(cè)韌帶、三角纖維軟骨復(fù)合體及尺骨遠(yuǎn)端有控制這種趨勢的作用，當(dāng)上述穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷后，其穩(wěn)定作用減弱或消失，導(dǎo)致腕骨尺側(cè)移位發(fā)生?！九R床表現(xiàn)】 1 關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限和握力減弱。其原發(fā)疾病也可引起上述癥狀。 2 可見患手向尺側(cè)移位，橈骨莖突凸出，也可引發(fā)出銀叉樣畸形。 3 X線片檢查為主要診斷手段： I型：所有腕骨均向尺側(cè)移位，橈骨莖突與舟骨間的間距加大，橈尺距比大于健側(cè)，月骨近極關(guān)節(jié)面與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面相對部分少于其1/2。側(cè)位片有時可見近排腕骨掌屈和向掌側(cè)移位，即VISI。II型：橈骨與舟骨的對應(yīng)關(guān)系不變，月骨和其他腕骨移向尺側(cè)，舟月骨間間隙加大，近排腕骨掌屈，呈VISI?！驹\斷依據(jù)】1 外傷史及原發(fā)疾病史。2 典型體征和癥狀。3 放射學(xué)檢查表現(xiàn)?！局委熢瓌t】 主要治療方法為局限性腕關(guān)節(jié)融合，如橈月關(guān)節(jié)融合或橈舟月關(guān)節(jié)融合。（七）腕骨背側(cè)移位又稱其為橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)半脫位，常繼發(fā)于橈骨遠(yuǎn)端骨折或骨折畸形愈合（Colles骨折、Barton背側(cè)骨折）?！九R床表現(xiàn)】 1 關(guān)節(jié)腫痛，握力和活動度減弱。側(cè)面可見“槍刺”樣畸形。 2 X線片可見橈骨遠(yuǎn)端骨折或骨折畸形愈合，關(guān)節(jié)面掌傾角消失或呈背傾。月骨和頭狀骨背側(cè)移位，中軸線位于橈骨干軸線的背側(cè)?！驹\斷依據(jù)】1 原發(fā)損傷史。2 典型體征及癥狀。3 X線表現(xiàn)?！局委熢瓌t】 1 急性期將橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位腕骨背側(cè)移位即可矯正。 2 慢性期宜手術(shù)治療，橈骨遠(yuǎn)端截骨植骨，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端腕關(guān)節(jié)面正常掌傾角和尺偏角。如發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎則宜行橈舟月關(guān)節(jié)融合。（八）腕骨掌側(cè)移位又稱為腕關(guān)節(jié)掌側(cè)半脫位，常見于Barton掌側(cè)骨折，腕骨與骨折片一起移向掌側(cè)。也可發(fā)生于韌帶損傷、感染性炎癥及Smith骨折畸形愈合后，或與腕骨尺側(cè)移位同時存在?！九R床表現(xiàn)】 1 癥狀與腕骨背側(cè)移位相同，但腕部畸形較輕。 2 X線片可見橈骨遠(yuǎn)端骨折或骨折畸形愈合，月骨背伸并向掌側(cè)移位，中軸線移向橈骨干中軸線的掌側(cè)?？珊喜⒊邆?cè)移位?！驹\斷依據(jù)】1 原發(fā)損傷史。2 典型體征及癥狀。3 X線表現(xiàn)?！局委熢瓌t】 1 合并尺側(cè)移位時，可行橈月關(guān)節(jié)融合。 2 其他類型的掌側(cè)移位，可行骨折切開復(fù)位糾正腕骨掌側(cè)移位，如合并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎需行橈舟月關(guān)節(jié)融合。二 腕骨骨折（一）舟骨骨折最常見的腕骨骨折。舟骨本身具有獨(dú)特的解剖和血液供應(yīng)特點、復(fù)雜的生物力學(xué)機(jī)制。舟骨骨折的誤診、漏診，骨不愈合或遲延愈合、缺血性壞死等仍是需要迫切解決的難題?！九R床表現(xiàn)】 1 青壯年多見，具有腕關(guān)節(jié)強(qiáng)力背伸的外傷史。 2 腕關(guān)節(jié)橈側(cè)腫痛，解剖鼻咽窩飽滿，關(guān)節(jié)活動受限。舟骨結(jié)節(jié)或解剖鼻煙窩有壓痛，拇指縱向擠壓試驗陽性。3 放射影像學(xué)檢查： 1）常規(guī)X線片包括腕關(guān)節(jié)正位、舟骨位、側(cè)位、前后斜位和后前斜位，可見到舟骨解剖連續(xù)性中斷或部分中斷。多數(shù)情況下，診斷可得到明確。 2）常規(guī)X線片無異常發(fā)現(xiàn)，而臨床高度懷疑時，可選用CT、MRI等進(jìn)一步明確診斷?；蛳扔枰允喙苄汀⑹嗤械韧夤潭?4周，再行相關(guān)檢查（如X線片、CT等），如確有骨折，骨折間隙因斷端脫鈣而加寬，影像學(xué)檢查可獲得良好顯示，此時可繼續(xù)治療；如為陰性結(jié)果可結(jié)束治療?！驹\斷依據(jù)】1除極少數(shù)患者外，絕大多數(shù)均有明確外傷史。2 典型癥狀及體征。臨床常見損傷類型如下： （1） 新鮮與陳舊骨折：損傷時間小于4周為新鮮骨折，4周到6個月之間為陳舊骨折。（2） 穩(wěn)定與不穩(wěn)定骨折：無移位或側(cè)方移位幅度小于1mm的骨折為穩(wěn)定骨折，側(cè)方移位超過1mm、有背側(cè)成角移位、伴發(fā)DISI或腕骨脫位的骨折為不穩(wěn)定骨折。舟骨不穩(wěn)定骨折具有較高的不愈合和骨壞死發(fā)生率。（3） 按骨折走行方向分為水平斜行和豎直斜行骨折、橫行骨折、撕脫骨折、粉碎骨折，前三種多發(fā)生于腰部，后兩種多發(fā)于結(jié)節(jié)部。（4） 按骨折所在部位分為結(jié)節(jié)骨折、腰部骨折、近1/3骨折、遠(yuǎn)1/3骨折。（5） 完全骨折和不完全骨折。舟骨骨組織解剖連續(xù)性完全喪失為完全骨折，否則為不完全骨折。3 X線片表現(xiàn)主要診斷手段。4 CT、磁共振等檢查可協(xié)助診斷X線可疑診斷者，判斷骨折移位程度?！局委熢瓌t】 1 新鮮穩(wěn)定骨折：僅以拇人字管型石膏固定即可。固定范圍：遠(yuǎn)端位于拇指掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)和手指掌指關(guān)節(jié)近側(cè)。近端可位于肘關(guān)節(jié)下（短臂管型石膏），或肘關(guān)節(jié)上方（長臂管型石膏）。一般可固定于拇指對掌、腕關(guān)節(jié)中立位或伴輕度橈偏位。固定時間可根據(jù)具體病情決定。 2 新鮮不穩(wěn)定骨折可根據(jù)病情選用以下方法： 1）閉合復(fù)位長臂石膏管型外固定。 2）閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定加石膏管型外固定。 3）切開復(fù)位內(nèi)固定，常用的內(nèi)固定物有：克氏針、螺絲釘（如ASIF空心釘、Herbert釘?shù)龋?3陳舊的穩(wěn)定骨折：如骨折斷端硬化和骨質(zhì)吸收不明顯，可用石膏管型外固定，數(shù)月后如仍不愈合，可考慮手術(shù)治療。但也可首選手術(shù)治療。多數(shù)需植骨，同時行內(nèi)固定。 4 陳舊不穩(wěn)定骨折：宜行手術(shù)治療，復(fù)位后植骨、內(nèi)固定，同時可切除橈骨莖突。*舟骨骨折并發(fā)癥的處理 1 近側(cè)骨折段壞死： 多發(fā)生于舟骨近側(cè)1/3骨折，手術(shù)后也有發(fā)生者。X線片可見近側(cè)骨折段密度明顯高于遠(yuǎn)側(cè)骨折段及其他腕骨。同位素顯像、CT、MRI等可協(xié)助診斷。無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎時，可行骨折切開復(fù)位植骨（或游離骨塊移植或肌骨瓣移植）內(nèi)固定；如發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可行近排腕骨切除、關(guān)節(jié)融合術(shù)等。 2 骨折不愈合： 主要依靠影像學(xué)檢查來確診。X線片可見骨折間隙加大、斷端邊緣萎縮和硬化、附近骨質(zhì)內(nèi)可見囊性變、骨折背向成角移位及DISI等。治療方法較多，可根據(jù)具體情況選擇：1）無關(guān)節(jié)炎的骨折不愈合：（1）長臂管型石膏外固定，固定時間可長達(dá)一年。（2）微量直流電刺激或脈沖電磁場，可與外固定同時進(jìn)行。（3）切開復(fù)位植骨及克氏針內(nèi)固定，可同時行橈骨莖突切除。（4）遠(yuǎn)側(cè)骨折段切除，殘留空間可用硅膠假體或肌腱團(tuán)塊充填。2）并發(fā)關(guān)節(jié)炎的不愈合：（1）關(guān)節(jié)炎局限于橈骨莖突時，行切開復(fù)位植骨、內(nèi)固定和橈骨莖突切除。（2）局限性腕關(guān)節(jié)融合，當(dāng)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎由橈舟關(guān)節(jié)擴(kuò)大至舟頭、頭月骨間關(guān)節(jié)時，應(yīng)行橈骨莖突切除，同時行舟頭、頭月骨間關(guān)節(jié)融合（3）近排腕骨切除，適用于關(guān)節(jié)炎較為廣泛以及不能耐受長期固定者，但橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及頭骨頭關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)完整。（4）當(dāng)上述治療失敗或發(fā)生全腕關(guān)節(jié)炎時，應(yīng)行全腕關(guān)節(jié)融合。（二） 月骨骨折引起月骨骨折的原因可以是單次暴力，多引起月骨掌、背極撕脫骨折，直接暴力也可引起月骨其它部位的骨折。也可是輕微外力的長期作用（疲勞性骨折）引起，這種情況比較隱蔽，早期不易發(fā)現(xiàn)，可導(dǎo)致月骨缺血性壞死，并進(jìn)一步引起腕關(guān)節(jié)塌陷和退行性關(guān)節(jié)炎。【臨床表現(xiàn)】 1 急性骨折常有腕關(guān)節(jié)過度背伸外傷史。疲勞性骨折多無明顯外傷史。腕關(guān)節(jié)背側(cè)疼痛、腫脹、運(yùn)動功能受限、局部壓痛。疲勞性骨折癥狀較輕。 2 X線片可顯示掌、背極骨折，多為撕脫骨折。月骨體骨折常顯影不清楚，需體層攝影或CT檢查來協(xié)助診斷。 3如懷疑月骨缺血性壞死，可行CT、磁共振或同位素掃描等檢查，但早期即使行上述檢查也有診斷不清的情況發(fā)生?！驹\斷依據(jù)】1 外傷史或有反復(fù)重復(fù)性使用腕關(guān)節(jié)的歷史。2 X線片、CT、磁共振檢查表現(xiàn)?！局委熢瓌t】1 掌、背側(cè)極骨折和無移位的月骨體骨折可用石膏脫或管型石膏外固定數(shù)周。2 如骨折有移位，可行手術(shù)切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定。3 月骨背側(cè)極骨折如發(fā)生不愈合，同時又有臨床癥狀，可行骨折塊切除。4 如有條件，在骨折固定期間可行磁共振檢查以了解月骨有無缺血性壞死的發(fā)生情況，如發(fā)生可按有關(guān)原則處理（見月骨缺血性壞死一節(jié)）。（三） 三角骨骨折其發(fā)生機(jī)理與月三角骨分離相同，受傷多為腕關(guān)節(jié)過度背伸和旋轉(zhuǎn)暴力，也可為直接暴力所致，往往伴發(fā)腕關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的損傷。【臨床表現(xiàn)】 1 腫脹、疼痛等癥狀及體征位于腕關(guān)節(jié)尺側(cè)半，關(guān)節(jié)運(yùn)動功能受限。 2 X線片可見三角骨骨折線，如為掌側(cè)或背側(cè)撕脫骨折，側(cè)位片顯示較為清楚。如X線片難以明確，可作體層攝影或CT檢查?！驹\斷依據(jù)】1外傷史。2 典型體征及癥狀。3 X線或CT檢查表現(xiàn)?！局委熢瓌t】 1 短拇人字管型石膏固定46周，適用于無明顯移位的橫行骨折。 2撕脫骨折可不作特殊處理，也可行石膏托外固定34周。如有不適癥狀者，也可將撕脫骨片切除。 3 骨折有移位或并發(fā)脫位者，如閉合復(fù)位失敗，可行切開復(fù)位內(nèi)固定。（四） 豌豆骨骨折多由于直接暴力引起，如患手或腕部尺側(cè)于腕背伸位著地，豌豆骨直接觸地引起骨折，或致傷物直接擠壓和壓砸腕尺側(cè)引起。而腕關(guān)節(jié)強(qiáng)力背伸引起尺側(cè)腕屈肌劇烈收縮，可導(dǎo)致豌豆骨撕脫骨折?！九R床表現(xiàn)】1 多有明確的外傷史。2 豌豆骨局部可有疼痛和壓痛，部分患者可并發(fā)尺神經(jīng)嵌壓癥狀。3 腕關(guān)節(jié)前后斜位及腕管位X線片可見到骨折線?！驹\斷依據(jù)】1 外傷史。2 典型體征及癥狀。3 X線檢查。【治療原則】1 石膏托固定腕關(guān)節(jié)于輕度屈曲位，直至骨折愈合。2 少數(shù)患者可發(fā)生骨折不愈合，如有癥狀可行豌豆骨切除，石膏托固定腕關(guān)節(jié)于輕度屈曲位，約4周左右去除外固定。（五） 大多角骨骨折多由沿拇指軸向傳導(dǎo)的暴力引起，也可由直接暴力引起。分為大多角骨體部骨折和結(jié)節(jié)部骨折，前者常見?！九R床表現(xiàn)】1 腕關(guān)節(jié)橈側(cè)疼痛及壓痛，拇指縱向擠壓試驗陽性。骨折塊如進(jìn)入腕管內(nèi)，可引起正中神經(jīng)嵌壓的表現(xiàn)。2 常規(guī)X線片及腕管位片可發(fā)現(xiàn)骨折線，如X線片陰性，而臨床表現(xiàn)高度懷疑，可行體層攝影或CT檢查，以協(xié)助診斷。【診斷依據(jù)】1 外傷史。2 典型體征及癥狀。3 X線和CT檢查表現(xiàn)?！局委熢瓌t】1 有移位的體部骨折，可行切開復(fù)位內(nèi)固定；如無移位，可用短拇人字管型石膏外固定46周。2 無移位的結(jié)節(jié)部骨折，可用石膏托外固定；移位明顯的結(jié)節(jié)部骨折或骨折不愈合并有嚴(yán)重不適癥狀者，可行骨折塊切除。（六） 小多角骨骨折小多角骨骨折少見，多并發(fā)第3掌骨基底骨折或脫位。由通過第2掌骨的軸向暴力作用于小多角骨，引起小多角骨骨折或脫位?！九R床表現(xiàn)】1 局部腫脹、疼痛和壓痛。骨折塊有時移向掌側(cè)，可引起腕管內(nèi)正中神經(jīng)嵌壓。2 常規(guī)X 線片可見到骨折線；X線片不能確定時，體層攝影或CT檢查可幫助明確診斷?！驹\斷依據(jù)】1 外傷史。2 典型癥狀及體征。3 X線及CT檢查表現(xiàn)?！局委熢瓌t