【文章內(nèi)容簡介】 而肺部病變又為可切除的非小細胞肺癌，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進行。②孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細胞肺癌，腎上腺病變可考慮手術(shù)切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進行。③對側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)，可分別按兩個原發(fā)瘤各自的分期進行治療。（2）Ⅳ期肺癌的全身治療。①EGFR敏感突變的Ⅳ期非小細胞肺癌，推薦吉非替尼或厄洛替尼一線治療。②對EGFR野生型或突變狀況未知的Ⅳ期非小細胞肺癌，如果功能狀態(tài)評分為PS=0～1，應當盡早開始含鉑兩藥的全身化療。對不適合鉑類治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合化療。③PS=2的晚期非小細胞肺癌患者應接受單藥化療，但沒有證據(jù)支持對PS2的患者使用細胞毒類藥化療。④目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。⑤一線化療失敗的非小細胞肺癌，推薦多西紫杉醇、培美曲賽二線化療，以及吉非替尼或厄洛替尼厄二線或三線口服治療。⑥評分為PS2的Ⅳ期非小細胞肺癌，可酌情僅采用最佳支持治療。在全身治療基礎(chǔ)上針對具體的局部情況可以選擇恰當?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳瓢Y狀、提高生活質(zhì)量。（六）小細胞肺癌分期治療模式。手術(shù)+輔助化療（EP/EC46周期）。：放、化療聯(lián)合。（1）可選擇序貫或同步。（2）序貫治療推薦2周期誘導化療后同步化、放療。（3）經(jīng)過規(guī)范治療達到疾病控制者，推薦行預防性腦照射（PCI）。：化療為主的綜合治療以期改善生活質(zhì)量。一線推薦EP/EC、IP、IC。規(guī)范治療3個月內(nèi)疾病復發(fā)進展患者推薦進入臨床試驗。36個月內(nèi)復發(fā)者推薦拓撲替康、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6個月后疾病進展可選擇初始治療方案。六、診療流程和隨訪（一）肺癌診療流程。肺癌診斷與治療的一般流程見附件8。（二）隨訪。對于新發(fā)肺癌患者應當建立完整病案和相關(guān)資料檔案，診治后定期隨訪和進行相應檢查。具體檢查方法包括病史、體檢、血液學檢查、影像學檢查、內(nèi)鏡檢查等，旨在監(jiān)測疾病復發(fā)或治療相關(guān)不良反應、評估生活質(zhì)量等。隨訪頻率為治療后2年內(nèi)每3～6個月隨訪一次，2～5年內(nèi)每6個月隨訪一次，5年后每年隨訪一次。附件：(KPS，百分法)(ZPS，5分法)附件12004年WHO肺癌組織學類型鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌，乳頭狀亞型鱗狀細胞癌，透明細胞亞型鱗狀細胞癌，小細胞亞型鱗狀細胞癌，基底細胞亞型小細胞癌復合性小細胞癌腺癌腺癌，混合型腺泡狀腺癌乳頭狀腺癌細支氣管肺泡癌細支氣管肺泡癌，非黏液性細支氣管肺泡癌。黏液性細支氣管肺泡癌，黏液及非黏液混合性或不能確定伴黏液產(chǎn)生的實性腺癌胎兒性腺癌黏液性(膠樣)腺癌黏液性囊腺癌印戒細胞癌透明細胞腺癌大細胞癌大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌復合性大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌基底細胞樣癌淋巴上皮樣癌透明細胞癌大細胞癌伴有橫紋肌樣表型腺鱗癌肉瘤樣癌多形性癌梭形細胞癌巨細胞癌癌肉瘤肺母細胞瘤類癌典型類癌不典型類癌唾液腺腫瘤黏液表皮樣癌腺樣囊性癌上皮肌上皮癌癌前病變原位鱗狀細胞癌不典型腺瘤樣增生彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細胞增生附件2Karnofsky評分(KPS，百分法)1009080706050403020100健康狀況正常，無主訴和明顯客觀癥狀和體征。能正常活動，有輕微癥狀和體征。勉強可進行正常活動，有一些癥狀或體征。生活可自理，但不能維持正常生活或工作。生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，不能從事正常工作。生活大部分不能自理，經(jīng)常治療和護理。生活不能自理，需?？浦委熀妥o理。生活完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療。病情嚴重，必須接受支持治療。垂危，病情急劇惡化，臨近死亡。死亡。附件3WHO實體瘤療效評價標準(CR)：腫瘤完全消失超過1個月。(PR)：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達50%，其他病變無增大，持續(xù)超過1個月。(SD)：病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個月。(PD)：病變兩徑乘積增大超過25%。附件4RECIST療效評價標準目標病灶的評價：完全緩解（CR）：所有目標病灶消失。部分緩解（PR）：目標病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%。病變進展（PD）：目標病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的目標病灶最長徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個或多個新病灶。病變穩(wěn)定（SD）：介于部分緩解和疾病進展之間。非目標病灶的評價：完全緩解（CR）：所有非目標病灶消失和腫瘤標志物恢復正常。未完全緩解/穩(wěn)定（IR/SD）：存在一個或多個非目標病灶和/或腫瘤標志物持續(xù)高于正常值。病變進展（PD）：出現(xiàn)一個或多個新病灶和/或已有的非目標病灶明確進展。最佳總療效的評價：最佳總療效的評價是指從治療開始到疾病進展或復發(fā)之間所測量到的最小值。通常，患者最好療效的分類由病灶測量和確認組成。附件5急性放射性肺損傷RTOG分級標準0級：無變化。1級：輕度干咳或勞累時呼吸困難。2級：持續(xù)咳嗽需麻醉性止咳藥/稍活動即呼吸困難,但休息時無呼吸困難。3級：重度咳嗽,對麻醉性止咳藥無效,或休息時呼吸困難/臨床或影像有急性放射性肺炎的證據(jù)/間斷吸氧或可能需類固醇治療。4級：嚴重呼吸功能不全/持續(xù)吸氧或輔助通氣治療。5級：致命性。附件6ZubrodECOGWHO評分(ZPS，5分法)012345正常活動。癥狀輕，生活自理，能從事輕體力活動。能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%。腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理。病重臥床不起。死亡。附件7常用的NSCLC一線化療方案化療方案劑量（mg/m2）用藥時間時間及周期NP：長春瑞濱25d1，d8順鉑80d1q21d4TP：紫杉醇135175d1順鉑75d1或卡鉑AUC=56d1q21d4GP：吉西他濱1250d1，d8順鉑75d1或卡鉑AUC=56d1q21d4DP：多烯紫杉醇75d1順鉑75d1或卡鉑AUC=56d1q21d4附件8肺癌診療流程繼續(xù)隨訪門診擬診肺癌患者肺癌相關(guān)標記物檢測影像學檢查組織病理學檢查明確診斷與TNM分期多學科排除診斷不可切除可切除可切除性評估以放化療為主的綜合治療以手術(shù)為主的綜合治療隨訪復發(fā)轉(zhuǎn)移《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）》編寫專家組（按姓氏筆畫排序）組長：支修益 吳一龍參加人員:馬勝林 王天佑 王長利 王 潔 石遠凱 盧 鈾劉倫旭 劉德若 楊 躍 杜 祥 步 宏 周清華姜格寧 韓寶惠 程 剛 程 穎 焦順昌胃癌診療規(guī)范（2011年版）一、概述胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，2010年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2005年，胃癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第3位。胃癌的發(fā)生是多因素長期作用的結(jié)果。我國胃癌發(fā)病率存在明顯地區(qū)差異，環(huán)境因素在胃癌的發(fā)生中居支配地位，而宿主因素則居從屬地位。有研究顯示，幽門螺旋桿菌（Helicobacterpylori,）感染、飲食、吸煙及宿主的遺傳易感性是影響胃癌發(fā)生的重要因素。為進一步規(guī)范我國胃癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)胃癌診療水平，改善胃癌患者預后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。本規(guī)范所稱的胃癌是指胃腺癌（以下簡稱胃癌），包括胃食管結(jié)合部癌。二、診斷應當結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織病理學、影像學檢查等進行胃癌的診斷和鑒別診斷。（一）臨床表現(xiàn)。胃癌缺少特異性臨床癥狀，早期胃癌常無癥狀。常見的臨床癥狀有上腹部不適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā)熱等。（二）體征。早期或部分局部進展期胃癌常無明顯體征。晚期胃癌患者可捫及上腹部包塊，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移時，根據(jù)轉(zhuǎn)移部位，可出現(xiàn)相應的體征。出現(xiàn)上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情況時，可出現(xiàn)相應體征。（三）輔助檢查。（１）胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，獲得組織標本以行病理檢查。必要時可酌情選用色素內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡。（２）超聲胃鏡檢查：有助于評價胃癌浸潤深度、判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，推薦用于胃癌的術(shù)前分期。對擬施行內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）、內(nèi)鏡下粘膜下層切除（ESD）等微創(chuàng)手術(shù)者必須進行此項檢查。（３）腹腔鏡：對懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查。組織病理學診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)。活檢確診為浸潤性癌的患者進行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，報告為癌前病變或可疑性浸潤的患者，建議重復活檢或結(jié)合影像學檢查結(jié)果，進一步確診后選擇治療方案。（１）胃鏡活檢標本處理。①標本前期處置：活檢標本離體后，立即將標本展平，使粘膜的基底層面貼附在濾紙上。②標本固定：置于10%13%福爾馬林緩沖液中。包埋前固定時間須大于6小時，小于48小時。③石蠟包埋：去除濾紙，將組織垂直定向包埋。④HE制片標準：修整蠟塊，要求連續(xù)切6～8個組織面，撈取在同一張載玻片上。常規(guī)HE染色，封片。（2）病理診斷標準。①低級別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細胞學形態(tài)呈輕度異型性，與周圍正常腺體比較，腺體排列密集，腺管細胞出現(xiàn)假復層，無或有極少粘液，細胞核染色濃重，出現(xiàn)核分裂相。②高級別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細胞學形態(tài)呈重度異型性（腺上皮原位癌），與周圍正常腺體比較，腺管密集，腺管細胞排列和極向顯著紊亂，在低級別上皮內(nèi)腫瘤的基礎(chǔ)上進一步出現(xiàn)共壁甚至篩狀結(jié)構(gòu)，缺乏粘液分泌，核分裂相活躍，可見灶狀壞死，但無間質(zhì)浸潤。③粘膜內(nèi)癌：即粘膜內(nèi)浸潤癌，不規(guī)則的腺上皮細胞團巢或孤立的腺上皮細胞浸潤粘膜固有層間質(zhì)，局限于粘膜肌層以內(nèi)。④粘膜下癌：即粘膜內(nèi)浸潤癌繼續(xù)向深層浸潤，侵透粘膜肌層達到粘膜下層，未侵及胃固有肌層。⑤早期胃癌（T1N0/1M0）：包括粘膜內(nèi)浸潤癌和粘膜下浸潤癌，無論有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)。（３）病理評估。①組織標本固定標準。固定液：推薦使用10%13%中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。固定液量：必須大于所固定標本體積的10倍。固定溫度：正常室溫。固定時間：內(nèi)鏡活檢標本或粘膜切除標本：大于6小時，小于48小時。胃切除手術(shù)標本：沿胃大彎剖開展平固定，固定時限為大于12小時，小于48小時。②取材要求。核對臨床送檢標本數(shù)量，送檢活檢標本必須全部取材。每個蠟塊內(nèi)包括不超過5?；顧z標本。將標本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。送檢標本由手術(shù)醫(yī)師展平固定，標記方位。記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。垂直于胃壁，分成適宜大小的組織塊，推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對應的方位。（大體檢查描述記錄見附件1）。：腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別常規(guī)取材，腫瘤≥4塊，含腫瘤浸潤最深處12塊全層厚度腫瘤，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。腫瘤與瘤旁交界部組織12塊，觀察腫瘤與鄰近肉眼觀正常粘膜的關(guān)系。切取遠端、近端手術(shù)切緣，常規(guī)至少各1塊。早期癌取材原則：切取全部手術(shù)切除標本制片，應當附圖示標記采取組織塊的位置，以便復診或會診時參照。：建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位；在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標本中的淋巴結(jié)：全部淋巴結(jié)均需取材，建議術(shù)前未接受治療病例的淋巴結(jié)總數(shù)應≥15枚。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應當完整送檢，肉眼陽性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。：不大于2。：取材剩余組織保存在標準固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變，以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時補充取材，或是在病理診斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復查大體標本或補充取材。：建議在病理診斷報告簽發(fā)1個月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。（４）病理類型。①早期胃癌大體類型。Ⅰ：隆起型Ⅱa：表面隆起型Ⅱb：平坦型Ⅱc：表面凹陷型Ⅲ：凹陷型②進展期胃癌的大體類型。隆起型：腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出。潰瘍型：腫瘤深達或貫穿肌層合并潰瘍。浸潤型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。③組織學類型。：目前最為常用的胃癌組織學分型方法（附件2）。：腸型、彌漫型、混合型。（５）病理報告內(nèi)容。：；(異型增生)，報告分級；：應當重復活檢，必要時應當行免疫組化染色鑒別；：提示浸潤深度。臨床醫(yī)師應當了解受活檢取材深度限制，活檢組織病理檢查可能難以確認實際浸潤深度。：；；(異型增生)的分級；，應當報告組織學分型、分級、浸潤深度、切緣情況和脈管侵犯情況等。pT1低分化癌、脈管侵犯、切緣陽性，應當再行外科手術(shù)擴大切除范圍。其他情況，內(nèi)鏡下切除充分即可，但術(shù)后需定期隨訪。預后不良的組織學特征包括：低分化，