【正文】 微，抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)當(dāng)高度警惕有肺癌可能。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性不能作為排除肺癌的指標(biāo)。對于臨床上難于鑒別的病變，應(yīng)當(dāng)反復(fù)做痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。：是肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。：常見的有肺錯構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細(xì)胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)核瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定病理診斷時，建議臨床醫(yī)師重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查情況進(jìn)一步選擇診療方案，必要時臨床與病理科醫(yī)師聯(lián)合會診確認(rèn)病理診斷。組織病理學(xué)診斷是肺癌確診和治療的依據(jù)。（4）鱗狀細(xì)胞癌抗原（squarmouscellcarcinomaantigen，SCC）：對肺鱗狀細(xì)胞癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價值。（2）神經(jīng)特異性烯醇化酶（neuronespecificenolase，NSE）：是小細(xì)胞肺癌首選標(biāo)志物，用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測。肺癌患者血漿堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血漿堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。(七)血液免疫生化檢查。：當(dāng)胸水穿刺未發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)陽性結(jié)果時，胸膜活檢可以提高陽性檢出率。（TTNA）：TTNA可以在CT或B超引導(dǎo)下進(jìn)行，在診斷周圍型肺癌的敏感度和特異性上均較高。(六)其他檢查技術(shù)。：胸腔鏡可以準(zhǔn)確地進(jìn)行肺癌診斷和分期，對于經(jīng)纖維支氣管鏡和經(jīng)胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術(shù)（TTNA）等檢查方法無法取得病理標(biāo)本的早期肺癌，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，即可以明確診斷。：作為確診肺癌和評估N分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。但不作為常規(guī)推薦的檢查方法，有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極開展。上述幾種方法聯(lián)合應(yīng)用可以提高檢出率。(五)內(nèi)窺鏡檢查。：不推薦常規(guī)使用。：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實(shí)性及進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。：胸部CT可以進(jìn)一步驗(yàn)證病變所在的部位和累及范圍，也可大致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。(四)影像檢查。，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。（10）血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀。（8）右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應(yīng)當(dāng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。（6）近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。（4）癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。（2）癌腫侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。當(dāng)呼吸道癥狀超過兩周，經(jīng)治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。（4）發(fā)熱。（2）痰中帶血或血痰。有吸煙史并且吸煙指數(shù)大于400支/年、高危職業(yè)接觸史(如接觸石棉)以及肺癌家族史等，年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。為進(jìn)一步規(guī)范我國肺癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺癌診療水平，改善肺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。. . . .原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2013年版）一、概述原發(fā)性肺癌（以下簡稱肺癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一。2010年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2005年，肺癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第1位。二、診斷技術(shù)與應(yīng)用（一）高危因素。（二）臨床表現(xiàn)。當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時，常出現(xiàn)以下癥狀：（1）刺激性干咳。（3）胸痛。（5）氣促。，可出現(xiàn)如下癥狀：（1）癌腫侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。（3）癌腫侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。（5）上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。（7）持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)當(dāng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。（9）皮下轉(zhuǎn)移時可在皮下觸及結(jié)節(jié)。（三）體格檢查。，久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)、靜脈炎等。，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。：胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺癌的一個重要手段，也是術(shù)后隨訪的方法之一。低劑量螺旋胸部CT可以有效地發(fā)現(xiàn)早期肺癌，而CT引導(dǎo)下經(jīng)胸肺腫物穿刺活檢是重要的獲取細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)診斷的技術(shù)。：MRI檢查對肺癌的臨床分期有一定價值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉(zhuǎn)移。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時，可對可疑部位進(jìn)行MRI檢查驗(yàn)證。在診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時較CT的敏感性、特異性高。：纖維支氣管鏡檢查技術(shù)是診斷肺癌最常用的方法，包括纖支鏡直視下刷檢、活檢以及支氣管灌洗獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。（TBNA）和纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUSTBNA）：經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢有助于治療前肺癌TNM分期的精確N2分期。經(jīng)纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUSTBNA）更能就肺癌N1和N2的精確病理診斷提供安全可靠的支持。盡管CT、MRI以及近年應(yīng)用于臨床的PETCT能夠?qū)Ψ伟┲委熐暗腘分期提供極有價值的證據(jù)，但仍然不能取代縱隔鏡的診斷價值。對于中晚期肺癌，胸腔鏡下可以行淋巴結(jié)、胸膜和心包的活檢，胸水及心包積液的細(xì)胞學(xué)檢查，為制定全面治療方案提供可靠依據(jù)。：痰細(xì)胞學(xué)檢查是目前診斷肺癌簡單方便的無創(chuàng)傷性診斷方法之一，連續(xù)三天留取清晨深咳后的痰液進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)涂片檢查可以獲得細(xì)胞學(xué)的診斷。：當(dāng)胸水原因不清時，可以進(jìn)行胸腔穿刺，以進(jìn)一步獲得細(xì)胞學(xué)診斷，并可以明確肺癌的分期。：對于肺部占位病變或已明確診斷為肺癌的患者，如果伴有淺表淋巴結(jié)腫大，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行淺表淋巴結(jié)活檢，以獲得病理學(xué)診斷，進(jìn)一步判斷肺癌的分期，指導(dǎo)臨床治療。：對于原發(fā)性肺癌，目前無特異性血液生化檢查。：目前尚并無特異性肺癌標(biāo)志物應(yīng)用于臨床診斷，故不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，但有條件的醫(yī)院可以酌情進(jìn)行如下檢查，作為肺癌評估的參考：（1）癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA）：目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺癌預(yù)后以及對治療過程的監(jiān)測。（3）細(xì)胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA211）：對肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考意義。(八)組織學(xué)診斷?；顧z確診為肺癌時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行規(guī)范化治療。（九）肺癌的鑒別診斷。這些良性病變在影像檢查上各有其特點(diǎn)，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)切除。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。在明確病理或細(xì)胞學(xué)診斷前禁忌行放射治療（以下簡稱放療）或化學(xué)藥物治療（以下簡稱化療），但可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。：包括發(fā)生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒別。：推薦使用10%中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。：常溫。（2）必要時從支氣管注入足夠量的10%中性福爾馬林固定液，結(jié)扎或鉗住支氣管，固定過夜。（二）取材要求。（1）核對臨床送檢活檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。（3）將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。（1）局部肺臟切除標(biāo)本（肺段切除和肺楔形切除標(biāo)本）。②記錄標(biāo)本的大小以及胸膜表面的情況。④根據(jù)病變的部位和大小取14塊組織，切取腫瘤與胸膜、腫瘤與肺實(shí)質(zhì)切緣的組織塊。（2）肺葉及全肺切除標(biāo)本。測量大小，以肺門給標(biāo)本定位。③全肺切除標(biāo)本，查找肺門淋巴結(jié)。二是對主支氣管內(nèi)注入福爾馬林的標(biāo)本，切面應(yīng)為額平面，垂直于肺門。視腫瘤大小、發(fā)生部位、范圍等充分取材（常規(guī)4塊），并切取能夠顯示腫瘤與周圍肺組織關(guān)系的組織（常規(guī)2塊）。（3）淋巴結(jié)。N2淋巴結(jié)通常單獨(dú)送檢并由外科醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)確的分組，因此應(yīng)當(dāng)單獨(dú)報告這些淋巴結(jié)。沿支氣管查找肺門軟組織及肺實(shí)質(zhì)中的淋巴結(jié)，查找到的全部淋巴結(jié)均需取材，記錄部位。（4）推薦取材組織塊體積：。（1）剩余標(biāo)本的保存。（2）剩余標(biāo)本處理的時限。（2）肺癌的組織學(xué)類型：參照2004版WHO肺癌組織學(xué)分類（附件1）。（1）活檢標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求。②如有上皮內(nèi)瘤變（異型增生），報告分級。（2）手術(shù)標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求。②大體情況：測量肺的大小，描述其他附帶的結(jié)構(gòu)；描述腫瘤與肺葉、肺段和（或）主氣道和胸膜的關(guān)系；描述腫瘤距支氣管切緣的遠(yuǎn)近，必要時說明距其他切緣的遠(yuǎn)近（即胸壁軟組織肺門血管）；描述腫瘤大小，是否有衛(wèi)星結(jié)節(jié)；描述非腫瘤性肺組織。二是手術(shù)類型：即肺段切除、肺葉切除、肺切除，包括部分肺切除。④鑒別診斷相關(guān)的主要免疫組化項(xiàng)目：鱗狀細(xì)胞癌重點(diǎn)篩查CK1CK5/34βE12和p63；肺腺癌重點(diǎn)篩查CK7和TTFl；肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌重點(diǎn)篩查CK1AE1/AECD5CgA、NSE和Syn。完整的病理報告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細(xì)的病理診斷申請單，詳細(xì)描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。四、肺癌的分期（一）非小細(xì)胞肺癌。肺癌TNM分期中T、N、M的定義。TX：原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可見的腫瘤。Tis：原位癌。T1a：腫瘤最大徑≤2cm。T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一項(xiàng)：腫瘤最大徑3cm。T2a：腫瘤最大徑≤5cm，且符合以下任何一點(diǎn)：腫瘤最大徑3cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。NX：區(qū)域淋巴結(jié)不能評估。N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N3：轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評估。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1b：胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但如果胸腔積液（或心包積液）的多次細(xì)胞學(xué)檢查未能找到癌細(xì)胞，胸腔積液（或心包積液）又是非血性或非滲出性的，臨床判斷該胸腔積液（或心包積液）與腫瘤無關(guān)，這種類型的胸腔積液（或心包積液）不影響分期。肺癌TNM分期（IASLC2009）分期TNM隱形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0IAT1a,b，N0，M0IBT2a，N0，M0IIAT1a,b，N1，M0T2a，N1，M0T2b，N0，M0IIBT2，N1，M0T3，N0，M0IIIAT1，N2，M0T2，N2，M0T3，N1，M0T3，N2，M0T4，N0，M0T4，N1，M0IIIBT4，N2，M0任何T，N3，M0IV任何T，任何N，M1a,b（二）小細(xì)胞肺癌。五、治療（一）治療原則。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥物治療為主。肺癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力爭根治性切除。對于可手術(shù)切除的肺癌應(yīng)當(dāng)遵守下列外科原則：（1）全面的治療計劃和必要的影像學(xué)檢查（臨床分期檢查）均應(yīng)當(dāng)在非急診手術(shù)治療前完成。（2）盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除；同時盡量保留有功能的健康肺組織。（4）如果患者身體狀況允許，應(yīng)當(dāng)行解剖性肺切除術(shù)（肺葉切除、支氣管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù)）。（5）完全性切除手術(shù)（R0手術(shù)）除完整切除原發(fā)病灶外，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)）切除并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查。建議右胸清除范圍為：2R、3a,3p、4R、79組淋巴結(jié)以及周圍軟組織；左胸清除范圍為：4L、59組淋巴結(jié)以及周圍軟組織。（7）袖狀肺葉切除術(shù)在術(shù)中快速病理檢查保證切緣（包括支氣管、肺動脈或靜脈斷端）陰性的情況下，盡可能行保留更多肺功能（包括支氣管或肺血管），術(shù)后患者生活質(zhì)量優(yōu)于全肺切除術(shù)患者。（9）心肺功能等機(jī)體狀況經(jīng)評估無法接受手術(shù)的I期和II期的患者，可改行根治性放療、射頻消融治療以及藥物治療等。（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N12M0。（2）經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的N2期非小細(xì)胞肺癌。（4）部分Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。（1）全身狀況無法耐受手術(shù)，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。（三）放射治療。（2）姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。（3）輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽性的患者，對于術(shù)后pN2陽性的患者，鼓勵參加臨床研究。（5）預(yù)防性放療適用于全身治療有效的小細(xì)胞肺癌患者全腦放療。建議同步放化療方案為EP和含紫衫類方案。（8）建議采用三維適型放療（3DCRT）與調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（IMRT）等先進(jìn)的放療技術(shù)。（NSCLC）放療的適應(yīng)證。I期不能接受手術(shù)治療的NSCLC患者，放射治療是有效的局部控制病灶的手段之一。對于切緣陽性的pN2腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療。對于因身體原因不能接受手術(shù)的IIIII期NSCLC患者，如果身體條件許可，應(yīng)當(dāng)給予適形放療結(jié)合同步化療。對于有廣泛轉(zhuǎn)移的IV期NSCLC患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達(dá)到姑息減癥的目的。