【正文】 、心律、心音、心率、心臟雜音、脈搏； 查【2.1.】【 心房纖顫 心室起搏糾正。4．由竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯的心率緩慢所致室性快速心律失常： 試用異丙腎上腺素； 補(bǔ)充鎂鹽； 尖端扭轉(zhuǎn)型(QT間期延長)： 預(yù)防再發(fā)：可服用Ia類，Ic類，Ib類抗心律失常藥。 經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器起搏心室，終止室速； 藥物：若生命體征尚穩(wěn)定者可選擇藥物，(a)利多卡因1～4mg/kg靜注；（b）普魯卡因胺100mg每5分鐘一次至≤1000mg；169。 直流電復(fù)律：伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙、心肌缺血、心衰，應(yīng)迅速同步直流 （1）吸氧； 治療原則 心室奪獲，室性融和波。 QRS波群增寬(＞)，有繼發(fā)STT改變； 連續(xù)三個(gè)或以上的室性異位激動(dòng)；3.心臟聽診：心音分裂，心律基本規(guī)則，頸靜脈巨大的a波(炮音)； 1.】診 心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)。 1.】檢 有無代謝紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征。 1.】【 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（5）射頻消融術(shù)。 （3）新斯的明：興奮迷走神經(jīng)，心臟病及哮喘忌用。 甲氧胺10～20mg稀釋后靜注； 胺碘酮：5～10mg/kg，緩慢靜注(＞20分鐘)。（維拉帕米） 普羅帕酮(心律平)1～2mg/kg靜注；（1）抗心律失常藥物：院內(nèi)急救治療原則 （4）壓迫眼球：視網(wǎng)膜脫離、青光眼、高度近視禁用此法。（3）頸動(dòng)脈竇按摩：先按摩右側(cè)5～10秒，再按左側(cè)，不可同時(shí)兩側(cè)按摩；（2）深吸氣后屏氣，用力作呼氣動(dòng)作(Valsalva法)；深呼氣后屏氣，再用力作吸氣動(dòng)作(Muller法)；（1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；刺激迷走神經(jīng)：方法:院前急救措施 治療原則 （3）逆行P波。 （2）QRS波形態(tài)基本同竇性；心電圖示：心律快而絕對規(guī)則；根據(jù)心率、持續(xù)時(shí)間及伴發(fā)病不同，可出現(xiàn)心悸、暈厥、心衰、心絞痛、急性肺水腫及低血壓；心悸突然發(fā)作及突然終止病史；】【 心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)。1. 查檢2. 常有既往多次發(fā)作病史?！俊?第二節(jié) 心律失常 （五）病因治療當(dāng)心臟驟停的病因?yàn)榧毙孕墓r(shí)應(yīng)立即行PCI；當(dāng)病因?yàn)樗嶂卸尽⒏哜?低鉀血癥時(shí)應(yīng)積極糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；當(dāng)病因?yàn)榈脱萘考暗脱跹Y時(shí)應(yīng)糾正血容量和缺氧。推薦降溫到3234℃并持續(xù)1224h。如需要可以應(yīng)用腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥，并逐步調(diào)整劑量使收縮壓≥90mmHg，或平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。當(dāng)血氧飽和度為100%時(shí)，對應(yīng)的氧分壓可在80500mmHg之間，因此當(dāng)血氧飽和度達(dá)到100%時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)低吸入氧濃度，以免氧中毒。后續(xù)目的（1）將體溫控制在可使患者存活及神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳狀態(tài)；（2）確定并治療急性冠脈綜合征；（3）妥善使用機(jī)械通氣，盡量減少肺損傷；（4）降低多器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)，支持器官功能；（5）客觀地評估患者預(yù)后；（6）給予存活患者各種康復(fù)性服務(wù)。五、心臟驟停后的綜合管理心臟驟停后的綜合管理是指自主循環(huán)和呼吸恢復(fù)后繼續(xù)采取一系列措施，確保腦功能的恢復(fù)，同時(shí)繼續(xù)維護(hù)其他器官的功能。終止指標(biāo)：復(fù)蘇成功：自主呼吸及心跳已恢復(fù)良好，轉(zhuǎn)入下一階段治療。發(fā)紺的面色、口唇、指甲轉(zhuǎn)為紅潤。按壓時(shí)可捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈）。有效指標(biāo)：自主呼吸及心跳恢復(fù)：可聽到心音，觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)， 心電圖示竇性、房性（房顫、房撲）或交界性心律。（7）鎂劑：只用于低鎂血癥和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。使用原則：晚用、少用、慢用。在心肺復(fù)蘇的最初15分鐘內(nèi)主要發(fā)生呼吸性酸中毒，因此，僅用于代謝性酸中毒、高鉀血癥及長時(shí)間心肺復(fù)蘇時(shí)（15分鐘以上）。（4）阿托品：新指南不建議在治療無脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性使用阿托品，并已將其從高級(jí)生命支持的心臟驟停流程中去掉。如果室顫/無脈性室速持續(xù)，直到最大量3mg/kg。（3）利多卡因：如果沒有胺碘酮，可以使用利多卡因。在首個(gè)24h內(nèi)使用維持劑量，先1mg/min持續(xù)6h。注：研究結(jié)果表明，血管加壓素、去甲腎上腺素及去氧腎上腺素與腎上腺素比在預(yù)后上無差異。每35分鐘靜推1mg，不推薦遞增劑量和大劑量使用。最適用于1歲以內(nèi)的嬰兒?？蓪⒈匾乃幬镞m當(dāng)稀釋10ml左右，注入氣管中。給藥途徑（1）靜脈內(nèi)給藥：包括外周靜脈和中心靜脈。（二）藥物治療在心臟呼吸驟停中，基本的心肺復(fù)蘇和電除顫是最重要的，藥物治療是次要的。（一）氣管插管或呼吸機(jī)氣管內(nèi)插管可有效地保證呼吸道通暢并防止嘔吐物誤吸，必要時(shí)可以連接呼吸機(jī)予以機(jī)械通氣及供氧。四、早期有效的高級(jí)生命支持通氣的目的是為了維持充足的氧合和充分排出二氧化碳。成人穩(wěn)定型單型性室性心動(dòng)過速：首劑量100J。（二）電復(fù)律房顫：首劑量能量雙相波是120200J，單相波是200J。（3）雙手同時(shí)按壓放電開關(guān)。具體步驟：（1）打開除顫器并選擇除顫能量。電極板的位置：一個(gè)電極板置于右鎖骨內(nèi)側(cè)正下方，另一電極板放在左乳頭的左下方（心尖部），兩個(gè)電極的距離至少在10cm以上。除顫器的應(yīng)用：體位：患者平臥于病床上，將胸前衣物解開并移走其他異物，特別是金屬類的物品，如項(xiàng)鏈、紐扣等。除顫必須及早進(jìn)行的原因： 80%90%成人突然非創(chuàng)傷性心跳驟停的最初心律為室顫；除顫是對室顫最有效的治療；除顫成功機(jī)率隨時(shí)間的推移迅速下降，每過1min約下降7%10%；室顫常在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾呐K停搏，則復(fù)蘇成功的希望很小。 避免過度通氣 三、早期除顫/復(fù)律（一）電除顫發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，如果是可除顫心律，應(yīng)盡早電除顫。每2min更換按壓職責(zé)，避免因勞累降低按壓效果。 重新評價(jià):單人CPR：5個(gè)按壓/通氣周期（約2min）后，再次檢查和評價(jià)，如仍無循環(huán)體征，繼續(xù)進(jìn)行CPR。 ③用右手?jǐn)D壓氣囊。 ①E：左手中指、無名指和小指放在病人下頜角處，向前上托起下頜，保持氣道通暢。球囊面罩（1）體位：患者頭后仰體位，搶救者位于患者頭頂端。口對鼻人工呼吸在某些患者口對鼻人工呼吸更有效。（5）每一次吹氣完畢后，應(yīng)與患者口部脫離，抬頭看患者胸部。（3）正常吸氣后緊貼患者的嘴，要把患者的口部完全包住。當(dāng)雙下頜上提法不能保證氣道通暢時(shí)仍應(yīng)使用仰頭抬頜法。如果需要進(jìn)行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進(jìn)行口對口呼吸。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時(shí)，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。按壓職責(zé)更換：每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成。按壓頻率：至少100次/分。每次抬起時(shí)掌根不要離開胸壁，并應(yīng)隨時(shí)注意有無肋骨或胸骨骨折。按壓部位：胸骨中下1/3交界處或雙乳頭與前正中線交界處。體位：患者仰臥位于硬質(zhì)平面上。注：無脈性電活動(dòng)和心室停搏電除顫無效！四、心臟驟停的治療——即心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇的五環(huán)生存鏈心肺復(fù)蘇：是指對早期心跳呼吸驟停的患者 ，通過采取人工循環(huán)、人工呼吸、電除顫等方法幫助其恢復(fù)自主心跳和呼吸；它包括三個(gè)環(huán)節(jié)：基本生命支持、高級(jí)生命支持、心臟驟停后的綜合管理。心電圖表現(xiàn)為正?；?qū)挾?、振幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下（慢而無效的室性節(jié)律）。無脈性室速：脈搏消失的室性心動(dòng)過速。二、心臟驟停的臨床表現(xiàn)——三無無意識(shí)——病人意識(shí)突然喪失，對刺激無反應(yīng)，可伴四肢抽搐；無脈搏——心音及大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測不出；無呼吸——面色蒼白或紫紺，呼吸停止或?yàn)l死嘆息樣呼吸。 47第十六節(jié) 腦損傷 49第十七節(jié) 胸部損傷 55第十八節(jié) 腹腔內(nèi)臟器損傷 61第十九節(jié) 泌尿系損傷 67第二十節(jié) 燒（燙）傷 732第一節(jié) 心臟驟停 46第十五節(jié) 溺擊 40第十四節(jié) 35第十二節(jié) 癲癇持續(xù)狀態(tài) 28第十節(jié) 糖尿病昏迷 22第八節(jié) 上消化道出血 休克 15第五節(jié) 高血壓急癥 急性心肌梗塞 急救診療規(guī)范 莒南縣人民醫(yī)院 急診科 2014年8月目 錄第一節(jié) 心臟驟停 1第二節(jié) 心律失常 8第三節(jié) 14第四節(jié) 急性左心衰竭 17第六節(jié) 18第七節(jié) 呼吸衰竭 25第九節(jié) 急性腎功能衰竭 31第十一節(jié) 腦血管意外 38第十三節(jié) 急性中毒 電傷水 一、心臟驟停的定義 是指心臟射血功能的突然終止，患者對刺激無意識(shí)、無脈搏、無呼吸或?yàn)l死嘆息樣呼吸，如不能得到及時(shí)有效的救治，常致患者即刻死亡，即心臟性猝死。三、心臟驟停的心電圖表現(xiàn)——四種心律類型心室顫動(dòng)：心電圖的波形、振幅與頻率均不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波、ST段與T波。 注：心室顫動(dòng)和無脈性室速應(yīng)電除顫治療！無脈性電活動(dòng)：過去稱電機(jī)械分離，心臟有持續(xù)的電活動(dòng)，但是沒有有效的機(jī)械收縮。心室停搏：心肌完全失去電活動(dòng)能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線?！?010 美國心臟協(xié)會(huì) 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》將心臟驟?；颊叩纳骀溣?005年的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)：一、早期識(shí)別與呼叫二、早期心肺復(fù)蘇三、早期除顫/復(fù)律四、早期有效的高級(jí)生命支持五、新增環(huán)節(jié)——心臟驟停后的綜合管理一、早期識(shí)別與呼叫二、早期心肺復(fù)蘇2010年新指南心肺復(fù)蘇操作順序發(fā)生了變化：由ABC改為CAB，即：（一）C（pression）胸外按壓（二）A（airway）開放氣道（三）B（breathing）人工呼吸（一）胸外按壓只要判斷心臟驟停，應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓，以維持重要臟器的功能。患者頭、頸、軀干平直無扭曲。按壓方法：按壓時(shí)上半身前傾，雙肩正對患者胸骨上方，一只手的掌跟放在患者胸骨中下部，然后兩手重疊，手指離開胸壁，雙臂繃直，以髖關(guān)節(jié)為軸，借助上半身的重力垂直向下按壓。注意：一手的掌根部放在按壓區(qū)，另一手掌根重疊放于手背上，使第一只手的手指脫離胸壁，以掌跟向下按壓。按壓幅度：至少5cm或者胸廓前后徑的1/3，壓下與松開的時(shí)間基本相等，壓下后應(yīng)讓胸廓充分回彈。 （二）開放氣道去除氣道內(nèi)異物：開放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。仰頭抬頦法：用一只手按壓傷病者的前額，使頭部后仰，同時(shí)另一只手的食指及中指置于下頦骨骨性部分向上抬頦。雙下頜上提法（頸椎損傷時(shí)）：將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時(shí)用力向上托起下頜。此方法難以掌握，且常常不能有效的開放氣道，還可能導(dǎo)致脊髓損傷，因而不建議非醫(yī)務(wù)人員采用。（三）人工呼吸口對口人工呼吸方法：（1）開放氣道（2）用按于前額的手的食指和拇指捏緊患者鼻孔。（4）緩慢向患者口內(nèi)吹氣（1秒以上） ，足夠的潮氣量以使得患者胸廓抬起。（6）吹氣時(shí)暫停按壓，吹氣頻率1012次/分，按壓通氣比率為30：2。如患者口不能張開（牙關(guān)緊閉）、口部嚴(yán)重?fù)p傷，或搶救者不能將患者的口部完全緊緊地包住。（2）手法：EC手法固定面罩。 ②C：左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部， 固定面罩，保持面罩不漏氣。（3）通氣量：潮氣量約需500600ml，即1L氣囊的1/2，2L氣囊的1/3，充氣時(shí)間超過1s，使胸廓擴(kuò)張。雙人CPR：一人行胸部按壓，另一人行人工通氣，同時(shí)監(jiān)測頸動(dòng)脈搏動(dòng)，評價(jià)按壓效果。高質(zhì)量心肺復(fù)蘇要點(diǎn)：按壓頻率至少100次/分按壓深度至少5㎝或胸廓前后徑的1/3每次按壓后保證胸廓充分回彈 胸外按壓時(shí)盡可能減少中斷：每次更換按壓者應(yīng) 在5s內(nèi)完成，在實(shí)施保持氣道通暢措施或除顫時(shí)中斷時(shí)間應(yīng)不超過10s。要求院內(nèi)早期除顫在3分鐘內(nèi)完成，院前早期除顫在5分鐘內(nèi)完成，并且在等待除顫器就緒時(shí)應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。因此，在給予高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵。電極板的準(zhǔn)備：電極板上均勻涂上導(dǎo)電糊，或包裹45層紗布后在鹽水中浸濕。能量選擇：雙向波150200J，單向波推薦高能量除顫360J。（2）開始充電，充電結(jié)束后將電極壓于胸壁上，盡量使胸壁與電極板緊密接觸，以減少肺容積和電阻。注：不建議連續(xù)除顫，第1次除顫后立即做2分鐘CPR，并建立靜脈通道，如仍為室顫，則進(jìn)行第2次除顫，之后立即做2分鐘CPR，每35分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg并考慮氣管插管，如仍為室顫，進(jìn)行第3次除顫，之后立即做2分鐘CPR，開始考慮使用胺碘酮或治療可逆病因。房撲和其他室上性心律：首劑量50 J 至 100 J。注；如果首次電復(fù)律電擊失敗，操作者應(yīng)逐漸提高劑量。由于心肺復(fù)蘇期間肺處于低灌注狀態(tài)，人工通氣時(shí)應(yīng)避免過度通氣，以免通氣血流比例失調(diào)。氣管插管后通氣頻率810次/分鐘，每次通氣1秒以上，通氣時(shí)不需停止胸外按壓。經(jīng)過初始心肺復(fù)蘇和除顫后，可考慮應(yīng)用藥物治療。