【正文】 漫性，以呼氣期為主的哮鳴音。病毒感染。第五節(jié) 支氣管哮喘【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一）反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，有時咳嗽為唯一癥狀，可經(jīng)治療緩解或自行緩解。二、好轉(zhuǎn) 主要癥狀明顯緩解。（三） 外科療法如有適應(yīng)證可接受肺減容術(shù)或肺移植術(shù)。5. 呼吸興奮劑僅用于重癥Ⅱ型呼吸衰竭/肺性腦病未能機(jī)械通氣的患者。3. 支氣管擴(kuò)張劑：口服氨茶堿和/或特布他林（博利康尼）；或吸人溴化異丙托品（愛喘樂）與喘樂寧，2噴/次，交替使用，根據(jù)癥狀決定間隔時間。喹諾酮類等。（二） 急性加重期1. 抗生素：原則上僅用于急性加重者。3． 因人而異地堅(jiān)持體力，耐寒能力（洗臉/腳或淋浴，堅(jiān)持先冷水后熱水，逐步延長冷水浴時間，最后過渡到常年完全冷水?。┘昂粑」δ埽葱馗孤?lián)合緩慢深大吸氣后，縮唇并用力吹氣）鍛煉?！局委煛浚ㄒ唬?臨床緩解期1． 戒煙。（二） 臨床表現(xiàn)有勞力性氣促，呼吸困難、呼氣延長及肺氣腫征。（四）血?dú)夥治鲋匕Y患者可見動脈血氧分壓（PaO2）下降和動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）升高。②② 殘氣量（RV）增加，RV占肺總量（TLC）之百分率（RV／TLC%）增加（36％～45％為輕度，46％～55％為中度，＞56%為重度）。（二） 心電圖可見肢導(dǎo)聯(lián)低電壓。二、檢查（一） X線檢查 可見胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，隔肌低平，兩肺野透亮度增加，外帶肺紋理纖細(xì)、稀疏、直行；而內(nèi)帶肺紋理增粗，紊亂。明顯肺氣腫時，可見胸廓前后徑增大，呈桶狀，語音震顫減弱，叩診呈過清音，心濁音界縮小，肝濁音界下移，呼吸音減弱且呼氣相延長等肺氣腫征；可見杵狀指：有時兩肺底可聞干/濕性羅音，或可聞哮鳴音；心率加快。第四節(jié) 阻塞性肺氣腫【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一） 典型表現(xiàn)是在慢性支氣管炎或長期吸煙（通常用吸煙指數(shù)表示，即吸煙支數(shù)／天、吸煙年數(shù)， ＞300）的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了逐漸加重的勞力性呼吸困難。二、好轉(zhuǎn) 咳、痰或咳、痰，喘主要癥狀及體征明顯減輕。（三） 清除鼻、副鼻竇及肺內(nèi)感染病灶。（二） 加強(qiáng)體質(zhì)和耐寒能力鍛煉，扶正固本。2． 有喘息、哮鳴音時使用平喘藥（參考第四節(jié)支氣管哮喘）。（二） 對癥治療1． 應(yīng)用祛痰，止咳藥以改善癥狀，痰多者忌用鎮(zhèn)咳劑。常用抗生素有青霉素、紅霉素類及第一代頭孢菌素，必要時亦可選用喹諾酮類。（二）排除心肺等其它疾患所致者。3．臨床緩解期：指經(jīng)治療或自然緩解已達(dá)兩個月。喘癥狀遷延日久不愈。② 或一周內(nèi)咳嗽，咳痰，喘息三癥中任何一項(xiàng)明顯加劇者。2．喘息型：咳、痰、喘合并存在，但多先有咳嗽、咳痰后伴喘息，通常無明顯家族史或過敏史，少數(shù)病人氣道反應(yīng)性可見增高。② 培養(yǎng)可見肺炎球菌、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌、萘瑟氏球菌等常見致病菌。喘息型者嗜酸性粒細(xì)胞可增多；緩解期多無異常。重癥患者第一秒用力呼氣量（FEV1）占用力肺活量（FVC）的比值減少，即FEV1/FVC可＜70％。可見兩肺紋理增粗，紊亂，呈條索/斑點(diǎn)狀或網(wǎng)狀陰影，通常以兩肺下野多見。（二） 急發(fā)作期及慢性遷延期體檢肺部可聞干限性羅音，肺底居多，或可聞哮鳴音。年老病重者不易咳出），伴或不伴喘息。第三節(jié) 慢性支氣管炎【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一） 慢性（每年持續(xù)或累計(jì)3個月、連續(xù)兩年或以上）咳嗽（多伴咳痰，初時咳嗽有力、日重，并發(fā)肺氣腫，肺心病后咳嗽多無力，夜間和早晨為重）、咳痰（多為大量白色粘液痰，清晨夜間較多。二、 好轉(zhuǎn)臨床癥狀明顯減輕。如有發(fā)熱、全身酸痛者，~ g，3次/日。祛痰可選用棕色合劑10ml、溴已新（必嗽平）8~16mg、3次/日。三、對癥治療咳嗽無痰，可用噴托維林（咳必清）25mg、咳美芬10mg、或可待音15~30mg，3次/日。一般未得到病原菌陽性結(jié)果前，可選用大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素，羅紅霉素、阿奇霉素、乙酞螺旋霉素等）；青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；喹諾酮類（氧氟沙星，環(huán)丙沙星等）；頭抱菌素類（第一代頭孢菌素、第二代頭抱菌素等）。多飲水，保證有足夠的熱量，戒煙，避免接觸刺激性氣體?！局委煛恳?、 一般治療休息。（二） X線胸片檢查，大多數(shù)表現(xiàn)正?；騼H有肺紋理增粗。（五）兩肺呼吸音常正常，可以聽到散在于濕性羅音。（四） 全身癥狀輕微，僅有輕度畏寒。（二） 咳嗽、咳痰，可延續(xù)2～3周才消失，初為干咳或少許粘液性痰，以后可轉(zhuǎn)為粘液膿性或膿性痰，痰量增多，咳嗽加劇。第二節(jié) 急性氣管一支氣管炎【診斷】一、臨床表現(xiàn)（一） 起病較急，常先有上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞?！警熜?biāo)準(zhǔn)】一、 治愈臨床癥狀完全消失。一、 對癥處理應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛及減少鼻咽充血和分泌物的抗感冒復(fù)合劑或中成藥如乙酰 胺基酚（撲熱息痛）、雙酚偽麻片、銀翹解毒片等。（二）病毒和病毒抗體測定及細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏：以判斷病毒類型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。二、檢查（一） 血象：病毒性感染血細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正?；蚱停馨图?xì)胞比例升高。流淚，咽及結(jié)合膜明顯充血，病程4～6天，兒童多見。檢查可見咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色疤疹及淺表潰瘍。局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘息聲。急性喉炎的特征為聲嘶，講話困難，咳嗽時喉部疼痛，常有發(fā)熱，咽炎和咳嗽。檢查可有鼻腔粘膜充血、水腫，有分泌物，咽部輕度充血，一般5～7天痊愈。呼吸不暢，聲嘶和少許咳嗽。呼吸內(nèi)科常見病基本診療規(guī)范目 錄第一節(jié) 急性上呼吸道感染……………………………………………………………（1）第二節(jié) 急性氣管一支氣管炎…………………………………………………………（2）第三節(jié) 慢性支氣管炎…………………………………………………………………（3）第四節(jié) 阻塞性肺氣腫…………………………………………………………………（4）第五節(jié) 支氣管哮喘……………………………………………………………………（6）第六節(jié) 支氣管擴(kuò)張癥…………………………………………………………………（8）第七節(jié) 慢性肺源性心臟病……………………………………………………………（10）第八節(jié) 呼吸衰竭………………………………………………………………………（12）第九節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征…………………………………………………………（14）第十節(jié) 社區(qū)獲得性肺炎………………………………………………………………（15）第十一節(jié) 醫(yī)院獲得性肺炎………………………………………………………………（17）第十二節(jié) 吸人性肺炎……………………………………………………………………（18）第十三節(jié) 真菌性肺炎……………………………………………………………………（19） 念珠菌肺炎……………………………………………………………………（19） 肺曲菌病………………………………………………………………………（20）第十四節(jié) 艾滋病并發(fā)肺部感染…………………………………………………………（22）第十五節(jié) 肺膿腫…………………………………………………………………………（23）第十六節(jié) 肺結(jié)核病………………………………………………………………………（24）第十七節(jié) 間質(zhì)性肺疾病…………………………………………………………………（27） 特發(fā)性肺纖維化………………………………………………………………（28） 結(jié)節(jié)病…………………………………………………………………………（29）第十八節(jié) 原發(fā)性支氣管肺癌………………………………………………………………（31）第十九節(jié) 胸腔積液…………………………………………………………………………（34） 腫瘤性胸腔積液…………………………………………………………………（34） 結(jié)核性胸膜炎……………………………………………………………………（35） 膿胸………………………………………………………………………………（36）第二十節(jié) 氣胸………………………………………………………………………………（37）第二十一節(jié) 睡眠呼吸暫停綜合征……………………………………………………………（39）第二十二節(jié) 肺栓塞……………………………………………………………………………（41） 第一節(jié) 急性上呼吸道感染【診斷】 一、臨床表現(xiàn)臨床上可分以下類型：（一） 普通感冒：又稱急性鼻炎和上呼吸道卡他，以鼻部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。起病較急，初期有咽于、咽癢或燒的感，發(fā)病同時或數(shù)小時后可有噴嚏，鼻塞，流清水樣鼻涕，2～3天后變稠，可伴有咽痛、聽力減退，流淚。個別病例有低熱，畏寒、頭痛。（二） 病毒性咽炎和喉炎：病毒性咽炎的特征是咽部發(fā)癢和灼熱感，但不劇烈。體檢可見喉部水腫、充血。（三） 痢疹性咽峽炎：表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱，病程約1周。（四） 咽結(jié)膜炎：表現(xiàn)為發(fā)熱，咽痛，畏光。（五） 細(xì)菌性咽一扁桃體炎：起病急，明顯咽痛、畏寒，發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃以上．檢查可見咽部明顯充血、扁桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征。細(xì)菌感染有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多和核左移現(xiàn)象。【治療】以對癥處理、休息、戒煙，多喝水，防止繼發(fā)細(xì)菌感染為主。二、 抗菌藥物治療如有細(xì)菌感染，可根據(jù)病原菌選用抗感染藥物，經(jīng)驗(yàn)用藥可選用青霉素，第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類等抗生素。二、 好轉(zhuǎn)臨床癥狀明顯減輕三、未自臨床癥狀無改善或有并發(fā)癥出現(xiàn)。噴嚏、咽痛，聲嘶等。（三） 伴有支氣管痙攣，可出現(xiàn)程度不等的氣促，伴胸骨后發(fā)緊感。發(fā)熱、頭痛及全身酸痛等癥狀。二、檢查（一） 周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類多無明顯改變，病毒感染時血淋巴細(xì)胞可增加，細(xì)菌感染時白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增加。（三）必要時痰涂片染色和痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。保暖。二、 抗菌藥物治療根據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物治療。多數(shù)患者用口服抗菌藥物即可，癥狀較重者可用肌肉注射或靜脈滴注。刺激性咳嗽可用生理鹽水霧化吸入。支氣管痙攣可選用茶堿類和β2—、特布他林（博利康尼） mg，3次/日口服?！警熜?biāo)準(zhǔn)】 一、 治愈臨床癥狀完全消失。三、未愈臨床癥狀無改變或加重。合并感染時痰量增加、且變稠、呈黃/綠色。多在冬季反復(fù)發(fā)作，常以感冒為誘因。二、檢查（一） 調(diào)線檢查早期無異常。（二） 肺功能檢查早期無異常。（三） 血液檢查急性發(fā)作期或并肺部感染時，可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。（四） 痰液檢查① 涂片中可見大量中性粒細(xì)胞、已破壞的杯狀細(xì)胞，并可見革蘭氏染色陽性或陰性球菌和域桿茵；喘息型者可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。三、分型和分期（一） 分型1. 單純型：主癥為咳嗽、咳痰。（二） 分期1． 急性發(fā)作期：① 指在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，或痰量明顯增加（＜50毫升為（+），50毫升～100毫升為（++），≥100毫升為（+++），或可伴發(fā)熱等其它炎癥表現(xiàn)。2． 慢性遷延期：① 指不同程度的咳、痰。② 或急性發(fā)作經(jīng)治療癥狀減輕，但一個月后仍未恢復(fù)到發(fā)作前水平者。四、診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）具有上述臨床及輔助檢查表現(xiàn)。【治療】一、 急性發(fā)作用及遷延期（一） 控制感染 1． 急性發(fā)作期選用敏感抗生素口服，必要時采用注射療法。 2． 遷延期者宜采用或并用中藥清熱解毒劑及扶正固本方藥。常用藥物有復(fù)方甘草片合劑、氯化胺合劑；溴己新（必嗽平）、乙酰半胱氨酸、α糜蛋白酶；或中藥。二、 臨床緩解期（一） 戒煙和/或避免煙霧刺激。提高免疫功能，防治感冒?！警熜?biāo)準(zhǔn)】用于急性發(fā)作期及遷延期：一、治愈 咳、痰或咳，痰、喘主要癥狀及體征完全緩解。三、未愈 咳，痰或咳，痰，喘主要癥狀及無明顯好轉(zhuǎn)或加重。（二） 早期體檢僅有氣促、呼氣延長。心前區(qū)心音遠(yuǎn)弱而劍突下心音較強(qiáng)，P2亢進(jìn)。心影常垂直、狹長。（三） 肺功能檢查 ① 第一秒鐘用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）預(yù)計(jì)值之百分率（即FEV1／FVC%）＜60%。③ 最大通氣量（MVV）低干預(yù)計(jì)值的80％。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一） 有慢性支氣管炎病史和/或吸煙指數(shù)＞300。（三） 具有上述X線和/或肺功能檢查表現(xiàn)者。2． 長期氧療：～／m，15h／d。4． 中西醫(yī)結(jié)合調(diào)理治療（包括必要時使用流感和域肺炎球菌疫苗），提高機(jī)體免疫力，預(yù)防感冒和肺部感染。一線抗生素為復(fù)方新諾明，氨芐青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類，第一、二代頭抱菌素。2. 祛痰劑：常用藥物有復(fù)方甘草片合劑，氯化銨合劑；溴己新（必嗽平）、乙酰半胱氨酸，α糜蛋自酶；或中藥。4. 糖皮質(zhì)激素：僅在急性加重期，對重癥患者可短期使用。6. 長期家庭氧療：～／m， 12～15h／d?！警熜?biāo)準(zhǔn)】主要用于急性加重期及遷延期一、治愈 主要癥狀體征完全緩解。三、未愈 主要癥狀無明顯緩解或加重。（二）多與接觸變應(yīng)原。運(yùn)動或某些刺激物有關(guān)。二、檢查（一） 外周血嗜酸性粒細(xì)胞在哮喘發(fā)作時可增高，血清IgE可升高。（三） 胸部調(diào)線檢查哮喘發(fā)作時兩肺透亮度增加，充氣過度，緩解期多尤明顯異常。（四） 哮喘發(fā)作時心電圖除竇性心動過速外，有時可見電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位、右束支傳導(dǎo)阻滯，室性早搏等。重癥哮喘可表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。應(yīng)注意有時可能誘發(fā)哮喘和全身反應(yīng)，甚至出現(xiàn)過敏性休克。支氣管激發(fā)試驗(yàn)：采用抗原，組胺，乙酞甲膽堿，冷空氣，高滲鹽水等吸人或運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)的方法，緩解期患者FEV1下降20%以上。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一） 反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原，病毒感染。（二） 發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性。（三） 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（五） 對癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)最少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：①如基礎(chǔ)FEVl（或PEF）＜80％正常值，吸人β2一激動劑后FEV1（或PEF）增加15％以上：②PEF變異率≥20％。臨床上一些特殊類型的哮