【正文】 以免抓傷。 （ 2） 安全護(hù)理： ① 躁動(dòng)不安者，加用床擋或保護(hù)帶。 搶救流程 高熱搶救流程見圖 101. 評(píng)估： 1． 體溫超過 39℃，伴頭疼、疲乏、多汗、食欲不振、或出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、 體重減輕 等癥狀； 。鼓勵(lì)多飲水。 ③ 皮膚護(hù)理 應(yīng)協(xié)助其改變體位，防止壓瘡。 （ 3） 舒適護(hù)理： ① 口腔護(hù)理。（ 1） 病情觀察 定時(shí)測(cè)量體溫，注意熱型、程度及經(jīng)過，同時(shí)觀察呼吸、脈 搏及血壓的變化。 （ 2） 降溫措施 開放靜脈輸液通道 ,補(bǔ)充電解質(zhì)；物理降溫法；藥物降溫法。 ② 休息 高熱者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，低熱者可酌情減少活動(dòng)。 （ 4） 飲食護(hù)理 高熱時(shí)，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。 （ 5） 心理護(hù)理 做好心理護(hù)理 工作。 、呼吸衰竭 初步判斷 高熱 立即通知醫(yī)生 緊急處理： ； 、保暖； ； 確認(rèn)有效醫(yī)囑 并執(zhí)行： ； ； ； 丙嗪與異丙嗪； ，清除局部感染灶 監(jiān)測(cè)： ，高熱者應(yīng)每 4 小時(shí)測(cè)量一次； 、脈搏及血壓的變化； 3.觀察尿量及治療效果 保持舒適： 、清潔，溫度和濕度適宜，臥床休息，減少聲光刺激； 理（皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理）； 、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多飲水； 第二節(jié) 昏迷 護(hù)理常規(guī) 1. 病情觀察 （ 1） 觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔縮小、角膜反射及框 上壓痛反應(yīng)等。 ② 牙關(guān)緊閉、抽搐者，使用牙墊墊于上下磨牙之間，防止咬傷。 ④ 室內(nèi)光線宜暗，動(dòng)作宜輕。 （ 3） 呼吸道護(hù)理： ① 保持呼吸道通暢。 ③ 每 23h 翻身拍背，避免受涼。 2. 皮膚黏膜護(hù)理 （ 1） 壓瘡預(yù)防及護(hù)理： ① 床單位保持清潔、干燥、平整。 ③ 保持皮膚清潔干燥。 ⑤ 如出現(xiàn)潰 破可使用紅外線照射以保持創(chuàng)面干燥，每天做好壓瘡換藥。 （ 2） 預(yù)防口腔感染。 4. 大小便護(hù)理 （ 1） 留置導(dǎo)尿管護(hù)理。 搶救流程 昏迷搶救流程見圖 102 第三節(jié) 咯 血 護(hù)理常規(guī) 1. 搶救處理 （ 1） 迅速清除積雪（血塊） 。 ② 機(jī)械吸引。 （ 2） 自主呼吸微弱或消失時(shí)，給予呼吸興奮劑。 （ 4） 對(duì)反復(fù)咯血及大咯血患者可少量多次輸血，最好輸新鮮全血，以補(bǔ)充 圖 102 昏迷搶救流程 血容量，增加凝血因子。 （ 5） 必要時(shí)行纖維支氣管鏡檢查及治療，檢查前應(yīng)向 患者做好解釋工作，以 取得配合。術(shù)后注意有無咯血及咯血加重情 況，有咽喉部疼痛及聲音嘶啞者可給予霧化吸入或含服口含片。 ② 痰量及顏色有無改變。 緊急處理： ，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢； 2 吸氧； 3 留置導(dǎo)尿管； 4 建立靜脈通道 確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1. 遵醫(yī)囑給予脫水劑降顱內(nèi)壓； 2 使用抗生素預(yù)防感染； 3 必要時(shí)配合做氣管切開手術(shù)，做好氣管切開手術(shù)護(hù)理； 4 禁食 35d 后遵醫(yī)囑給予鼻飼； 5 .低溫冬眠療法 監(jiān)測(cè)： 、意識(shí)、瞳孔； 2 觀察皮膚黏膜狀況； 3 二便次數(shù)、性狀及量； 4 注意痰量、顏色、性狀 保持舒適： 1 保持環(huán)境安靜，減少探視，保暖； 2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥，加強(qiáng)口腔護(hù)理、角膜護(hù)理； 3 躁動(dòng)者注意安全防護(hù)，加床檔； 4 保持大便通暢； 5 康復(fù)護(hù)理； 6心理支持 評(píng)估： ，處于被動(dòng)體位，對(duì)外界事物、聲、光刺激無反應(yīng)； 2 角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失； 3 生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁； 3 出現(xiàn)腦死亡的臨床表現(xiàn) 初步判斷 昏迷 立即通知醫(yī)生 ④ 注意生命體征、意識(shí)狀態(tài)、紫紺、呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸及啰音的變化。 （ 2） 環(huán)境與休息 病室要保持安靜，減少會(huì)客，病室內(nèi)禁止吸煙，保持室內(nèi) 空氣新鮮；咯血后及時(shí)更換被污染的被服，減少對(duì)患者的不良刺激。 （ 3） 體位 明確病變部位者取患側(cè)臥位，以有利于止血且可避免血流進(jìn)入半 賭塞健側(cè)氣管，以有利于健側(cè)的肺通氣，防止吸入性肺炎或肺不張。 （ 4） 咯血伴高熱者 患側(cè)胸部可置冰袋冷敷，使局部體溫度下降，反射性引起肺血管收縮止血。 （ 5） 飲食 進(jìn)食營養(yǎng)豐富而易消化的溫涼半流質(zhì)飲食。禁食辣椒、咖啡、酒類等刺激性食物或飲料。 搶救流程 咯血搶救流程見圖 103。 60176。 （ 2） 注意口、鼻、眼內(nèi)有無泥沙等異物堵塞，并詳查心、肺與腹部情況。 （ 4） 嚴(yán)密觀察溺水者的心理狀態(tài)及情緒變化。牙關(guān)緊閉 的，可按捏兩側(cè)頜肌或用開口器撬開口腔，可用手帕或紗布等包住手指將舌拉出口外以防回縮堵塞呼吸道；松解衣服，恢復(fù)呼吸道通暢。具體方法：采用腹部墊高或橫置于救護(hù)者屈膝部，頭部下垂，用手按壓其背部，使呼吸道及消化道內(nèi)的水流出；或抱住溺水者的兩腿，腹部放在急救者的肩部并快步行 走。如心搏停止，行人工呼吸與胸外心臟按壓 按比例同時(shí)進(jìn)行，以便重建有效循環(huán)。 3. 院內(nèi)急救 （ 1）保暖，促進(jìn)血液循環(huán) 迅速脫去浸濕衣褲，擦干身體，注意保暖。 （ 2）確保呼吸道通暢 清除呼吸道內(nèi)殘留水分及分泌物后，立即吸氧，必要時(shí)行氣管插管，進(jìn)行間斷正壓控制呼吸或呼吸末期正壓呼吸， 以減輕呼吸道阻力。 （ 3）胸外心臟按壓 注意觀察心電圖波形特征，看有無室顫，如有，及時(shí)配合醫(yī)生行點(diǎn)擊除顫，必要時(shí)，也可行開胸心臟按壓術(shù)。 （ 5）溺水者 因胃內(nèi)大量積水而發(fā)生胃擴(kuò)張，應(yīng)放置胃管排除胃內(nèi)容物，必要時(shí)行胃腸減壓，以防嘔吐及嘔吐物誤吸引起窒息。 加強(qiáng)對(duì)肺水腫、肺部感染、急性腎衰竭、腦水腫等并發(fā)癥的護(hù)理。 （ 2） 肺部感染控制 溺水時(shí)，由于一些泥沙、雜草、嘔吐物等吸入氣管，極易發(fā)生肺炎、肺膿腫等。 （ 3） 急性腎衰竭 詳細(xì)記錄 24h 液體出入量，發(fā)現(xiàn)血紅蛋白尿通知醫(yī)生及時(shí)處理，適當(dāng)增加液體量，使尿量每小時(shí)不少于 3050ml. （ 4） 腦水腫 密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀況和瞳孔變化。冬季溺水者，復(fù)蘇后應(yīng)給予復(fù)溫，可用熱毛巾或電熱褥體外加溫，緩慢進(jìn)行，以免增加 氧耗，但頭部不能增溫。 溺水搶救流程見圖 104 第五節(jié) 中 暑 護(hù)理常規(guī) 1. 病情觀察 （ 1） 測(cè)量口溫及肛溫、脈搏、血壓；注意意識(shí)、皮膚顏色、溫度、濕度；注意評(píng)估： ① 溺水史； ② 面部青紫、腫脹、雙眼充血、口腔、鼻孔和氣管充滿血性泡沫； ③ 肢體冰冷、脈細(xì)弱、甚至抽搐、瞳孔散大、呼吸和心跳停止 初步判斷 溺 水 立即通知醫(yī)生 確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行： ① 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸入高滲糖、甘露醇、血漿等； ② 放置胃管排除胃內(nèi)容物，必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓 ③ 遵醫(yī)囑早期使用抗生素預(yù)防感染，必要 時(shí)進(jìn)行支氣管鏡下灌洗； ④ 及早使用冰帽降溫以使腦復(fù)蘇； ⑤ 治療肺水腫 監(jiān)測(cè)： ① 監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓； ② 注意意識(shí)、瞳孔及外傷情況； ③ 嚴(yán)密觀察溺水者的心理狀態(tài)機(jī)情緒變化； ④ 詳細(xì)記錄出入液量。 緊急處理： ① 將溺水者迅速救出水面； ② 迅速清除溺水者呼吸道內(nèi)的淤