【文章內(nèi)容簡介】 馬律、心律失常和周圍循環(huán)衰竭。老年人心動過速比較常見。軍團菌病和動物源性非典型病原體肺炎，如Q熱和鸚鵡熱支原體肺炎時可有相對緩脈。 X線征象 影響學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為肺部浸潤性病變，呈云霧狀、片狀或斑片狀，充分實變時可見支氣管充氣征。分布可以是全葉的，亦可僅涉及段或亞段，或呈多頁段分布。有時病變呈現(xiàn)細支氣管腺泡滲出，以兩下肺為主，稱為支氣管肺炎，多見于老年和伴隨嚴重基礎(chǔ)疾病如COPD患者。其他X線表現(xiàn)尚可有間質(zhì)性改變、栗粒和微結(jié)節(jié)改變、團塊改變、空洞形成等，但均少見。不同病原體所致肺炎其X線可以有不同表現(xiàn)。【診斷要點】確定肺炎初步臨床診斷可依據(jù)：（1） 發(fā)熱≥38℃（2） 近期出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)濃痰，伴或不伴胸痛。（3） 肺部實變體征和（或）濕性啰音。（4） WBC＞10109/L，中性粒細胞百分比增高，伴或不伴核左移（5） X線上新出現(xiàn)或進展性肺部性病變。5＋14中任意一條。 注意事項老年人和免疫低下患者應(yīng)應(yīng)上述診斷標準時注意，前者罹患CAP其發(fā)熱和呼吸道癥狀可以不明顯，而突出表現(xiàn)為神志或精神狀態(tài)以及心血管系統(tǒng)的方面改變，應(yīng)及時行X線檢查；后者并發(fā)CAP時發(fā)熱可以是唯一表現(xiàn)，應(yīng)嚴密動態(tài)觀察，及早作影像學(xué)和動脈血氣檢查。 傳統(tǒng)非典型肺炎（肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團菌所致肺炎）無特異表現(xiàn)，單純依據(jù)臨床和X線表現(xiàn)不足以診斷。但綜合癥狀、體征和實驗室檢查可以作出臨床診斷，并進行經(jīng)驗性抗菌治療和進一步選擇實驗室檢查。（1） 肺炎支原體肺炎和肺炎衣原體肺炎：年齡＜60歲、無基礎(chǔ)疾病、社區(qū)或家庭中發(fā)病、劇咳少痰、胸部體征很少，血白細胞正常，X線顯示毛玻璃狀或病灶變化迅速。（2） 軍團菌肺炎：急性起病、發(fā)熱、意識改變或腦病、腹痛伙伴腹瀉、相對緩脈、顯微鏡血尿、腎功能損害、低鈉血癥、低磷酸鹽血癥、一過性肝功能損害、β內(nèi)酰胺類治療無效。【鑒別診斷】初步確定CAP診斷后必須繼續(xù)隨訪和動態(tài)觀察，補充和完善各項診斷檢查。以排除某些特殊病原體所致肺炎如傳染性非典型肺炎（SARS）、肺結(jié)核、肺真菌病、肺寄生蟲病和“模擬”肺炎的肺感染性肺部疾?。ㄈ绶尾磕[瘤、肺不張、肺水腫、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺間質(zhì)性疾病特別是是隱源性機化性肺炎，肺血管炎和肺肉芽腫病等）。 病情嚴重程度評價和住院決策 可以根據(jù)患者臨床情況，即病情輕重決定是否住院治療。CURB65評分：包括新出現(xiàn)意識不清(confusion，C)、血尿素(uremia，U》7mmol/I．(respiration,R)≥30次／分、血壓(blood pres—sure9P)90/60mmHg. 65（年齡65歲）5項指標，每項1分。凡≥2分的患者均需住院治療。簡化評分法可不測定尿素（CRB65），更適合基層醫(yī)療機構(gòu)。此法簡便適用，對估計預(yù)后很有幫助。 2．病原學(xué)診斷 確定診斷的同時或其后應(yīng)盡可能明確病原學(xué)診斷以便指導(dǎo)治療，具體方法及注意事項可參考《臨床技術(shù)操作規(guī)范》一書?！局委熢瓌t及方案】一、治療原則1．及時經(jīng)驗性抗菌治療 在完成基本檢查以及病情評估后應(yīng)盡快給予經(jīng)驗性抗菌治療。藥物選擇的依據(jù)：CAP病原譜的流行學(xué)分布和當(dāng)?shù)丶毦退幈O(jiān)測資料、I臨床病情評價、抗菌藥物理論與實踐知識（抗菌譜、抗菌活性、藥動學(xué)／藥效學(xué)、劑量和用法、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟學(xué)和治療指南等。宿主的特定狀態(tài)可能增加對某些病原體的易感性（表8—1），而某些細菌亦有各自特定易感危險因素（表82），這些都是經(jīng)驗性抗菌治療選擇藥物的重要參考?？咕委煏r應(yīng)考慮我國各地社會經(jīng)濟發(fā)展水平等多種因素。在獲得可靠的病原學(xué)診斷后應(yīng)及時調(diào)整治療方案。表81宿主特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體狀態(tài)或并發(fā)癥易感染的特定斌病原體酗酒肺炎鏈球菌（包括嘲藥的肺炎鏈球菌）、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團菌屬OOPD/W~煙者者肺炎鏈球菌、流感嚎血桿菌、卡他莫拉菌居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體、結(jié)核分枝桿菌患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥類鸚鵡熱衣原體＼新型隱球菌疑有吸入因素厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺?。ㄖ夤軘U張＼肺lll生纖維化、彌漫性泛細支氣管炎等）銅綠假單胞菌、洋蔥伯克暑爾德菌、金黃色葡圈球菌近期應(yīng)用抗生素耐藥的肺炎鏈球菌、腸遁革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌表82某些細菌易感的危險因素特定細菌危險因素耐藥的肺炎鏈球菌年齡大于65歲；近3個月內(nèi)應(yīng)用過p內(nèi)酰胺類抗生素治療；酗酒；多種臨床并發(fā)癥；免疫抑制性疾病（包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療）；接觸日托中心的兒童軍團菌屬吸煙；細胞免疫缺陷：如移植患者；腎衰竭或肝功能衰竭；糖尿??；惡性腫瘤腸道革蘭陰性桿菌居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎(chǔ)??；多種臨床并發(fā)癥；近期應(yīng)用過抗生素治療銅綠假單胞菌結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄈ缰夤軘U張、肺囊性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎等）；糖皮質(zhì)激素應(yīng)用(潑尼松 iOmg/d)；過去1個月中廣譜抗生素應(yīng)用7天；營養(yǎng)不良：外周血中性粒細胞計數(shù)1x 109/L2．重視病情評估和病原學(xué)檢查 應(yīng)力爭在初始經(jīng)驗性治療48～72小時后進行病情評價。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀有所改善，白細胞計數(shù)恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。如癥狀明顯改善，可維持原有治療。如經(jīng)過通常有效的抗菌治療48～72小時或更長時間，臨床或影像學(xué)仍無明顯改善，應(yīng)注意分析其原因：其原因包括：①治療不足，治療方案未覆蓋重要病原體（如金黃色葡萄球菌、假單胞菌）或細菌耐藥；②少見病原體（結(jié)核桿菌、真菌、肺孢子菌、肺吸蟲等）；③出現(xiàn)并發(fā)癥（感染性或非感染性）；①非感染性疾病。如果經(jīng)過評估認為治療不足可能性較大時，可以更改抗菌治療方案再作經(jīng)驗性治療，倘若經(jīng)過一次更換方案仍無效，則應(yīng)進一步拓展思路尋找原因并選擇相關(guān)檢查，如CT、侵人性采樣、免疫學(xué)或分子生物學(xué)檢查，或進行非感染性疾病的有關(guān)檢測以及肺活檢等。3．初始經(jīng)驗性治療要求覆蓋CAP最常見病原體 推薦p內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）。4．輕中度CAP提倡門診治療，某些需要住院者應(yīng)在臨床病情改善后將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療，并早期出院。5．抗菌治療療程視病原體決定 肺炎鏈球菌和其他細菌肺炎一般療程7～10天，短程治療可縮短為5天。肺炎支原體和肺炎衣原體肺炎10～14天；免疫健全宿主軍團菌病10～14天，免疫抑制宿主則應(yīng)適當(dāng)延長療程。決定療程需參考基礎(chǔ)疾病、藥敏及臨床病情嚴重程度等綜合考慮。6．支持治療 重癥CAP時維持正常的呼吸循環(huán)以及營養(yǎng)支持均十分重要。必須保持呼吸道通暢。二、治 療1．初始經(jīng)驗性抗菌治療推薦藥物見表83 0常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等①青霉索類（青霉素G、阿莫西林等）；②多西環(huán)索（強力霉素）；③大環(huán)內(nèi)酯類；④第一代或第二代頭孢菌素：⑤喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等①第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；②p內(nèi)酰胺類肛內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林虎拉維酸、氨芐西林倚巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等①靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；②靜脈注射呼吸喹諾酮類；③靜脈注射f內(nèi)酰胺類伶內(nèi)酰胺酶抑制刑（如阿莫西林麂拉維酸．氨芐西林您巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)醋類；④頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類入住icu的重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等①頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；②靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖營類；③靜脈注射p內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林麂拉維酸、氨芐西林靨巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；④厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素A組常見病原體+銅綠假單胞菌①具有抗假單胞菌活性的p內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮靨巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；②具有抗假單胞菌活性的肛內(nèi)酰胺類抗生累聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類③靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類2．對癥治療包括退熱、止咳、化痰，缺氧者吸人氧氣。3．并發(fā)癥的處理合并胸腔積液者如積液量較多，癥狀明顯者可抽液治療。穩(wěn)定型心絞痛【概述】心絞痛是心肌暫時性供氧和需氧之間失平衡引起的心肌缺血、缺氧所致，表現(xiàn)為以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。慢性穩(wěn)定型心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻率、性質(zhì)和誘因在數(shù)周內(nèi)無顯著變化。心絞痛癥狀也可發(fā)生于瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及甲狀腺功能亢進、嚴重貧血等患者。冠狀動脈痙攣、微血管病變以及某些非心臟性疾病也可引起類似心絞痛的癥狀，臨床上需注意鑒別。【臨床表現(xiàn)】 穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)包括以下幾個方面：①部位：常位于胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂、左手指側(cè)，以及其他部位。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的。②性質(zhì)常呈緊縮感、絞窄感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只訴胸部不適，主觀感覺個體差異較大。③持續(xù)時間：呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會超過10分鐘。④誘發(fā)因素及緩解方式：發(fā)作與體力活動或情緒激動有關(guān)，停下休息即可緩解。舌下含服硝酸甘油可在2~5分鐘內(nèi)迅速緩解。慢性穩(wěn)定型心絞痛時，疼痛發(fā)作的誘因、次數(shù)、程度、持續(xù)時間及緩解方式一般在較長時間內(nèi)（＞3個月）大致不變?！驹\斷要點】1． 病史詢問 有或無上述癥狀出現(xiàn)。2． 體格檢查 常無明顯異常，心絞痛發(fā)作時可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，第二心音逆分裂，偶聞雙肺底啰音。體檢尚能發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)情況，如心臟瓣膜病、心肌病等非冠狀動脈粥樣硬化性疾病，也可發(fā)現(xiàn)高血壓、肥胖、脂質(zhì)代謝障礙所致的黃色瘤等危險因素，頸動脈雜音或周圍血管病變。3． 實驗室檢查 了解冠心病危險因素：空腹血糖、血脂檢查，必要時檢查糖耐量。了解貧血、甲狀腺功能。胸痛較明顯患者，查血肌鈣蛋白、肌酸激酶。4． 心電圖及運動試驗 靜息心電圖通常正常。當(dāng)胸痛伴STT波改變符合心肌缺血時，有助于心絞痛診斷。24小時動態(tài)心電圖記錄時，如出現(xiàn)與癥狀相一致的STT波改變時，對診斷也有一定的參考價值。極量或亞極量運動試驗（平板或踏車）有助于明確診斷，并可進行危險分層。5． 負荷超聲心動圖和核素心肌顯像 靜脈推注或滴注藥物行負荷超聲心動圖和核素心肌顯像。主要表現(xiàn)為病變冠狀動脈供血區(qū)域的心室壁節(jié)段活動異常（超聲心動圖）或缺血區(qū)心肌放射性核素（鉈210）攝取減低。6． CT和磁共振顯像 多排螺旋CT或電子束CT平掃可檢出冠狀動脈鈣化，但不推薦其作為心絞痛患者的診斷評價。CT造影（CTA），尤其應(yīng)用64排以上CT時，能較清晰顯示冠狀動脈病變的陰性預(yù)測價值較高，但對狹窄病變及程度的判斷仍有一定的限度，是否作為冠心病的篩選工具尚未定論。磁共振顯像（MRI）在冠狀動脈病變檢出中的作用有待一步研究。7． 冠狀動脈造影和血管內(nèi)超聲（IVUS） 冠狀動脈造影可以明確冠狀動脈病變的存在及嚴重程度，也有利于治療決策的選擇和預(yù)后的判斷。對糖尿病、＞65歲老年患者、＞55歲女性的胸痛患者冠狀動脈造影更有價值，也可用于腎功能不全或合并其他嚴重疾病的患者。IVUS雖能精確測定冠狀動脈內(nèi)徑、管壁結(jié)構(gòu)、斑塊性質(zhì)，指導(dǎo)借入治療的操作和療效評估，但不作首選的檢查方法?！局委煼桨讣霸瓌t】1． 一般防治（1） 控制易患因素。（2） 治療可加重心絞痛的疾病。2．心絞痛治療（1）藥物治療：輕度心絞痛患者，可選用β受體阻滯劑或合并硝酸酯類藥物。嚴重心絞痛者，必要時加用除短效二氫吡啶類外的離子通道阻滯劑。（2）介入治療：對心絞痛癥狀不能藥物控制，或無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動脈病變適合經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）者，可行冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)（包括藥物洗脫支架）治療。對相對高?；颊吆投嘀а懿∽兊幕颊撸琍CI緩解臨床癥狀更為顯著，但生存率獲益還不明確。對低?；颊撸幬镏委熢跍p少缺血事件和改善生存率方面與PCI一樣有效。（3）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）：糖尿病伴多支血管病變、嚴重左心室功能不全和無保護左主干病變患者，CABG療效優(yōu)于PCI。以往接受CABG者如有癥狀且解剖適合，可行再次CABG，但風(fēng)險明顯增大。PCI可以作為某些患者再次手術(shù)緩解癥狀的替代療法。（4）其他特殊治療：對藥物治療不能控制癥狀且又無行血運重建可能性的難治性患者，可試行激光血運重建術(shù)、增強型體外反搏、脊髓電刺激等。3．二級預(yù)防（1）抗血小板：阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險，最佳劑量范圍為75~150mg/d。氯吡格雷主要用于PCI（尤其是藥物洗脫支架術(shù)）后，及阿司匹林有禁忌證患者。（2）調(diào)脂治療：他汀類藥物能有效降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，并可減少心血管事件發(fā)生。加用膽固醇吸收抑制劑或貝特類藥物可使用血脂水平得到更有效的控制。（3）ACEI：合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邚腁CEI治療獲益大，但底?；颊攉@益可能較小。（4）β受體阻滯劑：可降低心肌梗死后患者的死亡率。（5）PCI治療：對二級預(yù)防無明顯作用。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死【概述】不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死都屬于