【文章內(nèi)容簡介】 實(shí)變體征，視病變范圍和類型而定。胸部X線可呈現(xiàn)新的或進(jìn)展性肺泡浸潤甚至實(shí)變，范圍大小不等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)組織壞死和多個(gè)小膿腔形成。部分患者X線檢查可呈陰性?！驹\斷要點(diǎn)】 X線顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變合并以下之一者：①發(fā)熱38176。C，②近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；③肺部實(shí)變體征和或濕噦音；④WBC10l09/L伴或不伴核左移。在排除其他基礎(chǔ)疾病如肺不張、心力衰竭和肺水腫、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS后可做出臨床診斷。 出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)者，應(yīng)認(rèn)為是重癥NP:①需入住ICU。②呼吸衰竭需機(jī)械通氣或Fi()235%才能維持Sa02 90%；③X線示病變迅速進(jìn)展，累及多肺葉或空洞形成；④嚴(yán)重膿毒癥伴低血壓和（或）器官功能障礙的證據(jù)（休克：收縮壓90mmHg或舒張壓60mmHg，需要應(yīng)用血管活性藥物4小時(shí)；腎功能損害：尿量20ml/h除外其他原因），急性腎衰竭需要透析。晚發(fā)NP和VAP大多為多重耐藥菌感染，在處理上不論其是否達(dá)到重癥標(biāo)準(zhǔn)，一般亦按重癥處理?！局委煼桨讣霸瓌t】，進(jìn)行呼吸道分泌物細(xì)菌的定量培養(yǎng)，并常規(guī)做血培養(yǎng)。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療無效者可選擇性通過纖維支氣管鏡下呼吸道防污染采樣或支氣管肺泡灌洗液采樣左細(xì)菌或其他病原體檢測。，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，所選藥物應(yīng)盡量覆蓋可能致病菌。早發(fā)、輕、中、重癥NP以腸桿菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金葡菌等常見，抗菌藥物可選擇第II,III代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、青霉素過敏者選用服喹諾酮類如左氧氟沙星和莫西沙星。重癥、免疫功能抑制、COPD或ICU患者，銅綠假單胞菌、MRSA、不動桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌多見，抗菌藥物應(yīng)選擇左氧氟沙星或環(huán)丙沙星或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：(1)抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類如頭孢他啶或頭孢吡肟、哌拉西林和頭孢哌酮也可以，但我國部分地區(qū)分離的銅綠假單胞桿菌對他們的耐藥率已較高。(2)廣譜l3內(nèi)酰胺類/13內(nèi)酰胺酶抑制劑如頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦。(3)亞胺培南或美羅培南。存在金葡菌危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)加用萬古霉素或替考拉寧。器官移植服用環(huán)孢霉素期間出現(xiàn)NP而細(xì)菌和真菌檢查陰性時(shí)，應(yīng)懷疑卡氏肺孢子蟲感染可以經(jīng)驗(yàn)性治療加SMZTMP。3．機(jī)械通氣治療。 4．支持治療。 【處置】 輕中癥患者住普通病房，重癥患者人住ICU?！咀⒁馐马?xiàng)】 1．患者取半坐位以減少吸人危險(xiǎn)性。 2．診療器械特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒及滅菌，切實(shí)執(zhí)行無菌操作制度，醫(yī)護(hù)人員洗手是減少和防止交叉感染的最簡便和有效措施之一。 3．盡量使用無創(chuàng)通氣預(yù)防VAP。 4．盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時(shí)間，減少鼻胃插管和縮短留置時(shí)間，盡量避免或減少使用Hz受體阻滯劑和抗酸劑，或以硫糖鋁取代之。 5．為減少耐藥菌產(chǎn)生，避免呼吸道局部應(yīng)用抗生素。 6．抗感染療程提倡個(gè)體化，時(shí)間長短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。心力衰竭（1）急性心力衰竭【概述】急性心力衰竭示各種心臟病因?qū)е伦笮氖遗叛客蝗?、顯著降低而導(dǎo)致急性嚴(yán)重肺淤血。最為常見的臨床表現(xiàn)是急性心力衰竭所引起的急性肺水腫，嚴(yán)重者可致心源性休克或心臟停搏?！九R床表現(xiàn)】 發(fā)病急驟，患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。 呼吸急促，煩躁不安，面色蒼白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓；心尖沖動向下移位，可出現(xiàn)交替脈，可出現(xiàn)心界擴(kuò)大，雙肺滿布濕性啰音，可伴哮鳴音。心率加快，心尖部可聞及奔馬律。血壓升高，但伴心源性休克時(shí)血壓降低。 (1)動脈血?dú)夥治觯涸缙赑aO2輕度下降或正常，肺水腫期間PaO2明顯下降，PaCO2增高。（2）X線胸片：可見兩肺大片云霧狀影、肺門陰影呈蝴蝶狀。（3）血流動力學(xué)檢測：左心室舒張末壓增高，PCWP1820mmhg出現(xiàn)輕度淤血，2025mmhg為中度肺淤血，30mmhg出現(xiàn)肺水腫?！驹\斷要點(diǎn)】1. 根據(jù)病史及典型臨床表現(xiàn)即可診斷。2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1） 有引起急性左心衰病因。（2） 發(fā)病急驟，突發(fā)言中呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰，大汗淋漓。（3） 雙肺可聞及布滿濕性啰音，心率加快，奔馬律。（4） X線兩肺大片云霧狀影、肺門陰影呈蝴蝶狀，左心室舒張末壓增高PCWP18mmhg?！炯痹\處理】 1．急性左心衰治療應(yīng)爭分奪秒，取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少回心血量。注意評估血壓、脈搏、意識、皮膚溫度。 2．進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、X線胸片、血常規(guī)、電解質(zhì)、β利尿鈉肽水平、心肌酶，留置導(dǎo)尿管。 i 3．靜脈注射嗎啡3～5mg/次，15分鐘可重復(fù)使用，以減輕患者焦慮，消除煩躁，同時(shí)可擴(kuò)張靜脈動脈，減輕心臟前負(fù)荷。 4．維持呼吸道通暢，導(dǎo)管或面罩吸高流量，或予正壓通氣，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少肺泡毛細(xì)血管滲出，改善通氣／血流比，必要時(shí)行氣管插管。 5．使用利尿劑呋塞米20～40mg，1V，必要時(shí)每次4～6小時(shí)。 6．使用血管擴(kuò)張劑可選用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注，從5～10mg/min 開始，5～10分鐘增加5～10mg，常用50～lOOmg/min，注意血壓變化。若有低血壓可與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用。 7．增強(qiáng)心肌收縮力 (1)洋地黃：2周內(nèi)未用過洋地黃者，～+5%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈注射。 (2)多巴胺或多巴酚丁胺：2～10mg/(kg．min)靜脈滴注。 (3)米力農(nóng)：50tig/kg負(fù)荷量，～0. 7spg/(kg．min)靜脈滴注． 8．其他 (1)+5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，可緩解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌收縮力、減輕呼吸困難。 (2)地塞米松10～20mg靜脈注射，可減輕肺毛細(xì)血管通透性，改善心肌代謝，減少回心血量，緩解支氣管痙攣。 (3)四肢輪換結(jié)扎止血帶，靜脈放血（不常用）等都可按病情需要采用。(4)藥物治療無效時(shí)，要早使用主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)。（2）慢性心力衰竭【概述】 慢性心力衰竭(chronic heart failure)又稱充血性心力衰竭，是在心血管疾病的基礎(chǔ)上病情緩慢加重，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其代償機(jī)制，當(dāng)發(fā)生代償失調(diào)即出現(xiàn)的慢性心力衰竭。心力衰竭分為左心衰竭和右心衰竭，左心衰竭血流動力學(xué)機(jī)制是肺淤血、肺水腫；而右心衰竭則是體循環(huán)靜脈淤血和水鈉潴留。常發(fā)生左心衰竭后，右心也相繼發(fā)生功能損害，最終導(dǎo)致全心衰竭，而出現(xiàn)右心衰竭后，左心衰竭癥狀可有所減輕?！九R床表現(xiàn)】1．左心衰竭(1)癥狀：①呼吸困難：輕者僅于較重體力活動時(shí)發(fā)生呼吸困難，休息后很快消失，為左心衰竭的最早表現(xiàn)；出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，即在熟睡中憋醒，被迫坐起，為左心衰竭典型的臨床癥狀。重者休息時(shí)也感呼吸困難，被迫采取半臥位或坐位，稱為端坐呼吸。②咳嗽：其特點(diǎn)是勞力性咳嗽或臥位后不久咳嗽，尤其是夜間刺激性干咳，可咳泡沫樣痰，嚴(yán)重者咳大量粉紅色泡沫狀痰。③咯血：由于肺泡和支氣管黏膜淤血所引起，多并呼吸困難。④疲乏無力、失眠、心悸等。⑤潮式呼吸：見于嚴(yán)重心力衰竭，預(yù)后不良時(shí)，老年患者更易出現(xiàn)。 (2)體征：除原發(fā)心臟病的體征外，有呼吸急促、發(fā)紺，高枕臥位或端坐體位。觸診心尖沖動可向下移位，可出現(xiàn)交替脈。心界擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)。隨心力衰竭程度不同，兩側(cè)肺底可聞及不同程度對稱性濕噦音，可伴有哮鳴音。癥狀：主要為慢性持續(xù)性體循環(huán)淤血，并引起其他各臟器功能改變，如上腹部脹滿是右心衰竭較早的癥狀；胸骨左緣可聽到右心室舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)可有收縮期吹風(fēng)樣雜音，除以上體征外，有原發(fā)心臟病體征和誘發(fā)心力衰竭疾病體征。3．全心衰竭可同時(shí)存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的表現(xiàn)為主。4．輔助檢查(1)心電圖：可表現(xiàn)為左心室肥厚勞損，右心室增大，有既往心肌梗死，左心室肥厚，廣泛心肌損害及心律失常等表現(xiàn)。(2)X線檢查：左心衰竭可有左心房和（或）左心室擴(kuò)大及肺淤血、肺水腫。而有肺泡性肺水腫時(shí)，兩肺大片云霧狀影、肺門呈蝶狀陰影?？捎行厍环e液。(3)超聲心動圖和多普勒超聲技術(shù)：區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。收縮性心功能不全時(shí)降低，正常I_VE值50%，LVESV、I)VEDV增大。舒張性心功能不全表現(xiàn)為LVEF值正常、舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾担‥峰）和心房縮期心室充盈速度最大值（A峰）的比值(E/A)1。(4)創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢查：應(yīng)用漂浮導(dǎo)管和溫度稀釋法可測定肺毛細(xì)血管契嵌壓(PCWP)和心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)?！驹\斷要點(diǎn)】，及實(shí)驗(yàn)室檢查的客觀指標(biāo)。，如左心衰引起肺淤血可致呼吸困難。、肝大、下垂部水腫等。 ?！局委煼桨概c原則】慢性心力衰竭治療： (1)般治療 1)改善生活方式，控制高血壓、高血脂、糖尿病。飲食宜低脂、低鹽，重度心力衰竭患者應(yīng)限制入水量。 2)去除或緩解基本病因，凡有原發(fā)性瓣膜病并心力衰竭、心絞痛的患者均應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)或置換瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心絞痛，左心室功能低下但證實(shí)有存活心肌的患者，冠脈血管重建術(shù)可望改善心功能。 3)去除誘發(fā)因素，如控制感染、心律失常特別是心房顫動并心室率快；糾正貧血、電解質(zhì)紊亂；注意并發(fā)肺栓塞等。 (2)藥物治療 1)利尿劑：①輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者選用氫氯噻嗪，如有明顯液體潴留，特別有腎功能損害時(shí)，宜選用袢利尿劑如呋塞米。②通常從小劑量開始(氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d)。如心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，不能將利尿劑作為單一治療，應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。③不良反應(yīng)：引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。 2)ACE抑制劑：①適用所有左心室收縮功能不全（LVEF≤40%的患者除非有禁忌證或不能耐受者；無癥狀左心室收縮功能不全患者亦應(yīng)使用，可預(yù)防和延緩心力衰竭發(fā)生；伴有體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用；②適用于慢性心力衰患者的長期治療。卡托普利起始6. 25mg，tid，至50mg，tid；，pd始，至10mg，bid。福辛普利10mg，qd始，至20～40mg，qd。，qd始，至5～10mg，bid。培哚普利2mg，qd始，至5～20mg，qd。 3)β受體阻滯劑：①適用于所有慢性收縮性心力衰竭，LVEF35%一40%，病情穩(wěn)定者，均須應(yīng)用p受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受者。②禁忌支氣管痙攣性疾??；心動過緩（心率60次／分）；Ⅱ度以上房室阻滯（已安起搏器除外）；有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫不應(yīng)用。 4)洋地黃：適用于中、重度收縮性心力衰竭者，對伴有心室率快的心房顫患者特別有效。對慢性心力衰竭急性加重、有快速心室率的心房顫動患者，可用毛花苷C，～。出現(xiàn)心律失常；胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）；神經(jīng)精神癥狀（視覺異常、定向力障礙、昏睡及精神錯(cuò)亂）。當(dāng)血清地高辛濃度2. Ong/ml時(shí)，特別是低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時(shí)，不良反應(yīng)常易發(fā)生。毒性反應(yīng)的治療：早期診斷與及時(shí)停藥，并予鉀鹽靜脈滴注，但有房室阻滯者禁用鉀鹽；如出現(xiàn)快速性心律失常，可應(yīng)用苯妥英鈉或利多卡因（苯妥英鈉100mg稀釋于20m1注射液中，每5～10分鐘緩慢靜脈注射一次，直至心律失?？刂?，總量300mg。利多卡因50～100mg稀釋于葡萄糖液20m1中，每10分鐘靜脈緩慢推注一次，總量300mg，后1～4mg／min靜脈滴注維持，適用于室性心律失常。一般禁忌電復(fù)律，可致心室顫動。出現(xiàn)緩慢性心律失常者，～1mg靜脈注射，如無血流動力學(xué)障礙（心源性暈厥、低血壓等），無需臨時(shí)心臟起搏。5)醛固酮拮抗劑：嚴(yán)重心力衰竭（NYHAⅢ～Ⅳ級）時(shí)，在使用ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上應(yīng)用；螺內(nèi)酯20mg／d；使用4～6天后檢查血鉀和肌酐；如果出現(xiàn)了疼痛、男性乳腺發(fā)育癥，應(yīng)停用。6)血管擴(kuò)張劑：常用血管擴(kuò)張劑包括：①靜脈擴(kuò)張劑，如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。主要作用為減少回心血量，減輕肺淤血；②小動脈擴(kuò)張劑，如酚妥拉明、肼屈嗪等，通過降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷，增加每搏量及心排出量；③小動脈和靜脈擴(kuò)張劑，如硝普鈉、哌唑嗪等，能有效減輕心室前后負(fù)荷；④使用方法：硝酸甘油靜脈滴注，從5～10μg／min開始，每10～15分鐘增加5μg，至20～50μg／min。硝酸異山梨酯10～20mg，tid。／min，靜脈滴注，每10～／min，至2mg／min。硝普鈉起始劑量5～10μg／min，避光靜脈滴注，后每5～10分鐘增加5～10μg，至25～50μg／mln，密切觀察血壓、心率變化。長期或輸入較大劑量硝普鈉時(shí)，應(yīng)注意氰化物中毒。7)環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥：①主要用于難治性心力衰竭、急性失代償心力衰竭、心臟移植前的終末期心力衰竭。②用法：多巴酚丁胺2～5μg／(kg．min)；米力農(nóng)50μg／kg負(fù)荷量，～／(kg．min)。短期應(yīng)用3～5天。不主張對慢性心力衰竭患者長期間歇靜脈滴注此類正性肌力藥。高血壓病【概述】高血壓病是以體循環(huán)動脈壓升高、周圍小動脈阻力增高，同時(shí)伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性高血壓的病因不明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下有余多種后天因素（包括血壓調(diào)節(jié)異常、腎素血管緊張素系統(tǒng)異常、高鈉、精神神經(jīng)因素、血管內(nèi)皮功能異常、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等）使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制是代償所致。約占高血壓病人95%。長期高血壓是多種心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，并可影響到靶器官（如心、腦、腎等）結(jié)構(gòu)和功能的改變，最終導(dǎo)致心力衰竭、腎衰竭和腦卒中等嚴(yán)重后果。臨床表現(xiàn) 起病緩慢，早起常無癥狀，往往在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，可有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心慌、耳鳴的癥狀，但癥狀與血壓水平不一定相關(guān)。