【文章內(nèi)容簡介】 散寒 、 行氣活血 。 ? （ 3） 抗生素治療 ， 對于年輕需保留生育功能者 ， 或急性發(fā)作時可以應(yīng)用 ，同時采用抗衣原體藥物治療 。 ? （ 4） 其他藥物治療 a—糜蛋白酶 5mg或透明質(zhì)酸酶 1500U肌肉注射 ， 隔日1次 ， 710d為一療程 。 ? （ 5） 手術(shù)治療 ① 指征：感染灶反復(fù)急性發(fā)作或有嚴(yán)重盆腔疼痛者 。 ②手術(shù)方式：行單側(cè)附件切除術(shù)或全子宮加雙側(cè)附件切除術(shù) ， 年輕婦女保留卵巢功能 。 ? 輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，行手術(shù)治療，年輕要求生育患者行輸卵管造口術(shù)或開窗術(shù)；無生育者要求行患側(cè)附件切除術(shù)。 子宮肌瘤 ?【 病因 】 確切病因尚不明了 ， 根據(jù)好發(fā)于生育年齡婦女 、 絕經(jīng)后肌瘤停止生長 ，甚至萎縮 、 消失等 ， 提示子宮肌瘤的發(fā)生可能與雌激素有關(guān) 。 ? 臨床表現(xiàn) ? （ 1） 經(jīng)量增多 、 經(jīng)期延長 ， 周期正常或縮短 。 ? （ 2） 下腹部腫塊 。 ? （ 3） 白帶增多 ， 若合并感染則有惡臭膿血樣液搟出 。 ? （ 4） 壓迫癥狀：尿頻 、 排尿困難 、 尿潴留 、 里急后重 、 便秘 、 大便不暢 、 輸尿管擴(kuò)張 、 腎盂積水等 。 ? （ 5） 疼痛 。 下腹墜脹 、 腰背酸痛等 。 肌瘤合并感染 、 紅色變性或漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時可出現(xiàn)劇痛并伴有發(fā)熱 。 ? （ 6） 不孕和流產(chǎn) 。 ? （ 7） 貧血 。 ? 婦科檢查時可發(fā)現(xiàn)子宮增大、表面有單個或多個不規(guī)則結(jié)節(jié)突起或有蒂與子宮相連的實性活動腫物。帶蒂的黏膜下肌瘤突出于陰道內(nèi)，用陰道窺器即可在陰道內(nèi) 見到表面光滑的紅色結(jié)節(jié)。 ? 輔助檢查 ? （ 1） B超可協(xié)助診斷 。 ? （ 2） 宮腔鏡可直視宮腔 ， 診斷黏膜下肌瘤 。 ? 【 治療原則 】 ? 隨訪觀察 適于子宮小于 10周妊娠大小 ， 無癥狀的子宮肌瘤 ， 尤其近絕經(jīng)期婦女 ， 每 3—6個月復(fù)查 1次 。 ? 藥物治療 適用于： ① 月經(jīng)量多 ， 改善臨床癥狀；② 有手術(shù)禁忌者； ③ 患者希望暫時或堅決不手術(shù)者；④ 為降低手術(shù)難度的術(shù)前用藥 。 ? （ 1） 促性腺激素釋放激素激動劑 。 ? （ 1） 雄激素 可以促進(jìn)近絕經(jīng)期的患者提早絕經(jīng) 。 常用甲睪酮 ， 每日 10mg， 舌下含服 。 或用丙酸睪酮 25mg， 每日 3—5d肌注 1次或在月經(jīng)期使用 ， 25mg， 每日肌注 1次共 3次 。 雄激素每月用量均不能超過300mg， 以免引起男性化 。 ? 手術(shù)治療 適應(yīng)證： ① 子宮大于妊娠 10周子宮大?。?② 肌瘤引起月經(jīng)過多導(dǎo)致貧血 ， 保守治療無效者； ③ 肌瘤引起壓迫癥狀者； ④黏膜下肌瘤； ⑤ 腫瘤生長迅速 ， 疑有惡變； ⑥ 絕經(jīng)后肌瘤不但不縮小 ， 反而增大者 。 ? （ 1） 子宮肌瘤切除術(shù) 適用于希望保留生育功能或 40歲以下不愿切除子宮者 。 ? （ 2） 子宮切除術(shù) 常規(guī)采用全子宮切除術(shù) ， 卵巢正常者均應(yīng)保留 。 ? 介入治療 適應(yīng)證基本和手術(shù)指針相同，包括：子宮肌瘤體積較大充塞盆腔，臨床壓迫癥狀明顯者；子宮體積增大達(dá)到懷孕 3個月大??；月經(jīng)量增多顯著以至出現(xiàn)繼發(fā)性貧血者；手術(shù)禁忌或不愿行手術(shù)者。 ?射頻治療 適應(yīng)證：宮頸黏膜下肌瘤；宮頸壁間肌瘤（直徑＜ ＝；各種大小的宮腔黏膜下肌瘤；單發(fā)和多發(fā)（＜ 3＝個壁間的肌瘤（最大肌瘤直徑＜ 、子宮整體不足妊娠 3月大。 子宮內(nèi)膜癌 ? 子宮內(nèi)膜癌是指子宮內(nèi)膜發(fā)生的一組上皮性惡性腫瘤 ， 絕大多數(shù)為腺癌 。 ? 【 病因 】 ? 雌激素對于子宮內(nèi)膜的找期持續(xù)刺激與無排卵性功血 、 多囊卵巢綜合征 、 功能性卵巢腫瘤 、 絕經(jīng)后長期服用雌激素而無孕酮拮抗有關(guān) 。 ? 與子宮內(nèi)膜增生過長有關(guān) ， 單純型增生過長發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌約為 1%；復(fù)雜型增生過長約為 3%；而不典型增生過長發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌約為 30%。 ? 體質(zhì)因素 ， 內(nèi)膜癌易發(fā)生有肥胖 、 高血壓 、 糖尿病 、 未婚 、未產(chǎn)的婦女 。 ? 絕經(jīng)后延 ， 絕經(jīng)后延婦女發(fā)生內(nèi)膜癌的危險性增加 4倍 。 ? 遺傳因素 ， 約 20%的內(nèi)膜癌患者有家族史 。 ? 【 診斷標(biāo)準(zhǔn) 】 ? 臨床表現(xiàn) ? （ 1） 陰道流血 ， 主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血；尚未絕經(jīng)者則訴經(jīng)量增多 、 經(jīng)期延長或經(jīng)間期出血 。 ? （ 2） 陰道排液增多 。 ? （ 3） 晚期癌瘤浸潤周圍組織引起下腹及腰痛 ， 宮腔積膿時現(xiàn)下腹脹痛及痙攣樣疼痛 。 ? （ 4） 貧血 、 消瘦 、 惡病質(zhì) 、 發(fā)熱及全身衰竭 。 ? 婦科檢查，子宮增大、變軟，晚期時偶見癌組織自宮口脫出。癌灶向周圍浸潤時，子宮固定或在宮旁或盆腔內(nèi)捫及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀塊物。 ? 輔助檢查 ? （ 1） 分段診刮 ， 先用小刮匙環(huán)刮宮頸管 ， 再進(jìn)宮腔搔刮內(nèi)膜 ， 分別送病理檢查 。 ? （ 2） 細(xì)胞學(xué)檢查 ， 從宮頸管內(nèi)吸取分泌物或用宮腔吸管或?qū)m腔刷放入宮腔 ， 吸取分泌物做涂片找癌細(xì)胞可作為篩選 。 ? （ 3） B超 ， 極早期時見宮腔線紊亂 、 中斷 。 典型內(nèi)膜癌聲像圖為子宮增大 ， 宮腔內(nèi)見實質(zhì)不均回聲區(qū) ， 宮腔線消失 ，有時見肌層內(nèi)不規(guī)則回聲紊亂區(qū) ， 邊界不清 。 ? （ 4） 宮腔鏡檢查 ， 可直接觀察病灶大小 、 生長部位 、 形態(tài) ，并可取活檢 。 ? 【 分期 】 對子宮內(nèi)膜癌目前多采用手術(shù) 病理分期 （ 表 191） ， 少數(shù)未能手術(shù)的病人則采用臨床分期 （ 表 192） 。 ? 表 191子宮內(nèi)膜癌的臨床分期 ? 0期 腺瘤樣增生或原位癌 （ 不列入治療效果統(tǒng)計 ） ? 1期 癌局限于宮體 ? Ia 宮腔長度 ≤ 8cm ? Ib 宮腔長度＞ 8cm ? 組織分化程度 G1：高分化 G2：中分化 G3未分化 ? Ⅱ 期 癌已侵犯宮頸 ? Ⅲ 期 癌擴(kuò)散至子宮以外盆腔內(nèi) （ 陰道或?qū)m旁組織可能受累 ） ， 但未超出真骨盆 ? Ⅳ 期 癌超出真骨盆或侵犯膀朧或直腸黏膜或有盆腔以外的播散 ? Ⅳ a 癌侵犯附近器官 ， 如直腸 、 膀胱 ? Ⅳ b 癌有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 – Ⅰ 期 Ia . 癌局限在于宮內(nèi)膜 – 侵犯肌層深度 ≤1/2 – Ic 侵犯肌層深度＞ 1/2 – Ⅱ 期 Ⅱ a 累及宮頸黏膜腺體 – Ⅱ b 侵犯宮頸間質(zhì) – Ⅲ 期 Ⅲ a 侵犯子宮漿膜和 /或附件 ， 和 /或腹腔細(xì)胞學(xué)檢查陽性 – Ⅲ b 陰道轉(zhuǎn)移 – Ⅲ 盆腔和 /或主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 – Ⅳ Ⅳ 癌侵犯膀胱和 /或直腸黏膜 – Ⅳ b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和 /或腹股 溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ? 【 治療原則 】 應(yīng)根據(jù)子宮體大小 、 肌層浸潤程度 、 宮頸管是否累及 、 癌細(xì)胞分化特點(diǎn)及患者全身狀態(tài)而定 。 目前主要的治療手段為：手術(shù) 、 放療 、 藥物治療 、 免疫治療等 。 早期可單一方法 ， 進(jìn)展期提介綜合治療 。 ? 手術(shù)治療 為首選治療方法 ， 尤其適合早期病例 。 0期宜行全子宮切除術(shù)； Ⅰ 期應(yīng)行全子宮及雙附件切除術(shù) ，但陰道黏膜及宮旁均需切除 1—2cm。 如果細(xì)胞低分化 、侵及肌層 ≥1/2或腫瘤直徑 ≥2cm、 病理燈型為透明細(xì)胞 、漿液性癌時 ， 尚需行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣和（ 或 ） 清掃術(shù) 。 Ⅱ 期應(yīng)行廣泛子宮切除術(shù)及雙側(cè)盆腔淋巴 ， 結(jié)清掃術(shù)和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù) 。 ? 手術(shù)加放療 對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)深肌層浸潤 、 淋巴結(jié)可疑或已轉(zhuǎn)移 、 手術(shù)范圍不夠疑癌組織殘留病例 ， 均需補(bǔ)充放射治療 ， 一般采用 60C0或直線加速器 ， 劑量 40GY左右 ， 也可在術(shù)前加腔內(nèi)或體外照射 ， 根據(jù)放療劑量不同 ， 手術(shù)一般在放射后 2—4周進(jìn)行 。 ? 放射治療 腺癌對放射不敏感 ， 但對老年或嚴(yán)重合并癥者或 Ⅲ 、 Ⅳ 期不能手術(shù)者 ， 采用放療 ，仍有一定效果 。 放療應(yīng)包括腔內(nèi)照射及體外照射 ，腔內(nèi)多采用 60C0、 、 137CS、 、 192Ir等后裝治療 .體外照射多采用 60C0或直線加速器 . ? 孕激素治療 對晚期癌或復(fù)發(fā)癌 \年輕患者需要保留生育功能者 。雌 \孕激素受體 (ER、 PR)陽性者均可采取孕激素治療 .甲羥孕酮