【正文】 約有10%20%的患者進展為重型胰腺炎，表現(xiàn)為胰腺出血。其分型按病理分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎，按臨床表現(xiàn)分為輕型和重型兩種。 。 2．應注意在出血性休克的早期血壓可因代償而基本正常，甚至一時偏高，但此時脈搏細速，皮膚蒼白、濕冷。 4．對于高齡合并多種慢性疾病或有肝硬化病史患者，無論出血量多少均應住院治療。 2．對上消化道大出血患者經(jīng)積極搶救，生命體征穩(wěn)定后住院治療。 (2)胃底一食管靜脈曲張破裂出血：應盡量避免手術。生長抑素對食管靜脈曲張破裂出血有迅速止血作用，近期療效與硬化劑注射、三腔二囊管壓迫相似，但副作用較少，患者易于耐受，且對三腔二囊管壓迫及垂體后葉素治療無效者也可能有效。止血后放氣管觀察一天，總插管時間3～5天，以短些為好。 4)三腔二囊管壓迫止血：用于食管一胃底靜脈曲張破裂出血。 2)口服止血劑：去甲腎上腺素8mg加于生理鹽水或冰鹽水150ml，分次口腹（老年人勿用），凝血酶分次口服。受體拮抗劑，如雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁等，以及作用更強的質子泵抑制劑，如奧美拉唑、泮托拉唑腸溶片（潘妥洛克）等。(4)輸液速度和種類最好根據(jù)中心靜脈壓和每小時尿量來調節(jié)。 (2)有輸血指征時：即脈搏110次／分，紅細胞310，211_，血紅蛋白70g/L,收縮壓12kPa( 90mmHg)可以輸血。 2．積極抗休克，盡快補充血容量是最主要的措施。(4)補液與尿量足夠的情況下，血BUN持續(xù)或再次增高。(2)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)雖經(jīng)積極處理未見明顯好轉，或好轉后又惡化。(7)持續(xù)性出血指在24小時之內的2次胃鏡所見均為活動性出血。(5)出血量超過500ml，失血又較快時，可出現(xiàn)休克癥狀。(3)胃內積血量250～300ml時，可引起嘔血。 3．估計出血程度和周圍循環(huán)狀態(tài)(1)每日出血量5ml時，糞隱血試驗可呈陽性。(3)口服動物血塊、骨炭、鉍劑和某些中藥可引起糞便發(fā)黑，應注意鑒別。 2．準確識別消化道出血(1)應與鼻出血、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)別。 (4)劇烈嘔吐者，應想到食管責門黏膜撕裂綜合征。(2)肝炎、黃疸、血吸蟲病或慢性酒精中毒史，應考慮食管一胃底靜脈曲張破裂出血。5）剖腹探察術：少數(shù)患者經(jīng)上述內科檢查仍不能找到出血病灶而又存在活動性大出血者，可在積極輸血和其他抗休克處理的同時行剖腹探察術，必要時還可行術中內鏡檢查，?？色@明確診斷。3）選擇性腹腔動脈造影：對于出血速度0. 5ml/min的活動性出血，此法可能發(fā)現(xiàn)一些經(jīng)胃鏡或x線鋇餐檢查未能發(fā)現(xiàn)的出血病灶，并可在該動脈插管內滴入垂體加壓素而達到止血目的。2)x線鋇餐檢查：此法在急性上消化道大出血時對出血病因的診斷價值有限。應同時測定血肌酐濃度，以排除原有腎臟疾病。血小板、白細胞可因出血后的應激反應而在短期內迅速2)嘔吐物隱血試驗和糞便隱血反應強陽性。若同時檢測血肌酐水平正常，出血后血尿素氮濃度持續(xù)升高或一度下降后又升高，常提示活動性出血或止血后再出血。原因不明，可能與失血后導致體溫調節(jié)中樞的功能障礙有關。(3)發(fā)熱：出血后24小時內常出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至一周。中等量以上的出血常表現(xiàn)為頭昏、心悸、冷汗、口渴；體檢可發(fā)現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、心率加快、血壓下降。 (2)失血性周圍循環(huán)衰竭：程度輕重與出血量及速度有關。但如出血量大，則為鮮紅或兼有血塊。急性大量出血死亡率約為10%，60歲以上患者出血死亡率高于中青年，約為30%～50%。上消化道出血【概述】 上消化道出血(upper gastrointestinal tract hemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸、膽管及胰管的出血，也包括胃空腸吻合術后的空腸上段出血。經(jīng)非手術治療6～8小時后癥狀體征無好轉反而加重者。5．應用抗生素和抑酸劑。3．禁食、胃腸減壓，半坐臥位。 2．病情輕，患者一般情況較好，或診斷尚未明確時，可先行非手術治療密切觀察?！局委煼桨讣霸瓌t】 1．潰瘍穿孔在治療原則上應盡快行外科手術治療。 4．此外，X線攝平片，還能看出有無麻痹性腸梗阻等征象。 %～80%的病例在立位或坐位可觀察到膈下有游離氣體，呈新月形透亮區(qū)。病情嚴重，搶救不及時者常因麻痹性腸梗阻、膿毒血癥或敗血癥、感染中毒性休克而死亡。 (3)腹脹、全腹肌緊張、壓痛、．反跳痛，移動性濁音陽性。 (2)但患者仍不能作牽涉腹肌的動作，腹肌緊張、壓痛、腸鳴音減弱或消失等急性腹膜刺激征象仍繼續(xù)存在． 3．腹膜炎期 (1)在穿孔8～12小時后，多轉變?yōu)榧毦愿鼓ぱ?，臨床表現(xiàn)與其他原因引起的腹膜炎相似。此階段患者可出現(xiàn)休克。 (5)體檢發(fā)現(xiàn)腹肌高度緊張，甚至呈板狀腹，中上腹與右下腹、甚至全腹壓痛明顯，肝濁音界縮小或消失則提示有氣腹存在。約50%患者伴發(fā)惡心、嘔吐。疼痛可向肩背部射。 1．初期 (1)穿孔時患者突然出現(xiàn)劇烈腹痛，疼痛為持續(xù)性，刀割樣或撕裂樣，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至臍周以至全腹。該病發(fā)病急，變化快，若不及時診治，會因腹膜炎的發(fā)展而危及生命。胃十二指腸潰瘍穿孔為消化性潰瘍最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生于冬春兩季，可發(fā)生于任何年齡。（5）PCI治療：對二級預防無明顯作用。（3）ACEI：合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邚腁CEI治療獲益大，但底危患者獲益可能較小。（2）調脂治療：他汀類藥物能有效降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，并可減少心血管事件發(fā)生。3．二級預防（1）抗血小板：阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風險，最佳劑量范圍為75~150mg/d。PCI可以作為某些患者再次手術緩解癥狀的替代療法。（3）冠狀動脈旁路移植術（CABG）：糖尿病伴多支血管病變、嚴重左心室功能不全和無保護左主干病變患者，CABG療效優(yōu)于PCI。對相對高危患者和多支血管病變的患者，PCI緩解臨床癥狀更為顯著，但生存率獲益還不明確。嚴重心絞痛者，必要時加用除短效二氫吡啶類外的離子通道阻滯劑。（2） 治療可加重心絞痛的疾病。IVUS雖能精確測定冠狀動脈內徑、管壁結構、斑塊性質，指導借入治療的操作和療效評估，但不作首選的檢查方法。7． 冠狀動脈造影和血管內超聲（IVUS） 冠狀動脈造影可以明確冠狀動脈病變的存在及嚴重程度，也有利于治療決策的選擇和預后的判斷。CT造影（CTA），尤其應用64排以上CT時，能較清晰顯示冠狀動脈病變的陰性預測價值較高，但對狹窄病變及程度的判斷仍有一定的限度，是否作為冠心病的篩選工具尚未定論。主要表現(xiàn)為病變冠狀動脈供血區(qū)域的心室壁節(jié)段活動異常（超聲心動圖）或缺血區(qū)心肌放射性核素（鉈210）攝取減低。極量或亞極量運動試驗（平板或踏車）有助于明確診斷，并可進行危險分層。當胸痛伴STT波改變符合心肌缺血時，有助于心絞痛診斷。胸痛較明顯患者，查血肌鈣蛋白、肌酸激酶。3． 實驗室檢查 了解冠心病危險因素：空腹血糖、血脂檢查，必要時檢查糖耐量。2． 體格檢查 常無明顯異常，心絞痛發(fā)作時可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，第二心音逆分裂，偶聞雙肺底啰音。慢性穩(wěn)定型心絞痛時，疼痛發(fā)作的誘因、次數(shù)、程度、持續(xù)時間及緩解方式一般在較長時間內（＞3個月）大致不變。④誘發(fā)因素及緩解方式：發(fā)作與體力活動或情緒激動有關，停下休息即可緩解。②性質常呈緊縮感、絞窄感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只訴胸部不適，主觀感覺個體差異較大?！九R床表現(xiàn)】 穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)包括以下幾個方面：①部位：常位于胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂、左手指側，以及其他部位。心絞痛癥狀也可發(fā)生于瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及甲狀腺功能亢進、嚴重貧血等患者。穩(wěn)定型心絞痛【概述】心絞痛是心肌暫時性供氧和需氧之間失平衡引起的心肌缺血、缺氧所致，表現(xiàn)為以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。(證據(jù)水平：A) (2)溶栓禁忌癥 1)絕對禁忌征：顱內出血史；大腦血管損害（如血管畸形）；3個月內缺血性腦卒中（除外3小時急性缺血腦中風）；可疑主動脈夾層；活動性出血或有出血因素（包括月經(jīng)）；3個月內嚴重的頭面部損傷。(證據(jù)水平：B) Ⅲ類 1)對STEMI癥狀消失超過24小時患者不再溶栓。（證據(jù)水平：A） Ⅱ類 1)無溶栓禁忌證的STEMI患者，在癥狀出現(xiàn)后12小時內，且12導聯(lián)電圖證明后壁心肌梗死應進行溶栓治療。(1)溶栓適應證I類1)無溶栓禁忌證的STEMI患者，在癥狀出現(xiàn)后12小時內、。3．如有診斷困難應請心臟?？茣\，評估和選擇溶栓或冠脈介入治療。【注意事項】1．注意不典型的病史如以喘息就診，疼痛部位在上腹部、肩背部、咽部，無疼痛或壓迫感。如果患者最初心電圖無法確診，而胸痛癥狀持續(xù)存在，仍要高度警覺STEMI，每間隔5～10分鐘重復心電圖檢查，監(jiān)測ST段變化?！炯痹\處理】1．接觸到患者應立即予心電監(jiān)護，做好心肺復蘇準備，包括除顫器。 常規(guī)給予低分子肝素，1mg/kg，皮下注射，q12h，或普通肝素，起始劑量60U/kg，維持量1215U/()，qd。 包括硝酸甘油510μg/min起始靜脈滴注，每1015分鐘增加5μg，SBp≥100mmhg，可急診給藥β受體阻滯劑，ACEI可在6小時內給予。溶栓后應用肝素注射800010000U。 疼痛劇烈可肌肉注射哌替啶50100mg，或靜脈注射嗎啡24mg，必要時可以重復使用。 (4)有條件者可行冠脈造影。 (2)超聲心動圖、床旁X線胸片。【治療原則與方案】 1．監(jiān)測 HR、RR、BP、Sp012或18導聯(lián)心電圖，血清心肌標記物(CKMB、TnT、I)。 2．非ST段抬高心肌梗死的診斷非ST段抬高心肌梗死心電圖變化不特異，心肌標記物升高，與不穩(wěn)定性心絞痛的區(qū)別在于CKMB增高≥正常值上限的2倍。 (2)心電圖至少有2個肢體導聯(lián)或相鄰2個以上胸前導聯(lián)ST段高≥0. 1mV。 (4)心源性休克患者可出現(xiàn)休克相關體征。 (2)心率多增快，少數(shù)可減慢，心界增大、第一心音減弱，第三、四心音，奔律等。 (3)可伴呼吸困難、煩躁不安、出冷汗、面色蒼白、惡心嘔吐、頭暈目眩、乏力等?！九R床表現(xiàn)】 1．癥狀 (1)突然發(fā)作胸痛或胸部不適，發(fā)作頻繁或逐漸加重。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛(unstable angina，UA)、非ST段抬高心肌梗死(nonST elevated myocardiac infarction，NSTEMI)和ST段抬高的心肌梗死(ST elevated myocardiac infarction，STEMI)的一組臨床綜合征?？傊哐獕翰〉闹委熃^不是單純降低血壓，治療的目標是防治心腦血管損害，減少并發(fā)癥，降低死亡率。（6） 伴妊娠者，禁用血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可選用甲基多巴。（4） 心肌梗死后患者可選擇無內在交感活性的β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，對穩(wěn)定型心絞痛患者也可選用鈣離子通道阻滯劑。（2） 老年收縮期高血壓患者宜選用利尿劑、長效二氫吡啶類鈣離子阻滯劑。主要優(yōu)點為可以使血脂降低，對胰島素抵抗、前列腺肥大也有良好作用。目前主要用于有ACEI適應癥又不能耐受其不良反應的患者。（5） 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：直接作用與血管緊張素Ⅱ型受體，因而阻斷AngⅡ的血管收縮、水鈉儲留及細胞增生等不利作用較ACEI更完全更徹底。（4） 血管緊張素轉換酶抑制劑：對各種程度的高血壓均有一定程度的降壓作用，可改善心室重構，減少心衰的在住院率及降低死亡率、明顯延緩腎功能惡化。切長期應用者不易突然停藥，以免血壓驟然上升。（1） 利尿劑：包括噻嗪類、呋塞米和保鉀利尿劑等，噻嗪類應用最為普遍，但長期應用可引起血鉀降低及血糖、血尿酸、血膽固醇升高，糖尿病及高脂血癥患者慎用，痛風患者禁用。 非藥物治療 包括改善生活方式，消除不利于身心健康的因素，如控制體重、減少膳食中脂肪發(fā)熱攝入量、適當限鹽、保持適當運動、戒煙戒酒、保持樂觀心態(tài)，提高應激能力等。對中青年患者（＜60歲），高血壓合并腎病患者使血壓降至130/80mmHg以下。急進型高血壓：多發(fā)生于年輕人，也可由緩進型高血壓發(fā)展而來，需具下列兩點:病情發(fā)展急驟，舒張壓持續(xù)在130mmHg以上，發(fā)生某種程度的心和（或）腦、腎功能不全，眼底出血、滲出或視乳頭水腫。高血壓病的分型及分期：緩型：此型分為3期。血壓水平的定義與分類類別收縮壓（mmhg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120＜80正常高值1201398089高血壓≥140≥901級（輕度）14015990992級（中度）1601791001093級（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分級為準。在臨床上表現(xiàn)：心臟疾?。盒慕g痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死；腦血管疾?。喝毖宰渲?、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作；腎臟疾病：蛋白質、腎功能損害、（輕度肌酐升高）、腎衰竭；血管病變：主動脈夾層、癥狀性動脈疾??；視網(wǎng)膜病變：出血、滲出、視乳頭水腫。體檢時在主動脈區(qū)可聽到第二心音亢進、收縮期雜音和收縮早期喀喇音，若伴有左心室肥厚時在心尖部可聞及第四心音。臨床表現(xiàn) 起病緩慢，早起常無癥狀，往往在體格檢查時發(fā)現(xiàn)血壓升高，可有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心慌、耳鳴的癥狀，但癥狀與血壓水平不一定相關。約占高血壓病人95%。