【正文】 高血壓病【概述】高血壓病是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高、周圍小動(dòng)脈阻力增高，同時(shí)伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。短期應(yīng)用3～5天。7)環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥：①主要用于難治性心力衰竭、急性失代償心力衰竭、心臟移植前的終末期心力衰竭。硝普鈉起始劑量5～10μg／min，避光靜脈滴注，后每5～10分鐘增加5～10μg，至25～50μg／mln，密切觀察血壓、心率變化。硝酸異山梨酯10～20mg，tid。6)血管擴(kuò)張劑：常用血管擴(kuò)張劑包括：①靜脈擴(kuò)張劑，如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。出現(xiàn)緩慢性心律失常者，～1mg靜脈注射，如無血流動(dòng)力學(xué)障礙（心源性暈厥、低血壓等），無需臨時(shí)心臟起搏。利多卡因50～100mg稀釋于葡萄糖液20m1中，每10分鐘靜脈緩慢推注一次，總量300mg，后1～4mg／min靜脈滴注維持，適用于室性心律失常。當(dāng)血清地高辛濃度2. Ong/ml時(shí)，特別是低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時(shí)，不良反應(yīng)常易發(fā)生。對慢性心力衰竭急性加重、有快速心室率的心房顫動(dòng)患者，可用毛花苷C，～。②禁忌支氣管痙攣性疾病；心動(dòng)過緩（心率60次／分）；Ⅱ度以上房室阻滯（已安起搏器除外）；有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫不應(yīng)用。培哚普利2mg，qd始，至5～20mg，qd。福辛普利10mg，qd始，至20～40mg，qd。 2)ACE抑制劑：①適用所有左心室收縮功能不全（LVEF≤40%的患者除非有禁忌證或不能耐受者；無癥狀左心室收縮功能不全患者亦應(yīng)使用，可預(yù)防和延緩心力衰竭發(fā)生；伴有體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用；②適用于慢性心力衰患者的長期治療。如心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，不能將利尿劑作為單一治療，應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。 (2)藥物治療 1)利尿劑：①輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者選用氫氯噻嗪，如有明顯液體潴留，特別有腎功能損害時(shí)，宜選用袢利尿劑如呋塞米。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心絞痛，左心室功能低下但證實(shí)有存活心肌的患者，冠脈血管重建術(shù)可望改善心功能。飲食宜低脂、低鹽，重度心力衰竭患者應(yīng)限制入水量。 。，如左心衰引起肺淤血可致呼吸困難。(4)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查：應(yīng)用漂浮導(dǎo)管和溫度稀釋法可測定肺毛細(xì)血管契嵌壓(PCWP)和心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)。收縮性心功能不全時(shí)降低，正常I_VE值50%，LVESV、I)VEDV增大。可有胸腔積液。(2)X線檢查：左心衰竭可有左心房和（或）左心室擴(kuò)大及肺淤血、肺水腫。3．全心衰竭可同時(shí)存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的表現(xiàn)為主。隨心力衰竭程度不同，兩側(cè)肺底可聞及不同程度對稱性濕噦音，可伴有哮鳴音。觸診心尖沖動(dòng)可向下移位，可出現(xiàn)交替脈。⑤潮式呼吸：見于嚴(yán)重心力衰竭，預(yù)后不良時(shí)，老年患者更易出現(xiàn)。③咯血：由于肺泡和支氣管黏膜淤血所引起，多并呼吸困難。重者休息時(shí)也感呼吸困難，被迫采取半臥位或坐位，稱為端坐呼吸。常發(fā)生左心衰竭后，右心也相繼發(fā)生功能損害，最終導(dǎo)致全心衰竭，而出現(xiàn)右心衰竭后，左心衰竭癥狀可有所減輕。（2）慢性心力衰竭【概述】 慢性心力衰竭(chronic heart failure)又稱充血性心力衰竭，是在心血管疾病的基礎(chǔ)上病情緩慢加重，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其代償機(jī)制，當(dāng)發(fā)生代償失調(diào)即出現(xiàn)的慢性心力衰竭。 (3)四肢輪換結(jié)扎止血帶，靜脈放血（不常用）等都可按病情需要采用。 (3)米力農(nóng)：50tig/kg負(fù)荷量，～0. 7spg/(kg．min)靜脈滴注． 8．其他 (1)+5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，可緩解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌收縮力、減輕呼吸困難。 7．增強(qiáng)心肌收縮力 (1)洋地黃：2周內(nèi)未用過洋地黃者，～+5%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈注射。 6．使用血管擴(kuò)張劑可選用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注，從5～10mg/min 開始，5～10分鐘增加5～10mg，常用50～lOOmg/min，注意血壓變化。 4．維持呼吸道通暢，導(dǎo)管或面罩吸高流量，或予正壓通氣，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少肺泡毛細(xì)血管滲出，改善通氣／血流比，必要時(shí)行氣管插管。 2．進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、X線胸片、血常規(guī)、電解質(zhì)、β利尿鈉肽水平、心肌酶，留置導(dǎo)尿管?！炯痹\處理】 1．急性左心衰治療應(yīng)爭分奪秒，取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少回心血量。（3） 雙肺可聞及布滿濕性啰音，心率加快，奔馬律。2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1） 有引起急性左心衰病因。（3）血流動(dòng)力學(xué)檢測：左心室舒張末壓增高，PCWP1820mmhg出現(xiàn)輕度淤血，2025mmhg為中度肺淤血，30mmhg出現(xiàn)肺水腫。 (1)動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸缙赑aO2輕度下降或正常，肺水腫期間PaO2明顯下降，PaCO2增高。心率加快，心尖部可聞及奔馬律。【臨床表現(xiàn)】 發(fā)病急驟，患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。心力衰竭（1）急性心力衰竭【概述】急性心力衰竭示各種心臟病因?qū)е伦笮氖遗叛客蝗?、顯著降低而導(dǎo)致急性嚴(yán)重肺淤血。 5．為減少耐藥菌產(chǎn)生，避免呼吸道局部應(yīng)用抗生素。 3．盡量使用無創(chuàng)通氣預(yù)防VAP?！咀⒁馐马?xiàng)】 1．患者取半坐位以減少吸人危險(xiǎn)性。 4．支持治療。器官移植服用環(huán)孢霉素期間出現(xiàn)NP而細(xì)菌和真菌檢查陰性時(shí)，應(yīng)懷疑卡氏肺孢子蟲感染可以經(jīng)驗(yàn)性治療加SMZTMP。(3)亞胺培南或美羅培南。重癥、免疫功能抑制、COPD或ICU患者，銅綠假單胞菌、MRSA、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌多見，抗菌藥物應(yīng)選擇左氧氟沙星或環(huán)丙沙星或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：(1)抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類如頭孢他啶或頭孢吡肟、哌拉西林和頭孢哌酮也可以，但我國部分地區(qū)分離的銅綠假單胞桿菌對他們的耐藥率已較高。，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，所選藥物應(yīng)盡量覆蓋可能致病菌?！局委煼桨讣霸瓌t】，進(jìn)行呼吸道分泌物細(xì)菌的定量培養(yǎng)，并常規(guī)做血培養(yǎng)。②呼吸衰竭需機(jī)械通氣或Fi()235%才能維持Sa02 90%；③X線示病變迅速進(jìn)展，累及多肺葉或空洞形成；④嚴(yán)重膿毒癥伴低血壓和（或）器官功能障礙的證據(jù)（休克：收縮壓90mmHg或舒張壓60mmHg，需要應(yīng)用血管活性藥物4小時(shí)；腎功能損害：尿量20ml/h除外其他原因），急性腎衰竭需要透析。在排除其他基礎(chǔ)疾病如肺不張、心力衰竭和肺水腫、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS后可做出臨床診斷?！驹\斷要點(diǎn)】 X線顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變合并以下之一者：①發(fā)熱38176。胸部X線可呈現(xiàn)新的或進(jìn)展性肺泡浸潤甚至實(shí)變，范圍大小不等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)組織壞死和多個(gè)小膿腔形成。重癥NP患者可并發(fā)急性肺損傷和ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilattorassociated pneumonia，VAP)是指建立人工氣道（氣管插管／切開）同時(shí)接受機(jī)械通氣24小時(shí)后或停用機(jī)械通氣和拔除人工氣道48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎，是NP 種常見而嚴(yán)重的類型。3．建議老年患者接種肺炎鏈球菌疫苗以防再感染。2．應(yīng)在病情改善后將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療，并早期出院。3．重癥肺炎患者應(yīng)人住ICU治療。(2)感染腸道革蘭陰性桿菌危險(xiǎn)性，包括：護(hù)理院內(nèi)生活、基礎(chǔ)心肺疾病、多種內(nèi)科并發(fā)癥、近期接受過抗生素治療。【處置】1．輕、中度和無附加危險(xiǎn)因素的CAP提倡門診治療。療程尚需參考基礎(chǔ)疾病、細(xì)菌耐藥及臨床病情嚴(yán)重程度等綜合考慮。3．在獲得可靠的病原學(xué)診斷后應(yīng)及時(shí)將經(jīng)驗(yàn)性治療轉(zhuǎn)為靶向治療。(2)初始經(jīng)驗(yàn)性治療：48～72小時(shí)或稍長一些時(shí)間后病情無改善或反見惡化，其原因包括：①治療不足，治療方案未覆蓋重要病原體（如金黃色葡萄球菌、假單胞菌）或細(xì)菌耐藥；②少見病原體（真菌、卡氏肺孢子蟲、肺吸蟲等）；③出現(xiàn)并發(fā)癥（感染性或非感染性）；④非感染性疾病。住院患者應(yīng)做血培養(yǎng)（2次）和呼吸道分泌物培養(yǎng)。推薦抗菌藥物選擇有：靜脈應(yīng)用β內(nèi)酰胺類如頭孢呋辛或β內(nèi)酰胺類一酶抑制劑復(fù)方制劑聯(lián)合口服或靜脈大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素，或喹諾酮類。推薦抗菌藥物選擇有：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、第一代頭孢菌素等。 【治療方案及原則】 1．及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，所選抗菌藥物盡可能覆蓋可能的病原體。 (5)舒張壓60mmHg。 (3)雙側(cè)或多葉炎癥。次要標(biāo)準(zhǔn)： (1)呼吸頻率≥30次／分。 (3)感染性休克或需要應(yīng)用血管活性藥物4小時(shí)。 重癥肺炎的診斷主要標(biāo)準(zhǔn)： (1)需要機(jī)械通氣。 4．WBC10l09/L或4l09/L，伴或不伴核左移。 2．發(fā)熱≥38℃。在慢性期，可發(fā)現(xiàn)增殖性改變，或與浸潤、滲出性病灶合并存在。4．患者外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞的比例通常升高，但在老年人、重癥患者、免疫抑制等患者血白細(xì)胞數(shù)不升高，甚至下降。2．常伴有頭痛、乏力、腹脹、惡心、嘔吐、納差等肺外癥狀。【臨床表現(xiàn)】，常見癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等。 6．呼吸衰竭并不一定都有呼吸困難，如鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、一氧化碳中毒、急性腦血管病等可表現(xiàn)為呼吸勻緩或者昏睡。，應(yīng)該先應(yīng)用支氣管舒張劑通暢氣道，然后再用呼吸興奮劑。 2．呼吸衰竭患者興奮躁動(dòng)時(shí)禁用鎮(zhèn)靜催眠藥物，以免加重二氧化碳潴留，發(fā)生或加重肺性腦病。 2．慢性呼吸衰竭的患者病情緩解后，積極治療基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上進(jìn)行健康教育，建議家庭氧療，戒煙，避免著涼感冒?！咎幹谩? 1．急性呼吸衰竭的患者應(yīng)該人急診監(jiān)護(hù)室搶救，必要時(shí)建立人工氣道，進(jìn)行機(jī)械通氣。6. 并發(fā)癥處理：糾正酸堿失衡和離子紊亂，積極防治多器官功能不全。4. 基礎(chǔ)疾病的治療:必須充分重視治療和去除誘發(fā)呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因。（5） 機(jī)械通氣：包括無創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣：神志清楚、呼吸規(guī)律、分泌物較少的呼吸衰竭患者可進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣。（3） 控制感染：即使采用有效抗生素。（1） 解除支氣管痙攣：選擇或者聯(lián)合應(yīng)用氨茶堿、腎上腺素能β受體興奮劑、身腎上腺皮質(zhì)激素等。2. 氧療：常規(guī)一次采用鼻塞法、鼻導(dǎo)管法、面罩給養(yǎng)法，常規(guī)給養(yǎng)無效時(shí)，可機(jī)械通氣?！局委煼桨讣霸瓌t】呼吸衰竭患者急診處理的重點(diǎn)是在保持呼吸暢通的前提下，改善肺泡通氣，糾正氧和二氧化碳潴留，控制感染，防止多器官功能不全，糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。 黃疸、肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高、尿中出現(xiàn)蛋白以及管型、血漿尿素氮以及肌酐升高、嘔血、黑便。 心率加快、血壓升高、多汗、球結(jié)膜充血水腫、淺表靜脈充盈。3．精神神經(jīng)癥狀初期有頭痛、興奮躁動(dòng)、肌肉抽搐、夜間失眠而白天嗜睡，逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、語言和定向力障礙、譫妄，甚至昏迷。 1．呼吸困難可為呼氣性、吸氣性或者混合性呼吸困難，患者感覺空氣不足，客觀表現(xiàn)為呼吸用力，伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變。呼吸衰竭【概述】 呼吸衰竭是指各種肺內(nèi)、外疾病導(dǎo)致肺通氣和（或）換氣功能障礙，致使人體在靜息狀態(tài)下不能維持有效的氣體交換，發(fā)生缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，產(chǎn)生一系列生理功能紊亂與代謝障礙的臨床綜合征?？啥ㄆ趨⒓印跋摇被顒?dòng)，系統(tǒng)了解哮喘自我家庭防治方法。6．哮喘持續(xù)發(fā)作經(jīng)各種方法仍無法緩解時(shí)要注意尋找原因：①脫水、電解質(zhì)酸堿紊亂；②氨茶堿中毒；③痰液引流不暢；④感染控制不利；⑤并發(fā)癥：氣胸、縱隔氣腫、肺不張等。長期、單一應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑可造成細(xì)胞膜β2受體的向下調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，故應(yīng)避免。茶堿靜脈注射速度太快或劑量過大，有引起心律失常、血壓下降甚至心臟驟停的危險(xiǎn)。伴有結(jié)核病、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重抑郁或消化性潰瘍的哮喘患者，全身給予糖皮質(zhì)激素治療時(shí)應(yīng)慎重，并應(yīng)密切隨訪3．使用茶堿時(shí)應(yīng)注意檢測血藥濃度和“個(gè)體化”用藥。、咽部不適和念珠菌感染。4．患者經(jīng)上述治療呼吸困難仍未明顯緩解，出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊，PEF30%，PaC0245mmHg，Pa02 60mmHg，應(yīng)注入ICU進(jìn)行機(jī)械通氣治療。2．經(jīng)上述處理無效，留觀察室接受進(jìn)一步治療。9．經(jīng)上述處理，患者病情繼續(xù)惡化，出現(xiàn)神志改變、呼吸肌疲勞、PaC()2由低于正常轉(zhuǎn)為正?；?5mmHg，要考慮機(jī)械通氣治療。(2)孟魯斯特：10～20mg，2次／日，口服。(4)甲潑尼龍：40～160mg/d，分次靜滴。(2)丙酸氟替卡松：100～250tLg/次，2次／日吸入。負(fù)荷劑量為4～6mg/kg，～(kg/min)。(2)與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用效果更好。(2)左旋沙丁胺醇：1～2噴／次，4次／日吸入。2． ～，必要時(shí)20分鐘后可重復(fù)一次，最大總量不超過Img。 符合1～4條或5條者，可以診斷為支氣管哮喘。 (2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。 4．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 2．發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。注意有無肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。7．胸部X線顯示肺過度通氣，透過度增加。6．動(dòng)脈血?dú)?早期由于過度通氣PaC02下降，一旦出現(xiàn)潴留則預(yù)示著病情嚴(yán)重。4．在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。2．有反復(fù)發(fā)作史，常有到醫(yī)院就診經(jīng)歷。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)和廣泛的、可逆性氣流阻塞。經(jīng)驗(yàn)用藥，常選青霉素、第一代和第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。對肌酐清除率＜30ml/min的患者，奧司他韋減量至75mg，1次/日。個(gè)別哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者使用后可出現(xiàn)支氣管痙攣和肺功能惡化。不良反應(yīng)：奧司他韋不良反應(yīng)，一般為惡心、嘔吐等消化道癥狀，也有腹痛、頭痛、頭暈、失眠、咳嗽、乏力等不良反應(yīng)的報(bào)道。扎那米韋：6歲以上兒童及成人劑量均為每次吸入10mg，2次/日，連續(xù)用5天，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)2