【正文】 方法。 （6）選擇性動脈造影：必須在持續(xù)出血，且出血＞。本法無損傷性，適用于危重病人，間歇性出血患者也可采用。（4）雙重對比胃腸鋇餐造影:一般需出血停止、大便潛血陰性后檢查。 目前認(rèn)為：急診內(nèi)鏡是安全可靠的，其并發(fā)癥與常規(guī)鏡檢并無差別；如果病情許可，鏡檢時(shí)間越早越好，可提高診斷的正確率。 紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積在急性出血后3～4小時(shí)開始減少，白細(xì)胞常升高；門脈高壓癥并脾功能亢進(jìn)者，則貧血加重，白細(xì)胞及血小板進(jìn)一步減少；上消化道大量出血時(shí)，可引起腸源性或腎性氮質(zhì)血癥。 大便潛血試驗(yàn)：可確定是否為消化道出血及動態(tài)觀察治療效果。 （5）伴全身其他部位出血，應(yīng)考慮全身疾病所致。 （3）出血伴黃疸、膽囊腫大，提示膽道出血或壺腹周圍癌并出血。 （1）出血伴黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹水者，應(yīng)考慮肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血。3．體檢： （2）嘔血與黑便的特點(diǎn)：食管胃底靜脈破裂多為大量嘔血或呈噴涌狀嘔血；胃疾病出血時(shí)，嘔吐暗紅色或咖啡色樣物；胃粘膜脫垂、胃癌、膽道出血多為黑便。 ～300毫升即可出現(xiàn)嘔血。2．臨床表現(xiàn)：上消化道出血主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。 斷【 1．全身檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志、體位、面色及全身系統(tǒng)檢查?！繖z 4．有無周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。 2．有無使用損害胃粘膜（阿斯匹林和非甾體類消炎藥）史。 病史采集 （9）加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療,搶救時(shí),常規(guī)給患者鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,以及多種維生素和微量元素的飲食,必要時(shí)靜脈滴注脂肪乳劑。 （7）防治消化道出血:口服硫糖鋁。（6）治療肺動脈高壓和心功能不全:利尿劑可用雙氫克尿塞等口服,同時(shí)注意糾正電解質(zhì)紊亂。 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒,應(yīng)避免CO2排出過快和補(bǔ)充減性藥物過量,并給予氯化鉀。也可用三羥基氨基甲烷靜滴。（4）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂:建立人工氣道可采用面罩、氣管內(nèi)插管和氣管切開三種方法。⑥PaO2＜～6kPa(35～45mmHg)、PaCO2＞～(70～80mmHg)需參考緩解期的水平),若呈進(jìn)行性升高更有意義； ④呼吸頻率＞30～40/分或＜6～8/分； ②有肺性腦病的表現(xiàn)； 機(jī)械通氣:經(jīng)處理一般情況及呼吸功能無改善或進(jìn)一步惡化者,予機(jī)械通氣?！?隨即以3～,4～12小時(shí)無效或有嚴(yán)重副反應(yīng)時(shí)停用。（3）增加通氣量改善二氧化碳潴留:缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則(指慢性阻塞性肺病)為低濃度(〈35%)持續(xù)吸氧。 單純?nèi)毖蹩晌胼^高濃度氧(35～50%)或高濃度氧(＞50%),吸氧濃度＞60%至100% 上述處理無效,則作氣管插管或氣管切開,以建立人工氣道。必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素。 用多孔導(dǎo)管通過口腔、鼻腔、咽喉部將分泌物和胃內(nèi)反流物吸出。 2. （3）建立靜脈通道維持循環(huán)及應(yīng)用應(yīng)急藥物。 哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘寧)霧化吸入、～～10mg稀釋后緩慢靜注。 張力性氣胸：立即取粗針頭于氣管偏移對側(cè)鼓音明顯處穿刺排氣減壓。 急性喉水腫：緊急環(huán)甲膜穿刺、地塞米松局部噴霧或靜脈注射。 痰或異物阻塞者：病人取臥位,開口暴露咽部迅速取出或掏出聲門前痰或異物。 院前：迅速去除可逆性誘因維持生命功能。 治療原則 血?dú)夥治?PaO2＜＞。 嚴(yán)重呼衰影響肝、腎功能,能引起消化道潰瘍、糜爛及出血。 二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈、皮膚紅潤、多汗、血壓升高、洪脈,還可出現(xiàn)眼結(jié)合膜充血、搏動性頭痛等。5.二氧化碳潴留在抑制之前出現(xiàn)失眠、煩躁、躁動等興奮癥狀,進(jìn)一步加重出現(xiàn)“肺性腦病”,表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。精神神經(jīng)癥狀。 口唇、指甲出現(xiàn)紫紺,貧血者可不明顯或不出現(xiàn)。 點(diǎn)頭或提肩呼吸。可出現(xiàn)潮式、間歇或抽泣樣呼吸。2.1. 診斷和鑒別診斷 器械檢查:胸部X線正、側(cè)位片，必要時(shí)斷層、CT、心電圖、超聲波。 血、小便、大便常規(guī)，電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治觥?實(shí)驗(yàn)室檢查 ?？茩z查：呼吸頻率、胸廓運(yùn)動、觸覺語顫、羅音。 全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面容、紫紺、杵狀指（趾）。 體格檢查 PaO2＜＞。 呼吸困難、紫紺、伴肺性腦病時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀；原發(fā)病的改變。 病因包括任何能損害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因?yàn)镃OPD等。 病史采集 療效標(biāo)準(zhǔn) 維持血壓：血壓下降明顯時(shí)，應(yīng)給予升壓藥，如阿拉明或多巴胺；若回心血量不足，即要補(bǔ)充血容量；必要時(shí)可用洋地黃類藥物加強(qiáng)心肌收縮力。 呼吸困難或喉頭水腫時(shí)，可給氧或作氣管切開。 抗過敏藥物使用：氫化考的松200～300mg靜脈滴注；或地塞米松10～20mg靜滴；異丙嗪25～50mg肌注；10％葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈緩慢注射。 立即皮下或肌肉注射腎上腺素1mg，嚴(yán)重者可用肌肉注射量的２/３稀釋于50％葡萄糖溶液40ml靜脈注射；首劑不見效果時(shí)可隔10～15分鐘重復(fù)注射。 治療原則 根據(jù)使用了易過敏藥物后立即出現(xiàn)的休克表現(xiàn)，診斷一般不難?！吭\ 常伴有全身蕁麻疹。 2.病人面色蒼白，出冷汗，四肢冰冷；查【2.有注射易過敏藥物（如青霉素、鏈霉素、ＴＡＴ等）病史； 病史采集 療效標(biāo)準(zhǔn) 一般治療：鎮(zhèn)靜、止痛、保暖，骨折固定，全身應(yīng)用止痛藥物。 待休克初步糾正后，再進(jìn)行根本的止血措施；但在難以用暫時(shí)止血措施控制出血時(shí)（如肝脾破裂），應(yīng)在快速輸血輸液的同時(shí)，盡早施行手術(shù)止血，決不能因病人血壓過低，情況不好而猶豫不決，以致失去搶救時(shí)機(jī)。2.如在休克發(fā)生后４小時(shí)內(nèi)處理，搶救的成功率大大增加。1.】【皮膚呈青灰色，出現(xiàn)瘀血，皮膚冰冷，呼吸急促，心音低鈍，脈細(xì)速或摸不清，血壓可測不到，毛細(xì)血管充盈時(shí)間異常遲緩，少尿或無尿。3.2.1.】診 輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均下降；尿常規(guī)：尿比重增高。 （4）尿量減少。（3）皮膚變化：蒼白、濕冷或厥冷；（2）神志改變：煩躁、淡漠或昏迷；（1）生命體征：T、P、R、Bp；一般檢查： 查【 病史采集 療效標(biāo)準(zhǔn) 氫化考的松每天可用20～50mg/kg，甚至可達(dá)50～150mg/kg；～～6mg/kg。5.血管活性藥物的應(yīng)用：毒血癥時(shí)心功能受到損害，必要時(shí)可慎用西地蘭強(qiáng)心治療；血容量補(bǔ)足和酸中毒糾正后，休克仍不好轉(zhuǎn)，應(yīng)采用血管活性藥物：多巴胺、阿拉明等，劑量視血壓而定。 糾正酸中毒：先用5％碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)二氧化碳結(jié)合力和血?dú)夥治鼋Y(jié)果予以補(bǔ)充。 再用低分子右旋糖酐或血漿，貧血者可輸血；低蛋白血癥者輸白蛋白。2. （2）應(yīng)用抗菌藥物：應(yīng)大劑量聯(lián)合使用廣譜抗生素。（1）處理原發(fā)病灶：原發(fā)病灶的存在是發(fā)生感染性休克的主要原因，應(yīng)近早及時(shí)處理，才能糾正休克和鞏固療效?？刂聘腥荆簯?yīng)迅速建立二條以上靜脈輸液通道，補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，迅速控制感染，增強(qiáng)心肌收縮力，糾正酸中毒，力爭在1～3小時(shí)內(nèi)將血壓升至接近正常，6～12小時(shí)穩(wěn)定于正常，體征改善，尿量大于20～30ml/小時(shí)，盡量在24小時(shí)內(nèi)糾正休克。】【3.冷休克表現(xiàn)為血壓低，皮膚蒼白，末梢紫紺，脈細(xì)速，四肢厥冷，尿量減少，并有電解質(zhì)失調(diào)及代謝性酸中毒。休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二種。 休克代償期：常有寒戰(zhàn)、高熱，病人煩燥，皮膚蒼白，濕熱，血壓正?；蛏缘?，～（80～100mmHg），（20mmHg），脈搏快而弱（100～120次/分），白細(xì)胞增多，核左移，尿量正常。 斷【 2. 1.】檢 有無感染性疾病病史，如膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、彌漫性腹膜炎、敗血癥等?！俊靖腥拘孕菘?休克4.降低顱內(nèi)壓； 2. 降壓要求指標(biāo)：～(160～170mmHg)，～靜脈滴注，逐漸加量，根據(jù)血壓調(diào)整。迅速降壓： 治療原則 急進(jìn)型腎炎。 1.】 【（3）持續(xù)性蛋白尿，血尿，低血鉀，血腎素活性增加。（2）常見嚴(yán)重心腦腎損害和眼底出血滲出和乳頭水腫；＞(130mmHg)； 3. 出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛，頻繁嘔吐和神志改變，輕者僅有煩躁，意識模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷、暫時(shí)性偏癱、失語等；高血壓腦??； 以收縮壓升高為主，＞(200mmHg)，(250mmHg)；1.】診 心電圖。 頭顱CT(視病情而定)；2.1.】【 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志，感覺，運(yùn)動功能障礙，出現(xiàn)病理反射； 血壓：在原有血壓的基礎(chǔ)上，血壓突然急劇升高，(130mmHg)以上；2.體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、肢體運(yùn)動。1.】【誘因:交感神經(jīng)興奮及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：劇烈頭痛、嘔吐、 1.】【 第五節(jié) 高血壓急癥靜脈注射地塞米松10～20mg。 氨茶堿:%葡萄糖40ml中緩慢靜注。 血管擴(kuò)張劑:，亦可靜滴硝酸甘油，滴注時(shí)注意觀察血壓變化。 利尿:可用速尿20～40mg靜脈推注。 %葡萄糖20ml中緩慢靜注，必要時(shí)2～～。4.3.2.1.】【 鑒別診斷 X線檢查示肺門增大，心界增大。 雙肺布滿濕羅音，哮鳴音，心尖可聽到奔馬律。 有心衰肺水腫的臨床表現(xiàn)及心臟病史。 斷【2.1.】【 體格檢查 （5）嚴(yán)重的心律失常。（4）急性心室舒張受限；（3）急性容量負(fù)荷過重；（2）急性機(jī)械性梗塞；（1）急性彌漫性心肌損害；有如下心臟損害病史： 發(fā)病急驟，感嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咯白色或粉紅色泡沫痰，煩躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。 病史采集 有室上性心動過速者，可適當(dāng)使用洋地黃制劑。 糾正電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別應(yīng)注意低血鉀、低血鎂和低血氯。 糾正酸中毒，可用碳酸氫鈉靜脈滴注。 應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺。 根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果來決定補(bǔ)液量。 密切觀察血壓、尿量、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管壓和心排量的變化。8.7. 重組組織型纖溶酶原激活劑：首劑10mg，3～5分鐘內(nèi)注入；第一小時(shí)靜滴50mg；第三小時(shí)內(nèi)靜滴40mg，總量為此 鏈激酶150萬單位加入5%葡萄糖溶液150ml，60分鐘滴完。 尿激酶150萬單位加入5%葡萄糖溶液100ml，30分鐘滴完。6. 心痛定：10mg一日三次，口服。 硝酸甘油10～20mg加入葡萄糖溶液中靜滴10～20ug/分鐘。5.4.3.2.1.】【典型的胸骨后壓榨性疼痛；心電圖動態(tài)演變符合急性心肌梗塞改變；心肌酶學(xué)增高?！吭\ 二十四小時(shí)動態(tài)心電圖檢查。 彩色超聲多譜勒檢查。 放射性核素心肌顯像。 （GOT、CPK、LSH、XPK－MV、LDH）學(xué)檢查。2.迅速進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查，必要時(shí)加做VVV9及ＲVVV4導(dǎo)聯(lián)。 實(shí)驗(yàn)室檢查聽診應(yīng)注意有無奔馬律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等體征。 體檢須注意病人有無顏面蒼白、皮膚濕冷、休克。 體格檢查 老年人的心肌梗塞可表現(xiàn)為“無痛性”或“上腹痛”。 應(yīng)與心絞痛、肺梗塞、主動脈夾層瘤、自發(fā)性氣胸、胃及膽囊穿孔等相鑒別。2.最常見的典型癥狀為突然出現(xiàn)的胸骨后持續(xù)性壓榨性疼痛，程度重于心絞痛。 病史采集 第三節(jié)抗心律失常藥物引起的緩慢性心律失常，可采用阿托品和／或異丙腎上腺素如無效，可用人工心臟起搏。 抗心律失常藥引起的快速性心律失常，如：洋地黃中毒引起的，可補(bǔ)鉀，靜注苯妥英鈉。 4.對于必須用藥物消除癥狀為目標(biāo)或?qū)盒允倚孕穆墒С１仨氶L期用藥防止猝死者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測；對于有心功能不全，電解質(zhì)紊亂，Q～T間期延長，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者，更要警惕； 對于無器質(zhì)性心臟病患者的各種早搏及非持續(xù)性室速，無明顯癥狀一般無需要采用藥物治療。 1.三、抗心律失常藥物致心律失常作用的防治2.預(yù)后較好，原則上不使用藥物治療，即使用也是癥狀性治療；二、并非對所有的室性心律失常均需給予抗心律失常藥物治療4. 2）糖皮質(zhì)激素q4h；或1mg1）阿托品：（2）藥物：異丙腎上腺素：1mg加入5％葡萄糖500ml中靜滴，控制心室率在60～70次/min；但過量會導(dǎo)致室速、室顫；（1）對因：抗感染，停用有關(guān)藥物：洋地黃、奎尼丁、β－受體阻滯劑等；糾正高血鉀；2．院內(nèi)急救治療原則： 1.】【 QRS時(shí)限可正常或延長； P波與QRS波群無關(guān)； 可伴有QRS波間期延長。 有間歇受阻的P波和心室脫漏； 包含受阻P波的R－R間期小于兩個(gè)P－P間期之和。 P－R間期逐漸延長，直至P波受阻，QRS波脫漏； 4.心室率緩慢； 2.頭暈、暈厥、抽搐、黑朦病史； 斷【神志、血壓、脈搏、心率、心律；2. 查【2.有無頭暈、疲乏、暈厥、抽搐、心功能不全； 病史采集 奎尼丁、乙胺碘呋酮；臨床癥狀嚴(yán)重者電復(fù)律，能量為200J；預(yù)激合并房顫、心室率快者首選電復(fù)律； 復(fù)律： 尋找病因，對因治療；2.院前急救措施：吸氧； 療【 P波消失；出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異、間隔不均的f波，頻率350～600次/分；4.體征：第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對不規(guī)則，脈搏短絀，低血壓； 2.心悸、乏力、焦慮； 斷【2.呼吸、血壓、心界大小