【正文】 （1）輕度：有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，呼出氣有特殊蒜味，臨床表現(xiàn)以毒蕈堿樣癥狀為主，膽堿酯酶活力50％~70％；2．特異性體格檢查病人煩躁不安、共濟(jì)失調(diào)、多汗流涎、瞳孔縮小、心率減慢、肌顫、痙攣甚至抽搐、昏迷?！?1．有過量服用安眠藥史； 氰化物中毒：亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉或美藍(lán)； 催吐：用于神志清醒合作者，禁用于昏迷、驚厥、休克、心臟病、妊娠、門脈高壓及嗎啡等麻醉劑、汽油煤油等中毒；6．肺部羅音、心率、心律、心音； （7）防止缺氧，吸氧、吸痰保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開。 （2）吸氧?！? （+30176。 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：一過性偏癱、感覺異常、失語及同側(cè)單眼黑朦。（2）癥狀與體征：可有短暫意識(shí)障礙，常見癲癇發(fā)作、偏癱、失語、感覺障礙，有時(shí)可伴發(fā)身體其他部位血管栓塞現(xiàn)象。 病史：多在活動(dòng)中起病，有情緒激動(dòng)、過分用力等誘因。 基底節(jié)出血：表現(xiàn)為偏身運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙和同向偏盲的三偏癥狀。3．是活動(dòng)中起病還是安靜狀態(tài)下起病，是否進(jìn)行性加重，有無頭痛、抽搐等先兆癥狀。 實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）吸氧；】】 （3）糖或鈉攝入過多。 /ｈ，可考慮給負(fù)荷劑量胰島素；（3）生命體征的監(jiān)測(cè)；鑒別診斷】（5）誘發(fā)病的表現(xiàn)。 】部分病人可無尿量減少，但尿素氮持續(xù)上升。 2．了解尿量變化前的病因和誘因以及治療經(jīng)過。 ③（高血壓、動(dòng)脈硬化、心力衰竭、肺心病、妊娠期禁用）。 應(yīng)該注意，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血不宜用右旋糖酐類及不宜過多使用庫血，亦不宜輸液輸血過多過快以免誘發(fā)肝性腦病和再出血。（1）一般處理：臥床休息，大出血者應(yīng)吸氧及酌情給予鎮(zhèn)靜劑（肝病時(shí)慎用）；食管胃底靜脈曲張破裂出血者，應(yīng)禁食2～3天。 ECT檢查:應(yīng)用放射性核素99m锝標(biāo)記細(xì)胞掃描，以確定活動(dòng)性出血部位。（1）實(shí)驗(yàn)室檢查:一般出血量＞50～70毫升即可出現(xiàn)柏油樣便，胃內(nèi)儲(chǔ)血量＞250查】 主要判斷指標(biāo)包括: 1.血液循環(huán)系統(tǒng),因長期缺氧、肺動(dòng)脈高壓,發(fā)生右心衰竭,出現(xiàn)頸靜脈充盈,肝、脾腫大及下肢浮腫等。呼吸淺快或不規(guī)則。】血壓急劇下降，甚至不能測(cè)出；脈細(xì)弱甚至不能觸及；】后期可并發(fā)MSOF?！?.休克經(jīng)處理后，血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定，神志清楚，體征明顯改善，尿量大于20～30ml/小時(shí)，各重要臟器功能基本恢復(fù)正常，為休克治愈；未全部達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀繼續(xù)惡化，進(jìn)入休克晚期者為無效。因此，對(duì)必須用手術(shù)去除的原發(fā)病灶，經(jīng)過短期的積極抗休克治療后，即使休克未見好轉(zhuǎn)，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。白細(xì)胞升高或低于正常，但有極明顯核左移、血小板減少等。（2）血?dú)夥治龊脱瘻y(cè)定。一般檢查： 還可以用硝酸甘油、酚妥拉明(由嗜鉻細(xì)胞瘤所致者首選)、佩爾地平； 腦脊液壓力增高，蛋白含量增高，頭部CT顯示腦水腫改變。 心臟體征：心界，心率，心律，心音，雜音。 1. 5.要注意超急性期的Ｔ波改變（高聳Ｔ波）以及ST段、T波的演變過程?！尽? 3．與其它藥物的相互作用： （1）吸氧；3.1.【1.或有心絞痛、暈厥、體循環(huán)障礙；1.病史采集3．特殊類型室性心動(dòng)過速治療：】心悸、暈厥癥狀與原發(fā)病有關(guān)；查 （具有膜穩(wěn)定和B受體阻滯作用，延長傳導(dǎo)降低心肌興奮性）普萘絡(luò)爾(心得安)～； 2.診突然發(fā)作，突然終止。 初期目的（1）使心肺功能及活命器官的血流灌注達(dá)到最佳狀態(tài)；（2）轉(zhuǎn)送患者至可提供心臟驟停復(fù)蘇后的綜合治療的重癥監(jiān)護(hù)病室中；（3）確定并治療心臟驟停的誘因，并預(yù)防復(fù)發(fā)。（5）碳酸氫鈉：大多數(shù)研究顯示，心臟驟停時(shí)應(yīng)用碳酸氫鈉沒有益處，甚至與不良預(yù)后有關(guān)。（2）經(jīng)氣管給藥：因氣管插管比開放靜脈快，故早期插管十分有利。能量選擇：雙向波150200J，單向波推薦高能量除顫360J。（2）手法：EC手法固定面罩。 （二）開放氣道去除氣道內(nèi)異物：開放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。三、心臟驟停的心電圖表現(xiàn)——四種心律類型心室顫動(dòng)：心電圖的波形、振幅與頻率均不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波、ST段與T波。 25第九節(jié) 急性腎功能衰竭 急性心肌梗塞 46第十五節(jié) 溺按壓部位：胸骨中下1/3交界處或雙乳頭與前正中線交界處。（3）正常吸氣后緊貼患者的嘴，要把患者的口部完全包住。 避免過度通氣 三、早期除顫/復(fù)律（一）電除顫發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，如果是可除顫心律，應(yīng)盡早電除顫。四、早期有效的高級(jí)生命支持通氣的目的是為了維持充足的氧合和充分排出二氧化碳。在首個(gè)24h內(nèi)使用維持劑量，先1mg/min持續(xù)6h。按壓時(shí)可捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈）。 （五）病因治療當(dāng)心臟驟停的病因?yàn)榧毙孕墓r(shí)應(yīng)立即行PCI；當(dāng)病因?yàn)樗嶂卸?、高?低鉀血癥時(shí)應(yīng)積極糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；當(dāng)病因?yàn)榈脱萘考暗脱跹Y時(shí)應(yīng)糾正血容量和缺氧。常有既往多次發(fā)作病史。心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)。治療原則 （3）新斯的明：興奮迷走神經(jīng)，心臟病及哮喘忌用。 QRS波群增寬(＞)，有繼發(fā)STT改變； 藥物：若生命體征尚穩(wěn)定者可選擇藥物，(a)利多卡因1～4mg/kg靜注；（b）普魯卡因胺100mg每5分鐘一次至≤1000mg；169。4．由竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯的心率緩慢所致室性快速心律失常：斷臨床癥狀嚴(yán)重者電復(fù)律，能量為200J；預(yù)激合并房顫、心室率快者首選電復(fù)律； 包含受阻P波的R－R間期小于兩個(gè)P－P間期之和?！荆?）藥物：異丙腎上腺素：1mg加入5％葡萄糖500ml中靜滴，控制心室率在60～70次/min；但過量會(huì)導(dǎo)致室速、室顫； 4. 抗心律失常藥物引起的緩慢性心律失常，可采用阿托品和／或異丙腎上腺素如無效，可用人工心臟起搏。應(yīng)與心絞痛、肺梗塞、主動(dòng)脈夾層瘤、自發(fā)性氣胸、胃及膽囊穿孔等相鑒別。聽診應(yīng)注意有無奔馬律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等體征。放射性核素心肌顯像。典型的胸骨后壓榨性疼痛；心電圖動(dòng)態(tài)演變符合急性心肌梗塞改變；心肌酶學(xué)增高。3. 心痛定：10mg7. 有室上性心動(dòng)過速者，可適當(dāng)使用洋地黃制劑。（2）急性機(jī)械性梗塞；【 3. 以收縮壓升高為主，＞(200mmHg)，(250mmHg)；（2）常見嚴(yán)重心腦腎損害和眼底出血滲出和乳頭水腫；治療原則降低顱內(nèi)壓； 休克代償期：常有寒戰(zhàn)、高熱，病人煩燥，皮膚蒼白，濕熱，血壓正常或稍低，～（80～100mmHg），（20mmHg），脈搏快而弱（100～120次/分），白細(xì)胞增多，核左移，尿量正常?！?.氫化考的松每天可用20～50mg/kg，甚至可達(dá)50～150mg/kg；～～6mg/kg。（4）尿量減少。2.如在休克發(fā)生后４小時(shí)內(nèi)處理，搶救的成功率大大增加。 【】 1.精神神經(jīng)癥狀。血?dú)夥治?PaO2＜＞。 張力性氣胸：立即取粗針頭于氣管偏移對(duì)側(cè)鼓音明顯處穿刺排氣減壓。 呼吸頻率＞30～40/分或＜6～8/分；也可用三羥基氨基甲烷靜滴?！? 治療原則 內(nèi)鏡下止血：【【斷 甘露醇試驗(yàn)：20%甘露醇125ml快速靜滴，觀察2~3小時(shí)尿量，如尿量＜30ml/則為急性腎衰。 （2）納差、惡心嘔吐、頭暈、頭痛、乏力、腹痛；2．脫水與休克體征；斷 若無心衰，最初2小時(shí)可輸入1000~2000ml，從第6小時(shí)約輸入1000~2000ml，第一個(gè)24小時(shí)輸液總量可達(dá)4000~6000ml。4．補(bǔ)鉀：除高血鉀，無尿者暫緩補(bǔ)鉀外，治療開始可靜滴補(bǔ)鉀；1．誘因：【 3．血滲透壓＞330mOsm/L；2．補(bǔ)液：】 診2．嚴(yán)重、頑固的低血糖者考慮使用下列藥物： 腦血管造影、DSA可證實(shí)有無動(dòng)脈瘤、腦血管畸形存在。 5．短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：治急性期伴腦水腫者，給脫水藥，可用20%甘露醇125～250ml每日1～2次。 積極控制腦水腫。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)行DSA檢查，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，有陽性發(fā)現(xiàn)且條件許可，宜及早考慮外科手術(shù)治療。 2．院內(nèi)處理：（5）采用以上治療1小時(shí)后癲癇持續(xù)狀態(tài)仍不能控制應(yīng)考慮全身麻醉（已醚、硫噴妥鈉等）?！?】 血液凈化治療。1．神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、意識(shí)模糊、煩躁、共濟(jì)失調(diào)、昏迷，早期瞳孔縮小、晚期瞳孔散大，早期肌張力高、晚期肌張力低、腱反射消失；6．糾正低血壓、保暖、護(hù)肝藥、防治感染；【2．特異性檢查：（1）毒蕈堿樣癥狀：惡心嘔吐、腹痛腹瀉、多汗、流涎、瞳孔縮小、心率減慢、呼吸道分泌物增多等，重者出現(xiàn)肺水腫；（2）煙堿樣癥狀：胸部壓迫感、緊束感、肌顫甚至痙攣，重者呼吸肌麻痹可引起呼吸衰竭；】3．在上述治療同時(shí)應(yīng)暢通呼吸道，防治肺水腫，并預(yù)防感染；2．呼出氣有酒味；【1．出現(xiàn)下述三種癥狀：1．常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、心電圖；5．深度昏迷、呼吸明顯受抑制時(shí)，適當(dāng)選用美解眠、可拉明等中樞興奮劑； 】 吸氧，必要時(shí)使用呼吸興奮劑、氣管插管或切開、人工呼吸；（3）促進(jìn)已吸收毒物的排出： 【 【療3．抽搐時(shí)有無視力障礙、頭痛、尖叫等先兆。 適當(dāng)降低血壓防止進(jìn)一步出血。 血壓過高（30～60分鐘反復(fù)測(cè)量血壓≥29/16Kpa）應(yīng)適當(dāng)降壓。 20%甘露醇250ml快速靜點(diǎn)。（3）輔助檢查：頭CT掃描，24～48小時(shí)后可見低密度梗塞區(qū)。 頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔、腦室含血。 病史采集 體格檢查【 2．血鈉＞150mmol/L； 】 治療原則【1．生命體征；（1）原有糖尿病的癥狀加重或首次出現(xiàn)多飲、多尿、煩渴、體重下降等；cal/kg/d）、高維生素，輔以必需氨基酸。 10%葡萄糖酸鈣10~20ml，靜脈緩慢注射；按每2~4g葡萄糖加lu胰島素靜滴。 補(bǔ)液試驗(yàn)：快速補(bǔ)液250~500ml（30min內(nèi)滴完）觀察2小時(shí)尿量，輸液后尿量＞30ml/h為血容量不足，尿量＜17ml/h則為急性腎衰?！?第九節(jié) 急性腎功能衰竭 三腔二囊管壓迫止血：適用于食管胃底靜脈曲張出血。去甲腎上腺素8mg加入1000ml水中分次口服，或經(jīng)過鼻胃管注入。 （7）吞線試驗(yàn):一般用普通棉線，吞下端，次日取出觀察血染點(diǎn)，根據(jù)血染距門齒部位來判斷血染所在。目前認(rèn)為：急診內(nèi)鏡是安全可靠的，其并發(fā)癥與常規(guī)鏡檢并無差別；如果病情許可，鏡檢時(shí)間越早越好，可提高診斷的正確率。 （2）嘔血與黑便的特點(diǎn)：食管胃底靜脈破裂多為大量嘔血或呈噴涌狀嘔血；胃疾病出血時(shí)，嘔吐暗紅色或咖啡色樣物；胃粘膜脫垂、胃癌、膽道出血多為黑便。 （4）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂: 缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則(指慢性阻塞性肺病)為低濃度(〈35%)持續(xù)吸氧。2. 急性喉水腫：緊急環(huán)甲膜穿刺、地塞米松局部噴霧或靜脈注射。 實(shí)驗(yàn)室檢查PaO2＜＞。抗過敏藥物使用：氫化考的松200～300mg靜脈滴注；或地塞米松10～20mg靜滴；異丙嗪25～50mg肌注；10％葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈緩慢注射。診療效標(biāo)準(zhǔn)1.（3）皮膚變化：蒼白、濕冷或厥冷； 5.【 有無感染性疾病病史，如膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、彌漫性腹膜炎、敗血癥等。 ＞(130mmHg)；1.1.體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、肢體運(yùn)動(dòng)。1.血管擴(kuò)張劑:，亦可靜滴硝酸甘油，滴注時(shí)注意觀察血壓變化。鑒別診斷斷（1）急性彌漫性心肌損害； 糾正電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別應(yīng)注意低血鉀、低血鎂和低血氯。一日三次，口服。】 2. 1.（1）對(duì)因：抗感染，停用有關(guān)藥物：洋地黃、奎尼丁、β－受體阻滯劑等；糾正高血鉀； P－R間期逐漸延長，直至P波受阻，QRS波脫漏；斷2. 復(fù)律： P波消失；出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異、間隔不均的f波，頻率350～600次/分；【2. 直流電復(fù)律：伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙、心肌缺血、心衰，應(yīng)迅速同步直流 連續(xù)三個(gè)或以上的室性異位激動(dòng)；心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)。1. 甲氧胺10～20mg稀釋后靜注；（4）壓迫眼球：視網(wǎng)膜脫離、青光眼、高度近視禁用此法。 心律快而絕對(duì)規(guī)則；檢推薦降溫到3234℃并持續(xù)1224h。有效指標(biāo)：自主呼吸及心跳恢復(fù)：可聽到心音，觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)， 心電圖示竇性、房性（房顫、房撲）或交界性心律。注：研究結(jié)果表明，血管加壓素、去甲腎上腺素及去氧腎上腺素與腎上腺素比在預(yù)后上無差異。成人穩(wěn)定型單型性室性心動(dòng)過速：首劑量100J。每2min更換按壓職責(zé)，避免因勞累降低按壓效果。當(dāng)雙下頜上提法不能保證氣道通暢時(shí)仍應(yīng)使用仰頭抬頜法。體位：患者仰臥位于硬質(zhì)平面上。擊 31第十一節(jié) 腦血管意外 注：心室顫動(dòng)和無脈性室速應(yīng)電除顫治療！無脈性電活動(dòng)：過去稱電機(jī)械分離，心臟有持續(xù)的電活動(dòng)，但是沒有有效的機(jī)械收縮。仰頭抬頦法：用一只手按壓傷病者的前額，使頭部后仰，同時(shí)另一只手的食指及中指置于下頦骨骨性部分向上抬頦。 ②C：左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部， 固定面罩，保持面罩不漏氣。（2）開始充電，充電結(jié)束后將電極壓于胸壁上，盡量使胸壁與電極板緊密接觸，以減少肺容積和電阻。（3）骨髓腔內(nèi)給藥：最常用的穿刺部位為脛骨近端