【正文】 癥狀體征及胸部X線陰影全部消失。四、抗生素應(yīng)用 主要適應(yīng)于細(xì)菌性吸人性肺炎和繼發(fā)性細(xì)菌感染。 二、糾正血容量不足 低血壓休克時(shí)可補(bǔ)充白蛋白或低分子右旋糖酥，為避免左心室負(fù)擔(dān)過重和膠體液滲入肺間質(zhì)，可適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。【治療】 一、去除誘因及對(duì)癥治療 治療其誘因，為防止再度吸入，盡早插胃管，必要時(shí)氣管插管或切開。（二）因吸人誘因不同而表現(xiàn)在不同時(shí)間出現(xiàn)痙攣性咳嗽?？葷{液性泡沫痰或帶血、呼吸困難伴紫紺、低血壓。以兩肺中內(nèi)帶為明顯，雖與心源性肺水腫表現(xiàn)相似，但心臟大小和形態(tài)正常，無肺靜脈壓增高征象。 二、檢查（一） 胸部X線～2小時(shí)后即能見到兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影，肺內(nèi)病變的分布與吸入時(shí)體位有關(guān)，常見于右肺中下肺野。 2．癥狀視吸人異物的大小而異，吸人較大異物阻塞在大氣道者可突然窒息死亡，阻塞中小氣道可引起節(jié)段性肺炎，或肺不張。 4．80%患者伴有咯血。 2．咳嗽、咳粘性痰或膿性痰，1～2周后膿腫形成后潰破后則有大量膿痰。 4．32％患者低體溫。 2．嚴(yán)重呼吸困難，通常在吸人后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生。 三、未愈癥狀體征和胸部X線均無好轉(zhuǎn)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】 一、治愈癥狀體征及胸部X線陰影全部消失。 （七）支原體、衣原體大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類。 （五）念珠菌和曲菌見第十三節(jié)真菌勝肺炎。產(chǎn)ESBL選哌拉西林/他唑巴但、頭孢哌酮/舒巴坦等加酶抑制劑的藥，頭霉素類，碳?xì)涿瓜╊?；產(chǎn)AmpC酶菌可選第4代頭抱菌素或碳?xì)涿瓜╊悺? （二）葡萄球菌常為耐藥菌，可選萬古霉素或替考拉寧。【治療】 一、對(duì)癥治療 吸氧、痰液引流、支持治療、免疫治療，嚴(yán)重呼吸衰竭者可行機(jī)械通氣。 具呼吸道癥狀且伴上述（一）、（二）、（三）條標(biāo)準(zhǔn)者可確立臨床診斷；如僅伴有兩條者。（三）胸部X線檢查顯示新的炎性病變。三、診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48小時(shí)后出現(xiàn)咳嗽、咯痰或痰性狀改變，伴有或不伴有胸痛和氣急等癥狀，且伴有下列表現(xiàn)者：（一）發(fā)熱。③胸水、血液，肺泡灌洗液等培養(yǎng)可檢出病原菌。 二、檢查（一）胸部X線：除病毒性（常無實(shí)質(zhì)性陰影外）有炎性浸潤(rùn)陰影。（三）原微生物常耐藥、難治，死亡率高。第十一節(jié) 醫(yī)院獲得性肺炎 [診斷】 一、臨床表現(xiàn)（一）久病住院、ICU病房、燒傷區(qū)、高齡、氣管插管、使用人工呼吸機(jī)，糖尿病患者、接受免疫治療、器官移植后、肺部有基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期使用抗菌藥物等患者易發(fā)生。 二、好轉(zhuǎn)癥狀消失或減輕，胸部調(diào)線陰影部分吸收，誘因尚未解除。 肺炎療程一般7～14天，金葡菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，療程宜延 長(zhǎng)。 支原體、衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類；氟喹諾酮類。 肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌：首選氨基糖苷類加哌拉西林；次選二、三代頭抱，氟 喹諾酮類，舒他西林。 葡萄球菌：用青霉素G，一代頭孢菌素，克林霉素，紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。 流感嗜血桿菌：首選氨芐西林；其次選阿莫西林，產(chǎn)酶菌可用二，三代頭孢菌素。 肺炎鏈球菌：首選青霉素G；次選大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素、一代頭孢和氟喹諾酮 類?！局委煛?一、對(duì)癥治療 可吸氧，化痰止咳、輸液，有休克者抗休克。 以上3，4任一種情況加上5可診斷為肺炎。 （五）胸透或胸片出現(xiàn)片狀，斑片狀影像或問質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液；除外了肺結(jié)核、以及肺栓塞、肺水腫、肺部腫瘤、某些非感染性間質(zhì)性肺炎、Wegener肉芽腫。 （三）體檢發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變體征或出現(xiàn)濕性羅音。 三、診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的基礎(chǔ)上癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰。，或空洞形成。 （三）免疫學(xué)和分子生物學(xué)方法可用于軍團(tuán)菌和支原體診斷。 二、檢查 （一）血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多升高。老年人肺炎。 2．肺炎鏈球菌性肺炎常有口唇單純皰疹。不同程度的紫紺和心動(dòng)過速。驚厥等。 4．胸痛：病變累及胸膜時(shí)則呈針刺樣痛；下葉肺炎刺激隔胸膜疼痛可放射至肩部或腹部。 2．發(fā)熱。第十節(jié) 社區(qū)獲得性肺炎 【診斷】 一、臨床表現(xiàn) 。 二、好轉(zhuǎn)臨床癥狀明顯減輕，器官功能明顯改善。（三）其他綜合的治療包括營(yíng)養(yǎng)支持、防治肺部感染和器官支持治療等。 四、綜合的治療 （一）嚴(yán)格控制液體量平衡控制輸入液體的量，降低肺毛細(xì)血管壓，根據(jù)尿量及患者情況酌情補(bǔ)充液體。常規(guī)加用呼氣未正壓，此外也可用俯臥位通氣或反比通氣（IRV）等方式。傳統(tǒng)人工通氣：采用經(jīng)口，經(jīng)鼻插管或氣管切開的途徑進(jìn)行人工通氣。無創(chuàng)人工通氣：早期可試用無創(chuàng)面罩人工通氣：包括有持續(xù)正壓通氣（CPAP）和雙相正壓通氣（BiPAP）， CPAP盡可能小于20cmH20，BiPAP設(shè)置建議IPAP10～30cmH2O、EPAP4～10cmH20。在ARDS中機(jī)械通氣的模式并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 二、氧療與機(jī)械通氣 （一）氧療要保證機(jī)體的氧供應(yīng)， 維持動(dòng)脈血氧分壓大于60mmHg（8kPa）或氧飽和度大于90％，在患者開始恢復(fù)時(shí)，在保證氧合的情況下。如PaO2/FiO2≥200≤300mmHg則稱為急性肺損傷（ALI）。 （五）臨床排除左心衰或肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤18mmHg（2．4kPa）。 （二）急性起病，呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫（三）難以糾正的低氧血癥；PaO2/FiO2≤200mmHg（26．7kPa，不論P(yáng)EFP高低）?？梢娭夤艹錃庀?。 （三）肺濕羅音，或?qū)嵶凅w征，紫紺。第九節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征 [診斷】 一、臨床表現(xiàn) （一）具有ARDS的高危因素。 二、好轉(zhuǎn)原發(fā)病控制或好轉(zhuǎn)，能脫離人工呼吸機(jī)，急性呼衰者血?dú)夥治鰴z查大致正常但肺功能未能恢復(fù)至正常；慢性呼衰急性加重者，血?dú)庥懈纳?，但未能恢?fù)至病前的水平。六）防治合并癥：慢性呼衰常見的合并癥是慢性肺源性心臟病，右心功能不全，慢性呼衰急性加重時(shí)期和嚴(yán)重急性呼衰均常合并多器官功能不全表現(xiàn)如消化道出血，休克，無尿，神志障礙，應(yīng)積極防治。四）防治感染（見肺部感染節(jié)）在急性期，肺部感染是常見的急性加重的原因之一，對(duì)于呼衰患者的肺部感染，應(yīng)按重癥肺炎處理。嚴(yán)重呼衰患者，宜盡早建立人工氣道進(jìn)行人工通氣。2．機(jī)械通氣：機(jī)械通氣是搶救病人生命的重要措施。減少CO2潴留。2．Ⅰ型呼衰的氧療：應(yīng)給予高濃度吸氧（＞35%），使PaO2迅速提高到8kPa或SaO2在90％以上。（二）氧療1．Ⅱ型呼衰的氧療：應(yīng)給予低濃度（＜1．5L／m）持續(xù)給氧。：用于嚴(yán)重排痰障礙者，宜同時(shí)做深部痰培養(yǎng)。2．祛痰藥：如乙酰半胱氨酸，溴己新，氨溴索等，使痰液稀釋。八）密切的監(jiān)護(hù)和護(hù)理。六）防治感染。四）保護(hù)器官功能，防治合并癥。（二）改善通氣功能和糾正CO2潴留。2型：缺O(jiān)2伴CO2潴留（PaO2＜8kPa，PaCO2＞6．67kPa 。還需排除原發(fā)性心排血量下降和心內(nèi)分流等情況方能診斷。（二） 有缺O(jiān)2和（或）CO2潴留的臨床表現(xiàn)。消化和泌尿系統(tǒng)癥狀可有腹脹、胃納差、上消化道出血，還可致尿少，腎功能不全等。亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，撲翼樣震顫，錐體束征陽性，精神錯(cuò)亂等。③精神神經(jīng)癥狀：可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐，可有記憶或定向功能障礙等表現(xiàn)。②紫紺：是缺O(jiān)2及高碳酸血癥的皮膚粘膜表現(xiàn)。第八節(jié) 呼吸衰竭 【診斷】一、 臨床表現(xiàn)（一）原發(fā)疾病的表現(xiàn)。（二）呼吸衰竭的療效標(biāo)準(zhǔn)參閱呼吸衰竭?！警熜?biāo)準(zhǔn)】（一）主要用于急性加重（肺/心功能失代償）期。（五） 只有切實(shí)作好護(hù)理工作及心理和營(yíng)養(yǎng)治療，成功治療肺心病才有保障。（三） 謹(jǐn)慎使用利尿、強(qiáng)心、血管擴(kuò)張劑以糾正心力衰竭。2．持續(xù)低流量吸氧，鼻導(dǎo)管法1．5～2．5L／m、15＋h／d。（二） ，包括祛痰劑和支氣管擴(kuò)張劑，定期翻身。肺部感染是能否成功治療失代償肺心病的前提。凡具有慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫等肺、胸疾病病史及肺心病等肺心功能代償期的臨床基本表現(xiàn)，并符合X線或心電圖或超聲心動(dòng)圖三項(xiàng)中任何一項(xiàng)全國(guó)統(tǒng)一的肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除其它，可診斷為慢性肺心病。②或出現(xiàn)收縮中期關(guān)閉征。6． 右室流出道/左房?jī)?nèi)徑比值≥1．4。4． 左/右心室內(nèi)徑比值＜2。2． 右室內(nèi)徑≥20mm。凡具有上述主要條件七條中任何一條，結(jié)合病史，排除其它，可診斷為慢性肺心病；具有上述兩項(xiàng)次要條件，結(jié)合病史，排除其它，應(yīng)診斷為可疑肺心病者。⑦肺性P波：≥2．2mu；，電壓≥2．0mv且P電軸＞＋80”；c，或肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓時(shí)P＞1／2R。⑤V1一V3呈QS，Qr，qr，（除外心梗）。②V1—R／S≥1，③V5—R／S≤1。凡具有上述五條中任何一條，結(jié)合病史，排除其它疾病，可診斷為慢性肺心病。4．右前斜位肺動(dòng)脈圓錐顯著凸出，或錐高≥7mm。2．肺動(dòng)脈段突出度≥3mm。休克、多臟器功能損害衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的癥狀和體征。②可有下呼吸道感染，Ⅱ型呼吸衰竭，右心衰竭（亦可見急性肺水腫或全心衰竭）的癥狀和體征。②具有肺動(dòng)脈高壓和域右心肥大體征。胸疾病的病史。三、 未愈癥狀，體征無好轉(zhuǎn)或加重?！警熜?biāo)準(zhǔn)】一、 治愈感染控制，癥狀消失、咯血停止，或病灶手術(shù)切除。③高流量供氧。俯臥位，拍擊健側(cè)背部，以利血液排出；或抱起病人雙足，病人上身垂于床沿外，拍擊背部引流。（五） 纖維支氣管鏡止血治療。（四） 緊急外科手術(shù)適應(yīng)證：①咯血量＞500nll／24h，②在12h內(nèi)在大量咯血達(dá)600ml以上。（三） 降低血管通透性藥①卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）10mg肌注，每日2次，或50～100mg＋5％GS500ml靜滴。（二） 止血藥垂體后葉素：10U+20～30ml生理鹽水緩慢靜脈注入，然后10～20U+5％葡萄糖液（GS）500ml靜脈點(diǎn)滴維持治療。如病變較廣泛累及兩側(cè)肺，又伴呼吸功能和心臟功能嚴(yán)重?fù)p害者，可行肺移植或心肺聯(lián)合移植。支擴(kuò)多有銅綠假單胞菌感染，故也可選用抗假單胞菌的抗生素。三、 控制感染可選用口服青霉素和第一、二代頭抱菌素，每日3次，每日2次。體位引流是根據(jù)病變的部位予取不同的體位，原則上應(yīng)使患肺位置抬高，引流支氣管開口朝下，有利于痰液流入大支氣管和氣管而排出，每日引流2～3次，每次15～30分鐘。（二）支氣管舒張劑可用氨茶堿，特布他林，或沙丁胺醇等。二、 保持呼吸道通暢（一）祛痰劑常用有氯化胺，溴己新。（五） 纖維支氣管鏡檢查可作局部支氣管造影，或明確出血或阻塞的部位，取痰標(biāo)本做培養(yǎng)，革蘭氏染色和細(xì)胞學(xué)檢查。（三） CT檢查見管壁增厚的柱狀擴(kuò)張或成串或成簇的囊性擴(kuò)張，混合型則見念珠狀外形，典型的支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)為“寶石戒指”征。二、檢查 （一） 痰液檢查痰靜置后分三層：上層為泡沫，中層為粘液，下層為膿性物和壞死組織，鏡檢下可見彈力纖維、膿細(xì)胞和大量細(xì)胞碎片，痰培養(yǎng)多為口腔內(nèi)的菌群。（六） 體檢肺部有持續(xù)性固定部位的干，濕性羅音。（四） 反復(fù)肺部感染，特點(diǎn)為同一部位反復(fù)發(fā)生和遷延不愈。（二） 典型的慢性咳嗽、膿痰，與體位改變有關(guān)，痰量每天可達(dá)數(shù)百毫升，伴厭氧菌感染者則有臭味。三、 未愈 主要癥狀未能緩解或加重?！警熜?biāo)準(zhǔn)】適用于非急性發(fā)作期和急性加重期一、 治愈 喘息，胸悶，咳嗽等主要癥狀及體征完全緩解。效果不佳時(shí)可加口服小劑量控釋茶堿或/和口服β2—激動(dòng)劑的控釋片，夜間哮喘可吸人長(zhǎng)效β2—激動(dòng)劑或加用抗膽堿藥物。8．祛除痰液，防治呼吸系統(tǒng)感染四、 哮喘非急性發(fā)作用相應(yīng)的治療方案（一） 間歇至輕度按需吸入β今—激動(dòng)劑或口服β凡激動(dòng)劑；口服小劑量控釋茶堿可考慮每日定量吸人小劑量糖皮質(zhì)激素（＜200ug／d＝或口服白三烯調(diào)節(jié)劑（二） 中度每天定量吸人糖皮質(zhì)激素（200～600ug／d）。6．氧療；有指征時(shí)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。4．注意維持水電解質(zhì)平衡。2．靜脈點(diǎn)滴氨茶堿。5．必要時(shí)口服糖皮質(zhì)激素。3．加用抗膽堿藥物吸人。（二） 中度哮喘患者1．規(guī)律吸人β2激動(dòng)劑，或口服長(zhǎng)效β2—激動(dòng)劑，必要時(shí)使用持續(xù)霧化吸人。3．每日定時(shí)吸人糖皮質(zhì)激素（200～600ug）。三、 急性發(fā)作用的治療（一） 輕度哮喘患者1．按需吸人β2激動(dòng)劑，效果不佳時(shí)口服β2激動(dòng)劑控釋片。（三） 免疫調(diào)節(jié)治療。（二） 防治合并存在的疾病，如過敏性鼻炎。即按照嚴(yán)重哮喘發(fā)作處理，待癥狀完全控制，肺功能恢復(fù)最佳水平和PEF波動(dòng)率正常2～4天后，逐漸減少激素用量，部分病人經(jīng)過強(qiáng)化治療階段后病情控制理想。（三） 規(guī)律吸人激素后病情控制不理想者，宜加用吸人長(zhǎng)效β2一激動(dòng)劑，或緩釋茶堿，或白三烯調(diào)節(jié)劑（聯(lián)合用藥），亦可考慮增加吸人激素量。（二） 應(yīng)急緩解癥狀的首選藥物是吸人快速起效的β2～受體激動(dòng)劑。一、 哮喘防治（一） 長(zhǎng)期抗炎治療是基礎(chǔ)的治療，首選吸人糖皮質(zhì)激素。診斷時(shí)應(yīng)與一般的支氣管哮喘區(qū)別開來。③支氣管激發(fā)試驗(yàn)（或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)）陽性。（四） 排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。以呼氣期為主的哮鳴音。運(yùn)動(dòng)或某些刺激物有關(guān)。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：發(fā)作期患者吸人β2一受體激動(dòng)劑后FEVl增加15%以上。（七） 肺功能檢查：哮喘發(fā)作時(shí)一秒鐘用力呼氣量（FEV1）或最大呼氣流速（PEF）等指標(biāo)均下降。（六） 皮膚敏感試驗(yàn)：哮喘緩解期用可疑的過敏原作皮膚劃痕或皮內(nèi)試驗(yàn)，對(duì)相應(yīng)的過敏原可呈陽性反應(yīng)。（五） 血?dú)夥治觯合l(fā)作時(shí)可引起呼吸性堿中毒。有合并癥時(shí)則有相應(yīng)影像，如氣胸，縱隔氣腫、肺炎等。（二） 痰液涂片可見較多嗜酸性粒細(xì)胞、夏科雷登（Charc0tleyden）結(jié)晶、粘液栓等。（三）發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌