【正文】 冠狀動脈造影更有價值，也可用于腎功能不全或合并其他嚴(yán)重疾病的患者。IVUS雖能精確測定冠狀動脈內(nèi)徑、管壁結(jié)構(gòu)、斑塊性質(zhì)，指導(dǎo)借入治療的操作和療效評估，但不作首選的檢查方法。【治療方案及原則】1． 一般防治（1） 控制易患因素。（2） 治療可加重心絞痛的疾病。2．心絞痛治療（1）藥物治療：輕度心絞痛患者，可選用β受體阻滯劑或合并硝酸酯類藥物。嚴(yán)重心絞痛者，必要時加用除短效二氫吡啶類外的離子通道阻滯劑。（2）介入治療：對心絞痛癥狀不能藥物控制，或無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動脈病變適合經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）者，可行冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)（包括藥物洗脫支架）治療。對相對高?；颊吆投嘀а懿∽兊幕颊撸琍CI緩解臨床癥狀更為顯著，但生存率獲益還不明確。對低危患者，藥物治療在減少缺血事件和改善生存率方面與PCI一樣有效。（3）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）：糖尿病伴多支血管病變、嚴(yán)重左心室功能不全和無保護(hù)左主干病變患者，CABG療效優(yōu)于PCI。以往接受CABG者如有癥狀且解剖適合，可行再次CABG，但風(fēng)險明顯增大。PCI可以作為某些患者再次手術(shù)緩解癥狀的替代療法。（4）其他特殊治療：對藥物治療不能控制癥狀且又無行血運(yùn)重建可能性的難治性患者，可試行激光血運(yùn)重建術(shù)、增強(qiáng)型體外反搏、脊髓電刺激等。3．二級預(yù)防（1）抗血小板：阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險，最佳劑量范圍為75~150mg/d。氯吡格雷主要用于PCI（尤其是藥物洗脫支架術(shù)）后，及阿司匹林有禁忌證患者。（2）調(diào)脂治療：他汀類藥物能有效降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，并可減少心血管事件發(fā)生。加用膽固醇吸收抑制劑或貝特類藥物可使用血脂水平得到更有效的控制。（3）ACEI：合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邚腁CEI治療獲益大，但底?；颊攉@益可能較小。（4）β受體阻滯劑：可降低心肌梗死后患者的死亡率。（5）PCI治療：對二級預(yù)防無明顯作用。消化性潰瘍穿孔【概述】 胃十二指腸潰瘍病變向深度發(fā)展，胃腸壁變薄，或加上胃腸腔內(nèi)壓突然增加，可向腹腔穿破，胃和（或）腸內(nèi)容物流人腹腔，稱為急性穿孔（游離穿孔），其后果是產(chǎn)生急性彌漫性腹膜炎。胃十二指腸潰瘍穿孔為消化性潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于冬春兩季，可發(fā)生于任何年齡。十二指腸潰瘍比胃潰瘍發(fā)生穿孔者高3～10倍，前者平均年齡33歲，后者平均年齡46歲。該病發(fā)病急，變化快，若不及時診治，會因腹膜炎的發(fā)展而危及生命。【臨床表現(xiàn)】 潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)可分以下三個階段。 1．初期 (1)穿孔時患者突然出現(xiàn)劇烈腹痛，疼痛為持續(xù)性，刀割樣或撕裂樣，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至臍周以至全腹。 (2)常能說清楚發(fā)作的具體時間、地點(diǎn)及當(dāng)時的情況。疼痛可向肩背部射。 (3)胃穿孔時，疼痛常向左肩部放射，十二指腸穿孔時，疼痛常向右肩部放射。約50%患者伴發(fā)惡心、嘔吐。 (4)腹痛常因翻身、咳嗽等動作而加劇，故患者常靜臥不愿動，并常呈卷曲體位。 (5)體檢發(fā)現(xiàn)腹肌高度緊張，甚至呈板狀腹，中上腹與右下腹、甚至全腹壓痛明顯，肝濁音界縮小或消失則提示有氣腹存在。腸鳴音減弱或消失腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物。此階段患者可出現(xiàn)休克。 (1)穿孔后1～5小時，部分患者由于腹腔滲出液增多，流人腹腔的胃腸內(nèi)容物被稀釋，腹痛可暫時減輕，患者自覺好轉(zhuǎn)，脈搏、血壓、面色與呼吸亦稍恢復(fù)常態(tài)。 (2)但患者仍不能作牽涉腹肌的動作，腹肌緊張、壓痛、腸鳴音減弱或消失等急性腹膜刺激征象仍繼續(xù)存在． 3．腹膜炎期 (1)在穿孔8～12小時后，多轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎，臨床表現(xiàn)與其他原因引起的腹膜炎相似。 (2)患者呈急性重病容，發(fā)熱、口干、乏力、呼吸、脈搏加快。 (3)腹脹、全腹肌緊張、壓痛、．反跳痛，移動性濁音陽性。(4)腹腔穿刺可抽出白色或黃色混濁液體。病情嚴(yán)重，搶救不及時者常因麻痹性腸梗阻、膿毒血癥或敗血癥、感染中毒性休克而死亡?！驹\斷要點(diǎn)】 1．根據(jù)有潰瘍病史，突然發(fā)生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛，并很快轉(zhuǎn)為全腹，體檢有腹膜刺激征。 %～80%的病例在立位或坐位可觀察到膈下有游離氣體，呈新月形透亮區(qū)。 3．對高度懷疑游離穿孔，而未觀察到氣腹者，可停留胃管，抽盡胃內(nèi)容物后注入空氣150～300ml，作站立X線透視或攝片檢查。 4．此外，X線攝平片，還能看出有無麻痹性腸梗阻等征象。5．白細(xì)胞計數(shù)升高，中性白細(xì)胞增多，血細(xì)胞比容增加?！局委煼桨讣霸瓌t】 1．潰瘍穿孔在治療原則上應(yīng)盡快行外科手術(shù)治療。治療延遲，尤其是超過24小時者，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，住院時間延長。 2．病情輕，患者一般情況較好，或診斷尚未明確時，可先行非手術(shù)治療密切觀察。即使有手術(shù)指征也應(yīng)先行一般處理，做好術(shù)前準(zhǔn)備。3．禁食、胃腸減壓，半坐臥位。4．輸液，糾正水電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)。5．應(yīng)用抗生素和抑酸劑。6．手術(shù)治療 指征包括：飽食后穿孔，頑固性潰瘍穿孔，伴有幽門梗阻或出血者；年老，全身情況差或疑有癌變者。經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時后癥狀體征無好轉(zhuǎn)反而加重者。手術(shù)方式有胃大部切除術(shù)和單純穿孔修補(bǔ)術(shù)。上消化道出血【概述】 上消化道出血(upper gastrointestinal tract hemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸、膽管及胰管的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段出血。大量出血是指在短時間內(nèi)出血量超過1000ml或達(dá)血容量20%的出血，據(jù)我國統(tǒng)計資料表明，急性上消化道出血的最常見的三大病因依次是消化性潰瘍、急性胃黏膜病變和食管一胃底靜脈曲張破裂，以嘔血和（或）黑便為主要癥狀，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。急性大量出血死亡率約為10%，60歲以上患者出血死亡率高于中青年，約為30%～50%?！九R床表現(xiàn)】 1．癥狀和體征 (1)嘔血和黑便：嘔血多呈棕褐色、咖啡渣樣。但如出血量大，則為鮮紅或兼有血塊。上消化道出血后均有黑便，如出血量很大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快，糞便亦可呈暗紅色或鮮紅色。 (2)失血性周圍循環(huán)衰竭：程度輕重與出血量及速度有關(guān)。少量出血可因機(jī)體自我代償而不出現(xiàn)臨床癥狀。中等量以上的出血常表現(xiàn)為頭昏、心悸、冷汗、口渴；體檢可發(fā)現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、心率加快、血壓下降。大量出血可出現(xiàn)黑朦、暈厥，甚至休克。(3)發(fā)熱：出血后24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至一周。少數(shù)大量出血的患者可出現(xiàn)難以控制的高熱，提示病情嚴(yán)重。原因不明，可能與失血后導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙有關(guān)。(4)氮質(zhì)血癥：分為腸源性、腎前性和腎性；24～48小時達(dá)高峰，(40mg/dl)，3～4天降至正常。若同時檢測血肌酐水平正常，出血后血尿素氮濃度持續(xù)升高或一度下降后又升高，常提示活動性出血或止血后再出血。1)血常規(guī)：在出血早期可因血管和脾臟代償性收縮和血液濃縮而使紅細(xì)胞血紅蛋白基本正常甚至升高，一般在急性出血后3～4小時后開始下降，此時也應(yīng)注意治療過程中快速大量輸液造成的血液稀釋對血常規(guī)結(jié)果的影響，以正確評估出血程度。血小板、白細(xì)胞可因出血后的應(yīng)激反應(yīng)而在短期內(nèi)迅速2)嘔吐物隱血試驗(yàn)和糞便隱血反應(yīng)強(qiáng)陽性。3)血尿素氮：出血后數(shù)小時內(nèi)開始升高，24～48小時內(nèi)達(dá)高峰，3～4天降至正常。應(yīng)同時測定血肌酐濃度，以排除原有腎臟疾病。特殊檢查1)胃鏡檢查：是診斷上消化道出血最常用、準(zhǔn)確的方法，尤其是出血后48小時內(nèi)的緊急胃鏡檢查更有價值。2)x線鋇餐檢查：此法在急性上消化道大出血時對出血病因的診斷價值有限。早期x線鋇餐檢查還可能引起再出血，故主張?jiān)诔鲅Ｖ购筒∏榉€(wěn)定數(shù)日后行X線鋇餐檢查。3）選擇性腹腔動脈造影：對于出血速度0. 5ml/min的活動性出血，此法可能發(fā)現(xiàn)一些經(jīng)胃鏡或x線鋇餐檢查未能發(fā)現(xiàn)的出血病灶，并可在該動脈插管內(nèi)滴入垂體加壓素而達(dá)到止血目的。4）放射性核素：Tc標(biāo)記紅細(xì)胞掃描，～，創(chuàng)傷小，可起到初步定位作用，對Merkel憩室合并出血有較大診斷價值。5）剖腹探察術(shù)：少數(shù)患者經(jīng)上述內(nèi)科檢查仍不能找到出血病灶而又存在活動性大出血者，可在積極輸血和其他抗休克處理的同時行剖腹探察術(shù)，必要時還可行術(shù)中內(nèi)鏡檢查，?？色@明確診斷?！驹\斷要點(diǎn)】 1．詳細(xì)詢問病史(1)慢性上腹痛史，提示潰瘍病、胃炎、胃癌及胃黏膜脫垂等。(2)肝炎、黃疸、血吸蟲病或慢性酒精中毒史，應(yīng)考慮食管一胃底靜脈曲張破裂出血。(3)膽系疾病史，應(yīng)懷疑膽道出血。 (4)劇烈嘔吐者，應(yīng)想到食管責(zé)門黏膜撕裂綜合征。(5)長期大量使用損傷胃黏膜藥物史，則有助于藥物所致出血的診斷。 2．準(zhǔn)確識別消化道出血(1)應(yīng)與鼻出血、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)別。(2)應(yīng)與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別。(3)口服動物血塊、骨炭、鉍劑和某些中藥可引起糞便發(fā)黑，應(yīng)注意鑒別。(4)少數(shù)大出血患者在臨床上尚未出現(xiàn)嘔血、黑便而首先表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭，檢診時應(yīng)想到消化道出血的可能。 3．估計出血程度和周圍循環(huán)狀態(tài)(1)每日出血量5ml時，糞隱血試驗(yàn)可呈陽性。(2)每日出血量達(dá)50～100ml以上，可出現(xiàn)黑便。(3)胃內(nèi)積血量250～300ml時，可引起嘔血。(4) 次出血量不超過400ml時，一般無全身癥狀。(5)出血量超過500ml，失血又較快時，可出現(xiàn)休克癥狀。(6)嚴(yán)重性出血指3小時內(nèi)需輸血1500ml才能糾正其休克。(7)持續(xù)性出血指在24小時之內(nèi)的2次胃鏡所見均為活動性出血。4．正確判斷是否繼續(xù)出血或再出血(1)反復(fù)嘔血，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑糞次數(shù)增多、稀薄并呈暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。(2)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)雖經(jīng)積極處理未見明顯好轉(zhuǎn)，或好轉(zhuǎn)后又惡化。(3) RBC、Hb及HCT持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高。(4)補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血BUN持續(xù)或再次增高?！局委煼桨讣霸瓌t】 1．嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，患者應(yīng)臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血使血液阻塞呼吸道而引起窒息。 2．積極抗休克，盡快補(bǔ)充血容量是最主要的措施。 (1)應(yīng)立即配血。 (2)有輸血指征時：即脈搏110次／分，紅細(xì)胞310，211_，血紅蛋白70g/L,收縮壓12kPa( 90mmHg)可以輸血。(3)在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格液、葡萄糖苷或其他血漿代用品。(4)輸液速度和種類最好根據(jù)中心靜脈壓和每小時尿量來調(diào)節(jié)。3．控制出血(1)提高胃內(nèi)pH值：常用的藥物有組胺H。受體拮抗劑，如雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁等，以及作用更強(qiáng)的質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑、泮托拉唑腸溶片（潘妥洛克）等。(2)局部止血措施1)胃內(nèi)降溫：10～14℃水反復(fù)灌洗胃腔，可使胃血管收縮，血流減少并使胃分泌和消化液受抑制，胃纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達(dá)到止血目的。 2)口服止血劑：去甲腎上腺素8mg加于生理鹽水或冰鹽水150ml，分次口腹（老年人勿用），凝血酶分次口服。 3)內(nèi)鏡止血：局部噴灑凝血酶、孟氏液、組織黏合劑；局部注射止血法使用的藥物包括15%～20%高張鹽水、無水乙醇、1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機(jī)械止血法：使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結(jié)扎法。 4)三腔二囊管壓迫止血：用于食管一胃底靜脈曲張破裂出血。成功的關(guān)鍵在于放管位置要準(zhǔn)確；充氣要足，胃囊充氣200～300ml，～(30～40mmHg)；牽拉固定要確切；定時放氣和抽吸胃內(nèi)容物和食管囊上方的分泌物。止血后放氣管觀察一天，總插管時間3～5天，以短些為好。 5)減少內(nèi)臟血流量及門靜脈壓力的藥物：生長抑素類，如奧曲肽、施他寧；垂體后葉素和血管加壓素。生長抑素對食管靜脈曲張破裂出血有迅速止血作用，近期療效與硬化劑注射、三腔二囊管壓迫相似，但副作用較少，患者易于耐受，且對三腔二囊管壓迫及垂體后葉素治療無效者也可能有效。4．手術(shù)治療 (1)消化性潰瘍出血手術(shù)指征：嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療24小時仍不止血，或止血后短期內(nèi)又再次大出血，血壓難以維持正常；年齡50歲以上，伴動脈硬化，經(jīng)治療24小時出血不止；以往有多次大量出血，短期內(nèi)又再出血；合并幽門梗阻、穿孔，或懷疑有惡變。 (2)胃底一食管靜脈曲張破裂出血：應(yīng)盡量避免手術(shù)?！咎幹谩? 1．對一般消化道出血患者，經(jīng)急診處理后應(yīng)留院觀察3～5天，如無繼續(xù)出血可回家口服藥物治療，定期復(fù)查。 2．對上消化道大出血患者經(jīng)積極搶救，生命體征穩(wěn)定后住院治療。3．對嚴(yán)重性出血患者或因臟器低灌注而引起相應(yīng)并發(fā)癥患者應(yīng)盡快收入ICU病房行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。 4．對于高齡合并多種慢性疾病或有肝硬化病史患者，無論出血量多少均應(yīng)住院治療。 【注意】 1．應(yīng)注意有少數(shù)患者在出現(xiàn)嘔血和黑便之前即發(fā)生嚴(yán)重周圍循環(huán)衰竭，此時進(jìn)行直腸指檢如發(fā)現(xiàn)黑便或血便則對診斷有幫助。 2．應(yīng)注意在出血性休克的早期血壓可因代償而基本正常，甚至一時偏高，但此時脈搏細(xì)速，皮膚蒼白、濕冷。老年人大量出血可引起心、腦、腎的并發(fā)癥． 3．肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血不宜用葡萄糖苷類及不宜過多使用血庫血，亦不宜輸液輸血過多過快以免誘發(fā)肝性腦病和再出血。 。急性胰腺炎【概述】急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活，導(dǎo)致胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥，以急性上腹痛和血清胰酶水平升高為主要表現(xiàn)，是臨床常見急腹癥之一。其分型按病理分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎，按臨床表現(xiàn)分為輕型和重型兩種。輕型胰腺炎癥狀輕，表現(xiàn)為胰腺水腫、病情自限、預(yù)后良好。約有10%20%的患者進(jìn)展為重型胰腺炎，表現(xiàn)為胰腺出